Gestione dei disturbi gastrointestinali funzionaliⅢ

Farmacoterapia

La gestione biologica della FGID prevede il trattamento della fisiopatologia sottostante (ad esempio neuromodulatori per trattare l'ipersensibilità viscerale) o il trattamento dei sintomi (ad esempio antiemetici per trattare la nausea o lassativi per trattare la stitichezza). Esistono vari algoritmi per aiutare a guidare questo per la dispepsia funzionale e l'IBS (Fig 2).10,41 Per questa revisione, viene presentato un approccio basato sui sintomi.

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Dolore

Gli oppiacei dovrebbero essere evitati poiché sono associati a dipendenza, tolleranza e assuefazione e possono portare alla sindrome narcotico intestinale che causa gonfiore, stitichezza, nausea e un aumento paradossale del dolore con dosi crescenti di oppiacei.42 Invece, la gestione di prima linea del dolore coinvolge antispastici per dolore colico. Nei casi più resistenti, spesso caratterizzati da bruciore cronico/dolore neuropatico, i neuromodulatori vengono utilizzati come trattamento di seconda linea.

Prima linea: antispasmodico

Gli antispastici sono utili per il dolore addominale di tipo colico nell'IBS. Esistono buone prove per l'uso della ioscina (10-20 mg tre volte al giorno (TDS); NNT 3) e della dicicloverina (10-20 mg tds; NNT 4), sebbene questi possano causare effetti anticolinergici. effetti della secchezza degli occhi e della bocca secca e può peggiorare la stitichezza. Esistono anche prove per l'olio di menta piperita (ad esempio Coppermine 2 capsule tds; NNT 4). Può causare bruciore di stomaco, quindi è meglio evitarlo per i pazienti affetti da MRGE coesistente.30 L'evidenza per la mebeverina (135 mg TDS) non è altrettanto buona, tuttavia è ben tollerata e può essere molto efficace in un gruppo di pazienti che non rispondono al trattamento. altri antispastici.30 La nostra pratica consiste nel provare un secondo antispasmodico se il primo non riesce a controllare il dolore addominale di tipo colico.

Seconda linea: neuromodulatori

Antidepressivi.

Gli antidepressivi più comunemente usati sono gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Di norma, gli antidepressivi migliorano i sintomi, in particolare il dolore addominale, nonché il disagio psicologico nella GFID, e l'effetto è maggiore nelle cure secondarie rispetto a quelle primarie, il che probabilmente riflette la maggiore comorbidità psicologica e dolorosa nelle prime.31 Per ogni quattro pazienti trattati con un antidepressivo , uno migliorerà.

La maggior parte degli antidepressivi avrà effetti collaterali gastrointestinali e può causare stitichezza o diarrea (materiale supplementare S1), quindi scegliere saggiamente l'antidepressivo può anche aiutare a trattare l'alterazione intestinale nell'IBS. I TCA (ad esempio amitriptilina) sono utili per i pazienti con diarrea rallentando il transito gastrointestinale, mentre gli SSRI (ad esempio sertralina, citalopram, fluoxetina) sono utili per quelli con stitichezza accelerando il transito.

Non ci sono studi randomizzati sugli inibitori della ricaptazione noradrenergica della serotonina (ad esempio duloxetina) nella FGID, tuttavia, studi in aperto su pazienti con IBS e comorbidità con ansia e depressione mostrano che è ben tollerato alla dose totale di 60 mg al giorno e migliora i sintomi dell'IBS e della depressione. e ansia.43,44

Il trattamento con antidepressivi dura in media 18 mesi e si interrompe una volta che i pazienti non presentano sintomi per almeno 6 mesi. Per migliorare la compliance, è importante chiarire ai pazienti che gli antidepressivi vengono utilizzati principalmente per colpire i sintomi dell'IBS, in particolare il dolore, piuttosto che l'umore. . È importante avvisare in anticipo i pazienti degli effetti collaterali e, se necessario, iniziare con una dose molto bassa (subterapeutica) e aumentarla lentamente, per ridurre gli effetti avversi e quindi migliorare la compliance. Vorremmo mettere in guardia dall’usare più di un antidepressivo alla volta a meno che non ci sia esperienza nel farlo.

Gabapentinoidi. Pregabalin e gabapentin sono comunemente usati in condizioni di dolore cronico e hanno un ruolo nel trattamento dell'ipersensibilità viscerale nella FGID. Pregabalin è associato a un miglioramento dei sintomi dell'IBS (gonfiore, diarrea e dolore addominale) rispetto a un placebo, quindi è una buona scelta per l'IBS-D.45 Questa dose dovrebbe essere iniziata con una dose bassa di 50 mg due volte al giorno (bd) e aumentata gradualmente in linea con la risposta sintomatica, fino a un massimo di 300 mg due volte al giorno, sebbene in genere non sia necessario aumentare oltre 225 mg due volte al giorno (3 compresse da 75 mg due volte al giorno).45 Causa aumento di peso, quindi potrebbe non essere la scelta migliore per gli individui obesi. I medici devono essere consapevoli che crea dipendenza ed è ora considerata una droga di abuso, quindi dovrebbe essere scelta con cautela in alcuni pazienti. Il gabapentin è un'alternativa ma tende ad avere un profilo di effetti collaterali peggiore. Sebbene non esistano studi randomizzati che valutino l'efficacia del gabapentin sui sintomi dell'IBS né la dose ottimale per il miglioramento dei sintomi, uno studio ha dimostrato che, per i pazienti che utilizzavano 300 mg di gabapentin al giorno, si è verificata una riduzione della sensibilità alla distensione rettale e un aumento delle soglie per dolore addominale, gonfiore, e disagio.46

Diarrea

Prima linea: loperamideLoperamide (Imodium) riduce la frequenza delle feci e migliora la consistenza delle feci nell'IBS-D, tuttavia, non è efficace nel ridurre il dolore o il gonfiore addominale, quindi è scarsamente tollerato nei pazienti con IBS.30 Il prodotto masticabile Loperamide-simeticone (Imodiumplus) è molto migliore tollerato e determina un sollievo più rapido dalla diarrea e un maggiore sollievo dal disagio addominale rispetto alla sola loperamide o a un placebo e, pertanto, questo dovrebbe essere raccomandato preferenzialmente ai pazienti affetti da IBS-D.47 Ai pazienti può essere chiesto di assumere due compresse all'inizio e poi nessuna compressa dopo. ciascuna feci non formate fino alla cessazione della diarrea (fino a un massimo di otto compresse al giorno).

Seconda linea: ondansetron L'ondansetron, un antagonista 5HT3, migliora la consistenza, la frequenza, l'urgenza e il gonfiore delle feci, ma non il dolore addominale rispetto a un placebo o alla mebeverina per i pazienti con IBS-D, quindi è particolarmente utile per i pazienti che hanno maggiori problemi con l'intestino alterato abitudine piuttosto che il dolore.48 Poiché è un antiemetico, può anche migliorare la nausea nei pazienti che soffrono di dispepsia sovrapposta. L'alosetron era il precursore dell'ondansetron per l'IBS-D, tuttavia è stato associato a colite ischemica e quindi ritirato. In una meta-analisi di pazienti con IBS-D e IBS-M, i pazienti trattati con antagonisti 5HT3 hanno avuto risultati migliori di quelli con lussadolina e rifaximina (vedi più avanti), quindi vale la pena considerare l'uso precoce dell'ondansetron per i pazienti con IBS-D.49

Terza linea: rifaximina ed eluxadolina La rifaximina è un antibiotico non assorbibile utilizzato nel trattamento dei disturbi gastrointestinali. Una meta-analisi ha dimostrato che la rifaximinina è superiore al placebo nel ridurre i sintomi di diarrea e gonfiore nei pazienti affetti da IBS non costipati, tuttavia, non ha influenzato il dolore.30,50 Recenti prove non pubblicate suggeriscono che con 550 mg due volte al giorno per 2 settimane, questo effetto può essere mantenuto per almeno 12 settimane dopo l'assunzione dell'antibiotico. Tuttavia, nel Regno Unito la rifaximina non è autorizzata per l'uso nell'IBS e gli effetti a lungo termine sul microbiota sono sconosciuti, quindi allo stato attuale è difficile fornire raccomandazioni basate sull'evidenza su questo antibiotico. L'eluxadolina è un antagonista dei recettori oppioidi che riduce la frequenza delle feci e migliora sintomi globali di IBS, tuttavia, a causa dell'associazione con pancreatite, è evitata per i pazienti con un fattore di rischio per pancreatite acuta (ad esempio una storia pregressa di pancreatite, precedente colecistectomia, calcoli biliari orale).30 Il RELIEF RCT ha dimostrato che, nei non-responder a Imodium che hanno una cistifellea intatta, eluxadolina può aiutare a ridurre la frequenza delle feci e migliorare il dolore nell’arco di 12 settimane rispetto al placebo. Una dose tipica è di 100 mg due volte al giorno, ma può essere ridotta a 75 mg due volte al giorno in caso di effetti collaterali (ad esempio nausea, dolore addominale, costipazione e vomito).51

Stipsi

Prima linea: lassativi osmotici I lassativi a base di glicole polietilenico (PEG) (come Movicol e Laxido) e il lattulosio aiutano a richiamare acqua nell'intestino per ammorbidire le feci. Sebbene siano associati ad un aumento della frequenza dei movimenti intestinali, non alleviano il dolore nell’IBS. Il lattulosio può peggiorare il gonfiore. In pratica, è utile utilizzare lassativi osmotici per migliorare la frequenza delle feci nei pazienti con stitichezza/IBS-C, ma questi dovrebbero essere associati ad altri agenti per alleviare altri sintomi come il dolore.

Seconda linea: prucaloprideLa prucalopride è un agonista 5HT4 altamente selettivo che agisce come aprocinetico nell'intestino. Un RCT ha dimostrato la sua efficacia in tutti i pazienti con costipazione cronica e nelle donne con costipazione cronica in cui i lassativi non sono riusciti a fornire un sollievo adeguato.52 Secondo il NICE, è autorizzato per le donne in cui il trattamento con due lassativi ha fallito. Una dose tipica è di 2 mg al giorno. Una dose più elevata di 4 mg al giorno comporterà un miglioramento dello sforzo rispetto alla frequenza delle feci, ma sarà anche associata a maggiori effetti collaterali (come mal di testa, nausea e diarrea).52,53 È improbabile che i pazienti che non rispondono nelle prime 4 settimane fatelo con più trattamenti, in modo che questo possa essere interrotto. La prucalopride agisce anche come procinetico gastrico, quindi può essere utile per i pazienti con sintomi di tipo dispepsia/gastroparesi e sarebbe una buona scelta per i pazienti che presentano una sovrapposizione di IBS-C e dispepsia funzionale.

Terza linea: secretagoghi Se le misure di cui sopra falliscono, l’opzione della terza linea prevede l’uso di secretagoghi (linaclotide e lubiprostone) che migliorano la frequenza intestinale e i sintomi complessivi dell’IBS. Alcuni pazienti sperimentano diarrea indesiderata con questo, quindi in tal caso potrebbe valere la pena ridurre la dose. Il linaclotide determina un aumento della secrezione di cloruro e bicarbonato nel lume intestinale che porta ad un aumento della secrezione di liquidi e del transito intestinale. Migliora la frequenza intestinale e riduce il gonfiore rispetto al placebo; questo effetto è simile anche se la dose (290 ug) viene ridotta a 72 ug, il che riduce la diarrea (una causa comune di interruzione) e quindi può migliorare la compliance.54,55 Il lubiprostone alla dose di 8 ug due volte al giorno migliora il dolore addominale, il gonfiore e le feci frequenza nell'IBS-C maggiore rispetto al placebo ma può essere associata a nausea.56

Dispepsia funzionale Questo è il secondo FGID più comune e può essere suddiviso in sindrome dolorosa epigastrica (EPS), caratterizzata da dolore epigastrico e bruciore non correlato ai pasti, e sindrome da distress postprandiale (PDS) che provoca sazietà precoce, pienezza postprandiale, nausea e gonfiore epigastrico. Una parte dei pazienti con FD presenterà anche ritardi da lievi a moderati nello svuotamento gastrico (Fig 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mesi) anziché a breve termine (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Trattamento di seconda linea: bloccanti H2 e bloccanti H2 procinetici. In una meta-analisi dei trattamenti per la dispepsia funzionale, gli antagonisti H2 (come la ranitidina) sono paragonabili, se non più efficaci, agli IPP. Ciò non sorprende, dato il ruolo sempre più importante svolto dai mastociti e dall’istamina nello sviluppo della dispepsia funzionale.10 Traducendo ciò nella pratica clinica, vale la pena sperimentare gli anti-H2 per i pazienti con FD anche quando gli IPP hanno fallito, sebbene, nel clima attuale, la fornitura problemi con questi farmaci possono rendere questa pratica difficile.

Procinetica. La procinetica può essere utilizzata nella PDS, in particolare se lo svuotamento gastrico è ritardato. Migliorano i sintomi ma non la qualità della vita.57 Molti procinetici rappresentati negli studi randomizzati non sono disponibili nel Regno Unito (ad esempio itopride, acotiamide, cisapride e mosapride), tuttavia, questi non erano più efficaci del domperidone, che è disponibile nel Regno Unito. Domperidone è stato associato ad un aumento degli intervalli QT che ne hanno limitato l'uso, tuttavia, per i pazienti con un intervallo QT anormale, domperidone può essere sperimentato con sicurezza, sebbene sia importante ricontrollare l'elettrocardiografia una volta che il paziente ha ripreso il trattamento con domperidone. Non ci sono studi che valutino altri procinetici (come metoclopramide ed eritromicina) nella FD, tuttavia, teoricamente, questi possono essere utilizzati a breve termine.

Terza linea: neuromodulatori L’evidenza a favore degli antidepressivi nella dispepsia funzionale è meno chiara, ma sembra esserci un ruolo per i TCA a basso dosaggio come l’amitriptilina (10-30 mg nocte) o l’imipramina (25 mg al giorno per 2 settimane poi 50 mg al giorno) per i pazienti con dolore epigastrico (cioè sindrome dolorosa epigastrica).58,59 I pazienti devono essere avvertiti degli effetti anticolinergici, che possono ridurre la compliance. La mirtazapina sta guadagnando sempre più popolarità, soprattutto per i pazienti con sintomi postprandiali (cioè disagio, senso di pienezza e nausea dopo i pasti). Migliora i sintomi e la tolleranza ai nutrienti anche in assenza di depressione e ansia coesistenti e provoca aumento di peso, quindi sarebbe l'ideale per i pazienti con sintomi di pienezza postprandiale che sono sottopeso.60 Migliora anche il sonno e l'umore, con un effetto benefico sui sintomi globali. I pazienti devono iniziare con 15 mg note e aumentare mensilmente fino a un massimo di 45 mg. L'ameta-analisi ha dimostrato che non esiste alcun ruolo per gli SSRI (ad esempio sertralina, fluoxetina o citalopram) nella FD.58 Buspirone è un ansiolitico che può migliorare l'accomodazione gastrica e può essere utile per i pazienti con pienezza postprandiale e sazietà precoce, ma è associato ad effetti collaterali scarsamente tollerati di vertigini e sonnolenza quindi non è la prima scelta del neuromodulatore.10

Conclusione

I FGID sono disturbi comuni ma complessi, associati a molta morbilità e psicopatologia associata. Poiché l’eziologia di questi disturbi non è ancora completamente compresa, non esiste alcuna cura per loro. Il trattamento implica una buona relazione terapeutica e un approccio olistico al trattamento del paziente piuttosto che della malattia, utilizzando un modello biopsicosociale.

Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche

Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.

La polvere di cistanche, le compresse di cistanche, le capsule di cistanche e altri prodotti di Wecistanche sono sviluppati utilizzando la cistanche del deserto come materia prima, che hanno tutti un buon effetto sull'alleviamento della stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo: la Cistanche è stata a lungo utilizzata nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovere l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino può aiutare ad ammorbidire gli organi e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.