Gestione dell'ipertensione nei pazienti con malattia renale diabetica: riassunto delle linee guida 2021 dell'Associazione congiunta dei diabetologi clinici britannici e della UK Kidney Association (ABCD-UKKA)
Jul 08, 2022
Diabetic kidney disease (DKD) accounts for >40 per cento dei casi di malattia renale cronica (CKD) a livello globale. L'ipertensione è un importante fattore di rischio per la progressione della DKD e l'elevata incidenza di malattie cardiovascolari e mortalità in queste persone. La gestione meticolosa dell'ipertensione è, quindi, fondamentale per rallentare la progressione della DKD e ridurre il rischio cardiovascolare. L'evidenza di studi randomizzati e controllati differisce nel diabete di tipo 1 e di tipo 2 e nei diversi stadi di DKD in termini di pressione sanguigna target (BP). Gli agenti bloccanti della renina-angiotensina riducono la progressione della DKD e gli eventi cardiovascolari sia nel diabete di tipo 1 che in quello di tipo 2, anche se in modo diverso a seconda dello stadio della CKD. Vi sono evidenze emergenti a favore del cotrasportatore sodio-glucosio 2, degli antagonisti selettivi dei mineralcorticoidi non steroidei e degli antagonisti del recettore dell'endotelina-A nel rallentare la progressione e ridurre gli eventi cardiovascolari nella DKD. Questa linea guida britannica, sviluppata congiuntamente da diabetologi e nefrologi, ha esaminato tutte le attuali evidenze disponibili riguardanti la gestione dell'ipertensione nella DKD per produrre una serie di raccomandazioni complete e individualizzate per il controllo della pressione arteriosa e l'uso di agenti antipertensivi in base all'età, al tipo di diabete e stadio di CKD (https://ukkidney.org/sites/renal.org/fifiles/Management-of-hypertension-and-RAAS-blockade-in-adults-with-DKD.pdf). Qui viene presentato un breve riassunto della linea guida, inclusa un'infografica.
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Le persone con diabete e CKD sono a rischio di morbilità e mortalità prematura rispetto a quelle senza queste condizioni; prevalentemente correlati a eventi cardiovascolari, come sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca e ictus, per i quali l'ipertensione è un fattore di rischio modificabile comune.1 La malattia renale allo stadio terminale è un'altra complicanza, mediata in parte dall'ipertensione, ed è associata a qualità della vita, molteplici ricoveri ospedalieri e maggiore onere per i sistemi sanitari già tesi in tutto il mondo.2,3
Debasish Banerjee 1, Peter Winocour 2, Tahseen A. Chowdhury 3, Parijat De 4, Mona Wahba5, Rosa Montero 6, Damian Fogarty 7, Andrew Frankel 8, Gabrielle Goldet 8, Janaka Karalliedde9, Patrick B. Mark10, Dipesh Patel11, Ana Pokrajac12 , Adnan Sharif13, Sagen Zac-Varghese2, Stephen Bain14 e Indranil Dasgupta13; per conto dell'Association of British Clinical Diabetologists e The UK Kidney Association
1 St. George's Hospitals NHS Foundation Trust, Londra, Regno Unito; 2 ENHIDE, East and North Hertfordshire NHS Trust, Stevenage, Regno Unito; 3 Royal London Hospital, Londra, Regno Unito; 4 City Hospital, Birmingham, Regno Unito; 5 St. Helier Hospital, Carshalton, Regno Unito; 6 King's College, Londra, Regno Unito; 7 Belfast Health and Social Care Trust, Belfast, Regno Unito; 8 Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Regno Unito; 9 Guy's and St Thomas' Hospital, Londra, Regno Unito; 10Università di Glasgow, Glasgow, Regno Unito; 11Royal Free London NHS Foundation Trust, Londra, Regno Unito; 12 Ospedali dell'Hertfordshire occidentale, Hertfordshire, Regno Unito; 13Dipartimento di medicina renale, Heartlands Hospital, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, Regno Unito; e 14Swansea University Medical School, Swansea; UK
Con la crescente prevalenza mondiale del diabete di tipo 2, la DKD è emersa come un contributo significativo all'onere della malattia globale.4 Ciò ha attirato negli ultimi anni la ricerca con nuovi agenti come gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 e gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi . È stato scoperto che questi nuovi agenti migliorano gli esiti cardiorenali con un modesto effetto di riduzione della pressione arteriosa.5,6
Gli obiettivi della terapia e degli agenti utilizzati per il controllo della pressione arteriosa nelle persone con DKD si sono evoluti negli ultimi 40 anni. È stato riscontrato che gli agenti che inibiscono il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) riducono gli esiti cardiorenali avversi al di là dell'effetto di riduzione della pressione arteriosa.7 Tuttavia, il controllo intensivo della pressione arteriosa (pressione sistolica<120 mm="" hg)="" has="" not="" been="" found="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mm="" hg)="" in="" people="" with="" diabetes.8="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multimorbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events,="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="" acute="" kidney="" injury,="" and="">
La linea guida sottolinea l'importanza di una misurazione e un monitoraggio accurati della PA, della gestione non farmacologica, dell'uso di agenti farmacologici appropriati e dei target della PA sulla base delle prove disponibili (Figura 111,12 e Tabella 1).
Metodologia
Le raccomandazioni si basano sulla revisione della letteratura inizialmente tra ottobre 2013 e dicembre 2016 e su un'ulteriore revisione dettagliata fino ad aprile 2021 per l'aggiornamento corrente. Abbiamo cercato PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE e Google Scholar e abbiamo utilizzato i seguenti termini chiave: diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, ipertensione, albuminuria, microalbuminuria, complicanze microvascolari, nefropatia, CKD, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) , bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) e antagonisti dei mineralcorticoidi. I gradi della raccomandazione variavano da 1 (raccomandazione forte) a 2 (raccomandazione debole) e la qualità dell'evidenza corrispondente era la seguente: A (evidenza di alta qualità), B (evidenza di qualità moderata), C (evidenza di bassa qualità), e D (evidenza di qualità molto bassa). In un'area che manca di prove adeguate a sostegno di una raccomandazione, si suggeriscono ulteriori ricerche (raccomandazione di ricerca).
Gestione non farmacologica
La linea guida raccomanda un ridotto apporto di sale,<90 mmol="" of="" sodium="" daily=""><2 g="" of="" sodium="" or=""><5 g="" of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol=""><2 units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" of="" at="" least="" 30="" minutes="" daily="" for="" 5="" days="" a="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" body="" mass="" index="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">
Raccomandazioni per la gestione dell'ipertensione nelle persone con diabete di tipo 1 e CKD da G1 a 5 (non dialisi)
1. Nelle persone con diabete di tipo 1 e rapporto albumina/creatinina urinaria (ACR) di #3 mg/mmol), si consiglia una soglia per la terapia pressoria di una pressione arteriosa persistente (seduta o in piedi) che sia di $ 140/90 mm Hg (1B)*
In children and adolescents with type 1 diabetes, the threshold for high BP is an average systolic BP and/or diastolic BP greater than the 95th percentile for the person's sex, age, and height on >3 occasioni (1B).**
2. Si raccomanda di utilizzare la terapia con ACEI come agente di prima linea per l'abbassamento della pressione arteriosa e, se la terapia con ACEI è controindicata o non tollerata, devono essere presi in considerazione gli ARB (1B).
3. In most adults with type 1 diabetes mellitus and persistent ACR >3 mg/mmol, we recommend that ACEI therapy should be considered irrespective of BP and that the target upright BP should be #130/ 80 mm Hg in younger adults (1B), but #140/90 mm Hg for those aged >65 anni (2D). Si raccomanda di titolare la dose di ACEI al massimo tollerato (1B).
4. Non ci sono prove attuali a sostegno del ruolo della terapia ACEI per il controllo della pressione arteriosa o la protezione renale nelle persone con diabete mellito di tipo 1 che sono normotesi e hanno ACR urinario #3 mg/mmol (1C).
5. Esistono prove a sostegno dell'uso di candesartan per prevenire lo sviluppo o la progressione della retinopatia nelle persone con diabete di tipo 1 normotesi e con ACR urinario #3 mg/mmol (1C).
6. Non ci sono prove certe a sostegno del ruolo del doppio blocco del RAAS nelle persone con diabete mellito di tipo 1 (1C).
7. Si raccomanda alle persone con diabete mellito di tipo 1 di assumere farmaci bloccanti RAAS durante i periodi di malattia acuta (1C).
8. Raccomandiamo che le donne in età fertile siano incoraggiate a assumere farmaci bloccanti RAAS prima di considerare attivamente una gravidanza (1B).
The guideline recommends tight control of BP in those with signifificant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and end-stage kidney disease (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining glomerular filtration rate.14 The recommended BP target in people with type 1 diabetes with ACR >3 mg/mmol è<130 0="" mm="" hg,="" whereas="" the="" target="" is=""><140 0="" mm="" hg="" when="" acr="" is="" #3="" mg/mmol.="" the="" threshold="" for="" treatment="" and="" targets="" in="" children="" is="" lower,="" as="" illustrated="" in="" figure="" 1.="" the="" results="" of="" the="" pittsburgh="" edc="" study's="" 25-year="" follow-up="" study="" support="" a="" target="" bp="" of="" 120/80="" mm="" hg="" in="" childhood-onset="" type="" 1="" diabetes.15="" nevertheless,="" for="" older="" adults,="" the="" targets="" are="" higher="" at="" 130="" to="" 139="" mm="" hg="" systolic.16="" on="" the="" basis="" of="" the="" evidence="" from="" short-term="" randomized="" controlled="" trials,="" the="" guideline="" recommends="" acei="" as="" the="" initial="" treatment="" of="" hypertension="" and="" for="" proteinuria="" without="" hypertension="" and="" arbs="" if="" acei="" are="" not="" tolerated.17="" acei="" should="" not="" be="" used="" in="" normotensive="" individuals="" without="" proteinuria="" nor="" during="" pregnancy="" and="" needs="" to="" be="" temporarily="" withheld="" during="" an="" acute="" illness.="" there="" is="" no="" evidence="" to="" support="" the="" use="" of="" acei="" and="" arb="" together.="" control="" of="" bp="" long-term="" is="" more="" critical="" than="" the="" use="" of="" a="" specific="" raas-blocking="">
Raccomandazioni per la gestione dell'ipertensione e dell'inibitore del RAAS nelle persone con diabete di tipo 2 e CKD da G1 a 3
1Nelle persone con diabete mellito di tipo 2 e ipertensione, si consiglia l'assunzione di sale di<90 mmol="" per="" day=""><2 g="" per="" day="" of="" sodium—equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">
2. Nelle persone con diabete mellito di tipo 2, insufficienza renale cronica e ACR urinario #3 mg/mmol, raccomandiamo che la loro pressione eretta target dovrebbe essere<140 0="" mm="" hg,="" using="" antihypertensive="" therapy="" in="" the="" maximum="" tolerated="" doses="">
3. In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR >3 mg/mmol, suggeriamo di puntare a una pressione arteriosa eretta target che sia coerente<130 0="" mm="" hg,="" using="" antihypertensive="" therapy="" in="" the="" maximum="" tolerated="" doses="">
4. Non ci sono prove a sostegno della terapia ACEI o ARB come agenti di prima linea per abbassare la pressione arteriosa rispetto ad altri agenti antipertensivi nelle persone con diabete di tipo 2, funzionalità renale normale e ACR urinario normale (#3 mg/mmol) ( 1A).
5. We suggest that ACEIs (or ARBs if ACEIs are not tolerated) should be preferentially used in people with type 2 diabetes mellitus and CKD who have urine ACR >3 mg/mmol. Si raccomanda di titolare la dose di ACEI (o ARB) al massimo tollerato (2D).
6. Attualmente non ci sono prove a sostegno del ruolo del monitoraggio domiciliare o ambulatoriale della PA nelle persone con diabete mellito di tipo 2 e CKD stadi G2 e G3 (1D).
7. Attualmente non ci sono prove a sostegno del ruolo del doppio blocco del RAAS nelle persone con diabete mellito di tipo 2 e CKD stadi da G1 a G3 (1B).
8. Gli obiettivi della PA verticale dovrebbero essere fissati a n<150 0="" mm="" hg="" in="" those="" with="" type="" 2="" diabetes="" mellitus="" who="" are="" aged="" $75="" years="">
9. Si raccomanda alle persone con diabete mellito di tipo 2 di assumere farmaci bloccanti RAAS durante i periodi di malattia acuta e di ricominciare da 24 a 48 ore dopo la guarigione dalla malattia (1C).
Raccomandazioni per la gestione dell'ipertensione e dell'inibitore del RAAS nelle persone con diabete di tipo 2 e CKD G4 e 5 (non dialisi)
1 We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes, CKD stages G4 and G5, and ACR #3 mg/mmol when BP is >140/90 mm Hg e puntare a una pressione arteriosa di<140 0="" mm="" hg="" during="" therapy="">
2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes, CKD stages G4 and G5, and ACR >3 mg/mmol when BP is >130/80 mm Hg e puntare a un target BP<130 0="" mm="" hg="">
3. Si consiglia l'uso dell'ACEI (ARB se l'ACEI non è tollerato) come prima scelta per abbassare la pressione arteriosa nelle persone con diabete, insufficienza renale cronica di stadio 4 e 5 e micro/macroalbuminuria (1B).
4. Si sconsiglia l'uso di combinazioni di ACEI e ARB nelle persone con diabete e CKD in stadio G4 e G5 (2B).
5. Si consigliano consigli dietetici, correzione dell'acidosi e terapia diuretica dell'ansa per abbassare il potassio sierico, se necessario, nelle persone con diabete e CKD in stadio G4 e G5 per un uso sicuro dell'ACEI (o ARB) (non graduato).
6. Considerare l'uso di nuovi leganti del potassio nelle persone con diabete e insufficienza renale cronica da G3b a G5 (non dialisi) se il livello di potassio è pari o superiore a 6 mmol/l, per un uso continuato e sicuro di ACEi (o ARB) o dove le persone sono non sta assumendo o sta assumendo solo un blocco RAAS submassimale a causa di iperkaliemia (non graduata).
Le raccomandazioni per gli stadi di CKD da G1 a G3 e G4 e G5 (non dialisi) sono simili, con sottili differenze come suggerito in precedenza. Per quelli con ACR #3 mg/mmol, si consiglia una pressione arteriosa target di<140 90="" mm="" hg="" and=""><130 0="" mm="" hg="" if="" the="" acr="" is="">3 mg/ mmol. There is no good evidence for tighter BP control, though such evidence exists in people without diabetes.8,18 The guideline suggests the use of ACEI or ARB as the fifirst-choice antihypertensive agent in the presence of signifificant proteinuria, that is, ACR >3 mg/ mmol titrating to maximum dose tolerated,19 but not in the absence of signifificant proteinuria.20 Nevertheless, the guideline recommends against the use of dual ACEI and ARB therapy owing to evidence suggesting the absence of benefits and the risk of potential harm mainly owing to hyperkalemia.21 For older people (>75 anni) con DKD, che spesso sono fragili e subiscono maggiori effetti collaterali del trattamento antipertensivo, l'obiettivo è<150 mm="" hg="" systolic,="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial.20,22="" hyperkalemia="" is="" common="" in="" patients="" with="" ckd="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade.23="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" patients="" with="" dkd="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" (acei/arb="" ="" spironolactone),="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" signifificant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" in="" 52="">
Raccomandazioni per la gestione dell'ipertensione e dell'inibitore del RAAS negli individui con diabete dipendente dalla dialisi
1 Si consiglia di utilizzare la misurazione della PA domiciliare o ambulatoriale per monitorare la PA nelle persone con diabete in dialisi (1C).
2. Laddove la misurazione della PA ambulatoriale o domiciliare non sia fattibile per monitorare la PA nelle persone con diabete che sono in dialisi, suggeriamo di utilizzare misurazioni della PA standardizzate pre, intra e post-dialisi per le persone che sono in emodialisi e che utilizzano la PA clinica standardizzata misurazioni per le persone che sono in dialisi peritoneale (2D).
3. Raccomandiamo il controllo del volume come gestione di prima linea per ottimizzare il controllo della PA nelle persone con diabete in dialisi (1B).
4. Si consiglia di limitare il sale a<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">
5. Si suggerisce una pressione interdialitica verticale target di<140 0="" mm="" hg="" for="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis.="" individualization="" of="" the="" bp="" target="" may="" be="" indicated="" in="" other="" people="" who="" are="" burdened="" with="" multiple="" comorbidities="" to="" reduce="" adverse="" events="" of="" bp="" lowering="">
6. Si raccomanda di evitare l'ipotensione intradialitica nelle persone con diabete in emodialisi (1B).
7. Si suggerisce di utilizzare ACEI o ARB (ma non in combinazione), beta-bloccanti e calcio-antagonisti per ridurre le complicanze cardiovascolari nelle persone con diabete e ipertensione in dialisi (2B).
8. Si suggerisce l'uso di diuretici per la rimozione dei liquidi e il controllo della pressione arteriosa nelle persone con diabete che sono in dialisi e hanno una funzione renale residua (2C).
Le prove di studi randomizzati controllati per guidare la gestione della pressione arteriosa nei pazienti in dialisi, in particolare in quelli con diabete, sono scarse. Pertanto, molte delle raccomandazioni in questa sezione sono deboli e si basano su prove di qualità da bassa a molto bassa. Un monitoraggio accurato della pressione arteriosa è difficile nelle persone con diabete in dialisi a causa del cambiamento dello stato del volume e della presenza di neuropatia autonomica in molti. Le migliori registrazioni possibili correlate al 24-monitoraggio PA orario sono le registrazioni PA domiciliari interdialitiche.25 Pertanto, le linee guida raccomandano l'uso della PA domiciliare per il monitoraggio con un target PA interdialitico di<140 0="" mm="" hg.="" meticulous="" fluid="" volume="" management="" is="" suggested="" as="" the="" fifirst="" step="" in="" the="" management="" of="" hypertension="" in="" patients="" on="" dialysis.="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" 150="" patients="" on="" hemodialysis="" randomized="" to="" an="" additional="" ultrafiltration="" group="" (40="" of="" 100="" had="" diabetes)="" or="" control="" group="" (19="" of="" 50="" had="" diabetes)="" revealed="" improved="" bp="" with="" volume="" control.26="" the="" guideline="" advises="" avoidance="" of="" intradialytic="" hypotension="" as="" it="" is="" associated="" with="" increased="" mortality="" in="" patients="" on="" hemodialysis.27="" there="" is="" insufficient="" evidence="" from="" randomized="" controlled="" trials="" to="" make="" firm="" recommendations="" on="" the="" choice="" of="" antihypertensive="" medication.="" beta-blockers,="" raas-blocking="" agents,="" and="" dihydropyridine="" calcium="" channel="" blockers="" are="" all="" reasonable="" choices.="" diuretics="" may="" be="" used="" in="" the="" patients="" to="" help="" with="" fluid="" removal="" in="" those="" individuals="" with="" residual="" renal="" function28="" (table="">
Principali raccomandazioni di ricerca
Le seguenti aree mancano di prove di buona qualità per la gestione dell'ipertensione nelle persone con DKD e quindi sono necessarie ulteriori ricerche.
1. C'è un ruolo per il monitoraggio domiciliare o ambulatoriale della PA nella diagnosi e nella gestione dell'ipertensione nelle persone con diabete di tipo 1, in particolare in coloro che hanno la neuropatia autonomica diabetica?
2. Lo stretto controllo glicemico e l'abbassamento della pressione arteriosa riducono l'incidenza di persone che sviluppano complicanze microvascolari nel diabete di tipo 1?
3. Qual è l'impatto sulla funzione renale dei target pressori più bassi nei giovani con diabete di tipo 1 e nefropatia?
4. Qual è il ruolo dei bloccanti del recettore dell'aldosterone nelle persone con diabete di tipo 1 e nefropatia?
5. Qual è il limite inferiore basato sull'evidenza per la riduzione della pressione arteriosa (<130 0="" mm="" hg)="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" who="" have="" ckd="" in="" terms="" of="" cardiovascular="" and="" renal="">
6. Quali sono i migliori agenti per abbassare la pressione arteriosa di seconda e terza linea nelle persone con diabete di tipo 2 che hanno insufficienza renale cronica e proteinuria?
7. Il trattamento dell'ipertensione prima di coricarsi migliora gli esiti cardiovascolari e renali nei pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza renale cronica?
8. Quale misurazione della PA dovrebbe essere utilizzata per predire l'ipertrofia ventricolare sinistra e la mortalità nelle persone con diabete in dialisi: misurazione della PA predialisi, pre-dialisi, domiciliare o ambulatoriale?
9. Qual è l'obiettivo ottimale della PA verticale per le persone con diabete che sono in dialisi?
10. Il trattamento con ACEI, ARB, beta-bloccanti o calcio-antagonisti per abbassare la pressione arteriosa nelle persone con diabete in dialisi riduce la morbilità e la mortalità cardiovascolare?
11. La restrizione del sale (<5 g="" per="" day)="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="" influence="" bp="" control="" or="" cardiovascular="">
Conclusione
Le raccomandazioni all'interno della Joint Association of British Clinical Diabetologists e delle linee guida della UK Kidney Association forniscono una guida che supporta la terapia individualizzata con target pressori che differiscono in base all'età, al tipo di diabete e allo stadio di CKD. Le linee guida della Joint Association of British Clinical Diabetologists e della UK Kidney Association si basano sulle migliori prove disponibili, sebbene siano disponibili meno prove per gli stadi avanzati di CKD a causa della mancanza di studi randomizzati controllati. La linea guida promuove l'erogazione di un'assistenza centrata sul paziente nella definizione degli obiettivi, che fornisce ai pazienti i migliori risultati possibili mantenendo una buona qualità della vita.
per ulteriori informazioni:Ali.ma@wecistanche.com