Sclerosi mesangiale in un paziente con diabete di tipo 1 a seguito di trapianto simultaneo di rene e pancreas

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Sclerosi mesangiale in un paziente con diabete di tipo 1 dopo trapianto simultaneo di pancreas-rene nonostante il mantenimento della normoglicemia: un caso clinico

Boonphiphop Boonpheng et al

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Sfondo:Simultaneopancreas-trapianto di reneè considerato un trattamento curativo per il diabete di tipo 1 complicato da malattia renale allo stadio terminale. Riportiamo qui un caso di sclerosi mesangiale in un paziente che ha subito un trapianto di rene-pancreas con successo nonostante il glucosio ben controllato e l'eccellente funzione di allotrapianto pancreatico.

Presentazione del caso:Un uomo diabetico di tipo 1 di 76-un anno che ha subito una simultaneapancreas-trapianto di rene19 anni prima presentava proteinuria nefrosica persistente sebbene la creatinina fosse al livello basale (normale). L'emoglobina A1c e il glucosio a digiuno erano ben controllati senza l'uso di insulina o agenti antiiperglicemici orali. La lipasi e l'amilasi sieriche rientravano nell'intervallo di riferimento e non c'era evidenza di anticorpi specifici del donatore. È stata eseguita una biopsia dell'allotrapianto renale per valutare la proteinuria e ha mostrato un ispessimento diffuso dell'ansa capillare e una sclerosi mesangiale diffusa da moderata a grave simile alla nefropatia diabetica.

Conclusioni:Questo caso dimostra un caso di sclerosi mesangiale simile alla nefropatia diabetica in un paziente con un buon controllo della glicemia dopo simultaneatrapianto di rene-pancreascon eccellente funzione di allotrapianto pancreatico.

Parole chiave:Trapianto di rene-pancreas, Nefropatia diabetica, Sclerosi mesangiale, Caso clinico

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Sfondo

L'allotrapianto di pancreas è considerato un'opzione di trattamento curativo per i pazienti diabetici di tipo 1 e simultaneatrapianto di rene(SPK) è un'opzione per i pazienti con malattie renali e diabete di tipo 1. Dati limitati hanno suggerito che un trapianto di pancreas riuscito potrebbe prevenire o invertire la nefropatia diabetica [1-3] ristabilendo l'omeostasi del glucosio e mantenendo la normoglicemia. In questo rapporto, presentiamo il caso di un paziente che aveva una sclerosi mesangiale simile alla nefropatia diabetica nonostante il mantenimento a lungo termine della normoglicemia dopo aver avuto successotrapianto di rene-pancreas.

Presentazione del caso

Il paziente è un uomo diabetico di tipo 1 di {{0}} anni che ha subito un trapianto di SPK 19 anni prima. La donatrice era una donna di 48-anni senza precedenti di diabete e la causa della morte era un trauma cranico. I donatori. la creatinina finale era di 44,2 micromol/l (0,5 mg/dl) e l'analisi delle urine non ha mostrato proteinuria. Il ricevente aveva il diabete di tipo 1 dall'età di 7 anni complicato da retinopatia lieve. Si presumeva che una malattia renale fosse secondaria a nefropatia diabetica (nessuna biopsia renale nativa eseguita) che progrediva lentamente fino a malattia renale allo stadio terminale (ESKD) che richiedeva dialisi peritoneale un anno prima del trapianto. Ha ricevuto l'induzione con basiliximab ed era stato mantenuto su una tripla immunosoppressione standard con tacrolimus, acido micofenolato e prednisone. Il suo decorso del trapianto era stato eccellente senza episodi di rigetto o complicazioni maggiori.

In una visita clinica di routine 19 anni dopo il suo trapianto, l'analisi delle urine ha mostrato 2 più proteinuria senza cellule o calchi. Il rapporto proteine ​​urinarie-creatinina variava da 3 a 4,3 g/die su misurazioni ripetute multiple, concordante con una raccolta di urine di 24-h, che mostrava 3,5 g/die di proteinuria. Il suo regime antipertensivo di base includeva amlodipina e metoprololo. Losar tan è stato iniziato dopo che è stata rilevata la proteinuria. La creatinina sierica è rimasta entro il livello basale (88,4–106,1 micromol/L, 1–1,2 mg/dL, eGFR 58–68 mL/min/1,73 m2). L'esame obiettivo era notevole per tracce di edema del pedale ma per il resto insignificante. Una revisione dei precedenti risultati di laboratorio ha mostrato che la proteinuria positiva con l'astina di livello è stata notata per la prima volta 2 anni fa (17 anni dopo il trapianto). Il livello di glucosio a digiuno è stato di 5–5,2 mmol/L (90–94 mg/dL) e l'emoglobina A1c è stata ben controllata, variando dal 5,2 al 5,8 percento senza l'uso di insulina o altri farmaci ipoglicemizzanti. La lipasi e l'amilasi rientravano nell'intervallo di riferimento in due controlli di laboratorio (amilasi 88 e 91 U/L; Lipasi 35 e 18 U/L). La sua pressione sanguigna a casa era ben controllata. L'indice di massa corporea era di 20,5 kg/m2. Il test dell'antigene singolo non ha dimostrato anticorpi specifici del donatore. L'immunosoppressione è stata tacrolimus con livelli di 6,5-10 ng/mL, acido micofenolico 360 mg due volte al giorno e prednisone 5 mg/giorno.

A causa della proteinuria dell'intervallo nefrosico di nuova insorgenza, è stata eseguita una biopsia di allotrapianto renale (Fig. 1). La biopsia conteneva 30 glomeruli di cui 8 erano globalmente sclerotici. Al microscopio ottico, i glomeruli hanno mostrato un diffuso ispessimento dell'ansa capillare e una diffusa sclerosi mesangiale da moderata a grave. Almeno 4 glomeruli hanno mostrato sclerosi segmentaria, principalmente in sedi perilari. Non c'era glomerulite, capillare peritubulare, ipercellularità mesangiale o depositi di tipo amiloide. Non c'erano lesioni necrotizzanti o mezzelune. Non c'erano doppi contorni dell'ansa capillare. Erano presenti moderata atrofia tubulare e fibrosi interstiziale (30-40 per cento) e focalmente coinvolte dall'infiammazione cronica. Non c'era tubulite o infiammazione significativa all'interno della corteccia non cicatrizzata. C'era arteriosclerosi grave e arteriolosclerosi ialina intimale. C'era una colorazione C4d con immunofluorescenza focale (~ 20%) dei capillari peritubulari. Le pareti dei capillari glomerulari e le membrane basali tubolari hanno mostrato una colorazione pseudo lineare per IgG e albumina. Le aree di sclerosi segmentale mostravano macchie di IgM, C1q e C3 macchiate. Non c'era altra colorazione significativa di immunofluorescenza glomerulare o tubulointerstiziale. La microscopia elettronica ha dimostrato una sclerosi mesangiale da moderata a grave e processi del piede podocitario generalmente intatti. Alcune anse capillari glomerulari hanno mostrato un doppio contorno segmentale della membrana basale precoce. Non è stato possibile valutare lo spessore della membrana basale glomerulare poiché gli studi di microscopia elettronica sono stati eseguiti su tessuto di paraffina ritrattato. I capillari peritubulari mostravano membrane basali normali. Non c'erano depositi di tipo immunocomplesso (inclusi fibrille o microtubuli) presenti in nessuna posizione. L'impressione diagnostica complessiva ha favorito la sclerosi mesangiale simile alla nefropatia diabetica con sclerosi segmentaria focale perilare secondaria. Data la formazione molto precoce del doppio contorno negli studi al microscopio elettronico, non è stato possibile escludere una componente della glomerulopatia cronica da trapianto. Nessuna precedente biopsia renale è stata eseguita o disponibile per il confronto.

Dopo i risultati della biopsia, abbiamo iniziato il paziente con losartan con proteinuria in diminuzione nell'intervallo da 2 a 3 g/die e creatinina al basale (1,2 mg/dl o eGFR 68 ml/min/1,73 m2). Abbiamo anche ottimizzato il controllo della pressione sanguigna e misure preventive come il monitoraggio del pannello lipidico e i livelli di glucosio a digiuno che sono rimasti normali.

discussione e conclusione

Riportiamo un caso di sclerosi mesangiale simile alla nefropatia diabetica in un paziente diabetico di tipo 1 che ha subito una SPK con successo senza evidenza clinica o biochimica di fallimento del trapianto, come dimostrato da un'eccellente emoglobina A1c, normale amilasi/lipasi sierica e nessuna necessità di insulina o farmaci ipoglicemizzanti orali .

La nefropatia diabetica può ripresentarsi dopotrapianto di renenei pazienti diabetici, ma solo raramente porta alla perdita dell'innesto [4]. Un controllo glicemico intensivo può prevenire o ritardare il ripetersi di alterazioni patologiche della nefropatia diabetica. Uno studio randomizzato controllato [5] che confronta il controllo glicemico intensivo e standard in pazienti diabetici di tipo 1 sottopostitrapianto di reneda solo ha mostrato un aumento della larghezza della membrana basale glomerulare, del volume della matrice mesangiale e della ialinosi arteriosa in entrambi i gruppi a 5 anni, ma il gruppo standard ha avuto un aumento due volte maggiore della frazione del volume della matrice mesangiale alla biopsia renale rispetto al gruppo di controllo intensivo del glucosio. In particolare, anche nel gruppo di controllo intensivo, l'emoglobina A1c è rimasta al di sopra del range normale (5,1-7,3%); pertanto, rimane senza risposta se le lesioni patologiche della nefropatia diabetica si svilupperebbero ancora se fosse stata raggiunta la normoglicemia completa.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm al microscopio elettronico) e noduli di Kimmelstiel-Wilson tipici della nefropatia diabetica; non c'era evidenza di tossicità dell'inibitore della calcineurina o altri cambiamenti.

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La scoperta, in questo caso, solleva interrogativi sui meccanismi alla base della nefropatia diabetica e se fattori diversi dall'iperglicemia possano svolgere un ruolo nella sua patogenesi. Ci sono casi clinici di nefropatia diabetica confermata da biopsia e retinopatia diabetica in pazienti senza diabete anche con livelli di glucosio normali [7, 8].

È stata descritta una glomerulosclerosi nodulare senza diabete (nota anche come glomerulosclerosi nodulare idiopatica), caratterizzata da espansione della matrice mesangiale e nodularità simili a quelle osservate nella nefropatia diabetica classica [9]. Questi cambiamenti patologici sono stati associati al fumo e all'ipertensione di lunga data [9]. È stato ipotizzato che il fumo o l'ipertensione di lunga data possano portare alla formazione di prodotti della glicazione avanzata, stress ossidativo, emodinamica renale anormale e angiogenesi, contribuendo a cambiamenti patologici nel rene simili al diabete [10]. Una revisione della letteratura sulla glomerulosclerosi nodulare idiopatica di Lopez-Revuelta et al. [11] hanno anche trovato un'associazione di questa entità patologica con l'obesità e la sindrome metabolica. Insieme, questo suggerisce che l'insulino-resistenza anche senza diabete franco può svolgere un ruolo centrale nella patogenesi sia della nefropatia diabetica che della sclerosi nodulare idiopatica. Il nostro paziente non fumava tabacco e la sua pressione sanguigna con farmaci antipertensivi e BMI erano normali; quindi, questi fattori non spiegano i risultati patologici.

È interessante notare che la biopsia ha dimostrato positività C4d focale e caratteristiche sospette per glomerulopatia cronica da trapianto molto precoce. Sebbene questi risultati aumentino la possibilità di alcune componenti del rigetto attivo cronico mediato da anticorpi, il grado di sclerosi mesangiale è significativamente più avanzato di quanto si sarebbe tipicamente visto con questi cambiamenti mediati da anticorpi relativamente lievi. Inoltre, non era presente alcun multistrato delle membrane basali dei capillari peritubulari e non c'era alcuna infiammazione microvascolare. Tuttavia, non possiamo escludere la possibilità che il rigetto cronico mediato da anticorpi sia stato responsabile di questi cambiamenti della biopsia. Inoltre, c'era l'assenza di anticorpi specifici del donatore o la storia di eventuali precedenti episodi di rigetto che avrebbero supportato un processo immunitario in corso. Inoltre, nella glomerulopatia da trapianto si osserva spesso una disfunzione progressiva dell'allotrapianto, che non è stata osservata in questo paziente.

Era presente una significativa ialinosi arteriolare. Questo risultato può essere visto con la nefropatia diabetica, l'età, l'ipertensione cronica, così come con la terapia con inibitori cronici della calcineurina. Anche la tossicità cronica dell'inibitore della calcineurina potrebbe essere un fattore nei cambiamenti in questa biopsia, inclusa la glomerulosclerosi segmentale; sebbene, la sclerosi mesangiale non sia generalmente considerata una caratteristica tipica di questa entità.

Altre diagnosi differenziali per la sclerosi mesangiale comprendono la malattia da deposito di catene leggere, la glomerulopatia fibrillare e un'altra malattia da deposito esoterico (p. es., glomerulopatia fibronectina). Gli studi di immunofluorescenza sono risultati negativi ed escludono la malattia da deposito di catene leggere, la glomerulopatia fibrillare o altri processi mediati da immunocomplessi. Gli studi al microscopio elettronico non hanno rivelato altri depositi o fibrille. Non è stata eseguita una colorazione rosso congo; tuttavia, non erano presenti altre caratteristiche sospette di amiloidosi. Inoltre, un'elettroforesi delle proteine ​​sieriche è risultata negativa per una gammapatia monoclonale. Da notare che gli studi al microscopio elettronico erano leggermente limitati a causa di artefatti di ritrattamento della paraffina.

Una limitazione nella diagnosi del metabolismo del glucosio anormale nella pratica clinica di routine è che la variazione giornaliera del glucosio potrebbe non essere rilevata utilizzando l'emoglobina A1c. Pertanto, è possibile che nel nostro paziente si sia verificata un'iperglicemia transitoria inosservata, che ha contribuito ai cambiamenti patologici nel rene. Un caso clinico descriveva un paziente con risultati di biopsia renale compatibili con nefropatia diabetica con ridotta tolleranza al glucosio ma senza diabete schietto, ma il monitoraggio continuo del glucosio ha poi rivelato un'iperglicemia che soddisfa i criteri per il diabete [12].

Riportiamo un caso insolito di sclerosi mesangiale simile alla nefropatia diabetica in un paziente con diabete di tipo 1 che è stato sottoposto con successopancreas-trapianto di renecon eccellente funzione di allotrapianto pancreatico, mantenimento a lungo termine della normoglicemia come dimostrato dall'emoglobina A1c e insulino-indipendente.

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Abbreviazioni

SPK: pancreas simultaneo-trapianto di rene; PTA: solo trapianto di pancreas; ESKD: malattia renale allo stadio terminale; eGFR: velocità di filtrazione glomerulare stimata; GBM: membrana basale glomerulare; BMI: Indice di massa corporea

Ringraziamenti

Non applicabile.

Contributi degli autori

BB ha raccolto informazioni cliniche e ha redatto il manoscritto. JZ ha interpretato i risultati patologici della biopsia renale. GL, MP, JY sono stati attivamente coinvolti nell'assistenza clinica del paziente. BB, JZ, GL, GD, JY hanno esaminato la bozza e apportato modifiche critiche per il contenuto intellettuale. AP ha supportato la raccolta di dati clinici. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

Finanziamento

Nessuno.

Disponibilità di dati e materiali

Tutti i dati generati o analizzati durante questo studio sono inclusi in questo articolo pubblicato.

Riferimenti
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