Risultati clinici a lungo termine della rivascolarizzazione dell’arteria coronaria guidata dalla riserva di flusso frazionato nella malattia renale cronica

Astratto:L’intervento coronarico percutaneo guidato dalla riserva frazionaria di flusso (FFR) ha mostrato risultati clinici favorevoli a lungo termine. Tuttavia, esistono dati limitati sulla valutazione del FFR tra imalattia renale cronica(CKD) popolazione. Questo studio mirava a valutare gli esiti clinici a lungo termine della rivascolarizzazione coronarica guidata da FFR inpazienti con insufficienza renale cronica. Un totale di 242 pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a valutazione della FFR sono stati analizzati retrospettivamente. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: rivascolarizzazione (FFRMinore o uguale a{{0}}.80) e non rivascolarizzazione (FFR > 0,80). L'endpoint primario composito era costituito da morte cardiaca, infarto miocardico non fatale e insufficienza del vaso bersaglio (TVF). L’endpoint secondario chiave era il TVF. Per la valutazione del rischio è stato utilizzato il modello di regressione di Cox. Con il 91% dei vasi ischemici rivascolarizzati, il gruppo sottoposto a rivascolarizzazione presentava rischi più elevati sia per l’endpoint primario (hazard ratio aggiustato [aHR]: 2,06; intervallo di confidenza al 95% [CI], 1,07-3,97;p = 0.030) e endpoint secondario chiave (aHR: 2,19, IC 95%: 1,10–4,37;p = 0.026), durante un follow-up mediano di 2,9 anni. Questo risultato è stato coerente tradiverse gravità della malattia renale cronica. Nei pazienti con insufficienza renale cronica,ischemia funzionalenella stenosi dell’arteria coronaria era associato a scarsi risultati clinici nonostante la rivascolarizzazione coronarica.

Parole chiave:malattia renale cronica; esito clinico; riserva di flusso frazionaria; rivascolarizzazione

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1. Introduzione

Il peso globale dimalattia renale cronica(CKD) è aumentata ed è accompagnata da un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari [1]. La malattia renale cronica colpisce 1 adulto su 10 di razze diverse in paesi diversi [2]. I pazienti con insufficienza renale cronica hanno una maggiore prevalenza di mortalità cardiaca e malattie cardiovascolari [3,4]. Pertanto, lo screening percoronaropatia(CAD) e l’ottimizzazione della rivascolarizzazione coronarica sono questioni importanti nella popolazione con insufficienza renale cronica. Recentemente, lo studio International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches–Chronic Kidney Disease (ISCHEMIA-CKD) non ha mostrato alcun beneficio di una strategia invasiva iniziale nellaCAD stabileconinsufficienza renale cronica avanzatae ischemia da moderata a grave rispetto aterapia medica iniziale[5]. Tuttavia, lo strumento di screening in questo studio non era invasivo e coinvolgeva principalmente studi di imaging nucleare, che fornivano un valore predittivo non ottimale per la CAD ostruttiva nella CKD [6].

ILriserva di flusso frazionaria(FFR) è un indice fisiologico invasivo, definito come il rapporto tra la pressione distale media (distale rispetto alla lesione stenotica, Pd) e la pressione prossimale media (pressione aortica, Pa) nell'arteria coronaria mentre viene raggiunto il flusso iperemico massimo. 7]. Attualmente, la FFR è altamente raccomandata per valutare la rilevanza emodinamica della stenosi di grado intermedio dell’arteria coronaria epicardica nelle linee guida della rivascolarizzazione miocardica [8]. L’intervento coronarico percutaneo (PCI) guidato da FFR ha dimostrato di essere superiore al PCI guidato da angiografia in termini di rischio di follow-up di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) fino a 2 anni [9]. I pazienti sottoposti a PCI guidato da FFR hanno avuto un risultato MACE non inferiore rispetto ai pazienti con stenosi emodinamica insignificante con la sola terapia medica e un risultato MACE superiore rispetto ai pazienti con stenosi emodinamica significativa con la sola terapia medica [10]. Tuttavia, in questi studi clinici è stata inclusa solo una piccola parte della popolazione con insufficienza renale cronica. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, la riserva di flusso coronarico (CFR) era ridotta nella insufficienza renale cronica lieve e al suo nadir nella insufficienza renale cronica avanzata [11]. Il basso CFR era altamente correlato alla disfunzione microvascolare, che potrebbe aver causato un'iperemia subottimale durante la valutazione del FFR e influenzare l'accuratezza del valore FFR. Di conseguenza, il beneficio clinico della valutazione della FFR nei pazienti coninsufficienza renale cronicaè incerto. Questo studio mirava a valutare l’efficacia della rivascolarizzazione dell’arteria coronaria guidata da FFR nei pazienti con insufficienza renale cronica, compresi quelli con malattia renale allo stadio terminale. A causa della discordanza tra l’indice fisiologico a riposo e la FFR nella CKD, sono stati calcolati l’accuratezza e il cut-off ottimale della FFR per prevedere gli esiti clinici.

2. Materiali e metodi

2.1. Progettazione e argomenti dello studio

Questo è stato uno studio retrospettivo condotto presso il National Taiwan University Hospital e la sua filiale affiliata di Hsinchu. I soggetti dello studio sono stati selezionati in base alle indicazioni mediche per un filo guida per il monitoraggio della pressione (filo di pressione Certus o Aeris; St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA). Il diagramma del flusso dei pazienti è mostrato nella Figura 1. Dopo una revisione della cartella clinica, 67 pazienti sono stati esclusi a causa dei seguenti criteri: stenosi aortica grave, stenosi dell'ostio aortocoronarico, ponte miocardico, posizionamento errato del sensore di pressione o dati FFR incompleti. Inoltre, sono stati esclusi 644 pazienti con funzionalità renale normale, 5 pazienti deceduti prima della dimissione e 1 che non ha mostrato alcuna rivascolarizzazione coronarica (FFR inferiore o uguale a 0.75). La CKD finale (definita come velocità di filtrazione glomerulare stimata<60 mL/min/1.73 m2 ) cohort enrolled 242 patients with 319 vessels (Figure 1). The formula for diet modification in renal disease was used to calculate the estimated glomerular filtration rate. The severity of CKD was characterized as mild CKD (Stage 3a), moderate to advanced CKD (Stage 3b–5), or dialysis-dependent CKD, which was defined as an estimated glomerular filtration rate of 45–60 mL/min/1.73 m2, and an estimated glomerular filtration rate of 0–45 mL/min/1.73 m2, and dependence on dialysis, respectively.

2.2. Raccolta dati e approvazione etica

I dati sulla popolazione dello studio sono stati estratti principalmente dal database medico integrato dell'Ospedale universitario nazionale di Taiwan. I dettagli di questo database erano stati introdotti in precedenza [12]. I pazienti in questo database possono essere collegati al Registro nazionale dei decessi di Taiwan tramite i numeri di identificazione del paziente per ottenere la data e la causa della morte [13]. Per ottimizzare l'accuratezza delle informazioni provenienti dal database e dal Registro nazionale dei decessi di Taiwan, due cardiologi esperti (CBJ e JWC) hanno condotto revisioni delle cartelle con un'attenzione particolare alle cause di riammissione dovuta a eventi cardiovascolari. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale (n. 201910092RINC) del National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan, e il requisito del consenso informato è stato revocato. Tutti i metodi sono stati eseguiti secondo la Dichiarazione di Helsinki e i regolamenti.

Figura 1. Diagramma del flusso dei pazienti. La coorte finale è composta da 242 pazienti; Il 44% ha un'ischemia funzionale con FFR inferiore o uguale a 0.8. *Conta per imbarcazione, altrimenti conta per persona. Abbreviazioni: eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata; FFR, riserva di flusso frazionaria; NTUH-IMD, database medico integrato dell'Ospedale universitario nazionale di Taiwan.

2.3. Risultati e follow-up

L'endpoint primario era l'esito composito di morte cardiaca, infarto miocardico non fatale e insufficienza del vaso bersaglio (TVF). L'endpoint secondario chiave era il cedimento del vaso bersaglio. Gli endpoint secondari aggiuntivi erano i componenti dell’endpoint primario, morte per tutte le cause e esito composito di morte cardiaca e infarto miocardico non fatale. La definizione di eventi clinici era la stessa descritta in precedenza [14]. La TVF è stata definita come la rivascolarizzazione del vaso bersaglio guidata da ischemia clinica o infarto miocardico. L'inizio del periodo di follow-up è stata la data della valutazione della FFR, mentre la fine è stata la data della morte, la data di un evento clinico o il 4 ottobre 2019, a seconda di quale evento si sia verificato per primo

2.4. Metodi statistici

Il metodo statistico tabellare (ad esempio, medie mostrate con un errore standard per variabili continue o conteggi con percentuali per variabili categoriali) è stato utilizzato per presentare le caratteristiche di base e i pazienti sono stati divisi in due gruppi: il gruppo di rivascolarizzazione (FFR < {{{{ 3}}}}.8) e il gruppo non rivascolarizzato (FFR > 0,8). Abbiamo confrontato le differenze tra i due gruppi utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxon per variabili continue e il test del chi quadrato per variabili categoriali. Per prima cosa abbiamo verificato l’ipotesi dei rischi proporzionali. Quindi abbiamo effettuato le analisi inferenziali primarie per gli incidenti di tutti gli esiti clinici, condizionate alle variabili esplorative (FFR, età, malattia renale di secondo stadio, insufficienza cardiaca, malattia del vaso comune o trivasale sinistro, vaso bersaglio con vaso comune o ostio sinistro /parte prossimale dell'arteria discendente anteriore sinistra, emoglobina e il termine di interazione tra malattia renale allo stadio terminale ed emoglobina) e basandosi sul modello dei rischi proporzionali di Cox accompagnato da limiti di confidenza al 95%. Per valutare la prestazione discriminativa della FFR, le curve caratteristiche operative del ricevitore dipendenti dal tempo sono state calcolate in punti temporali specifici utilizzando il metodo di ponderazione della probabilità inversa di censura [15]. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software SAS versione 9.4 (SAS Institute, Cary NC, USA).