Neoplasie metastatiche derivate da donatore a seguito di trapianto simultaneo di rene e pancreas: tre casi clinici e strategie di gestione

Contatto: emily.li@wecistanche.com

Neoplasie metastatiche derivate da donatore a seguito di trapianto simultaneo di rene e pancreas: tre casi clinici e strategie di gestione

Dominic Amara, BA,¹et al

Sfondo.L'arresto dell'immunosoppressione in un paziente trapiantato con neoplasia derivata da donatore offre il vantaggio teorico che la ricostituzione del sistema immunitario del paziente consentirà il "rigetto" della neoplasia, poiché la neoplasia ha origine anche dal tessuto allogenico. Tuttavia, questa opzione esiste con l'avvertenza che anche gli allotrapianti del paziente saranno probabilmente rifiutati. Nel pancreas simultaneo-rene(SPK), il normale funzionamento continuato e la possibile assenza di malignità in entrambi i non affettireneo il pancreas complicano ulteriormente questa decisione. Metodi. Le cartelle di 3 pazienti con neoplasie metastatiche derivate da donatore dopo SPK sono state riviste in dettaglio in modo retrospettivo. Forniamo raccomandazioni di trattamento e gestione basate su risultati positivi e una revisione della letteratura esistente. Risultati. Coerentemente con un'ampia revisione della letteratura, in tutti e 3 i casi, la completa cessazione dell'immunosoppressione, la rimozione di entrambi gli innesti e in 1 caso il trattamento con un inibitore del checkpoint immunitario per aumentare la risposta immunitaria hanno avuto successo. Un paziente sta bene 1 anno dopo aver subito con successo il ritrapianto renale, mentre un secondo paziente è in lista d'attesa per il ritrapianto di SPK dopo che non c'è evidenza di malattia metastatica per 2 anni. Conclusione. La gestione di successo delle neoplasie maligne derivate da donatori metastatici richiede la rimozione dell'allotrapianto, la cessazione dell'immunosoppressione e una terapia adiuvante che include l'uso occasionale di inibitori del checkpoint per aumentare la risposta immunitaria.

Cistanche fa bene alla funzionalità renale

INTRODUZIONE

I destinatari simultanei del rene pancreas (SPK) richiedono un'immunosoppressione aggressiva per temporizzare la risposta alloimmune e la ricorrenza dell'autoimmunità. I programmi SPK generalmente utilizzano regimi di induzione che riducono i linfociti, seguiti da un carico relativamente significativo di immunosoppressione di mantenimento rispetto ai regimi tipicamente utilizzati dopo l'isolamentorenetrapianto.1 Di conseguenza, la modifica dell'immunosoppressione quando i riceventi sviluppano una nuova neoplasia è impegnativa. Per i tumori maligni derivati ​​da donatori, l'opzione di ridurre o interrompere l'immunosoppressione per "rigettare" il tumore presenta un'opzione terapeutica unica con l'avvertenza che l'allotrapianto sarà probabilmente rifiutato.2 La base teorica di questo approccio è che la ricostituzione del sistema immunitario dell'ospite attiverà un risposta alloimmune contro il tumore maligno, poiché il tumore ha origine dal tessuto del donatore. Tuttavia, un algoritmo per fermare l'immunosoppressione, la rimozione dell'allotrapianto e l'implementazione di misure mediche come la chemioterapia non è ben definito. Il processo decisionale può essere impegnativo nel contesto di un buon funzionamentoreneo allotrapianto di pancreas, che potrebbe non essere coinvolto nel cancro metastatico, poiché la rimozione dell'allotrapianto deve essere fortemente considerata per consentire la sospensione dell'immunosoppressione. Data la scarsità di letteratura su questo argomento e le decisioni di accompagnamento, lo scopo di questo studio è presentare 3 casi di neoplasie metastatiche derivate da donatori dopo SPK e fornire raccomandazioni di gestione basate su risultati positivi e una revisione della letteratura esistente.

MATERIALI E METODI

Tre grafici di riceventi SPK con malignità derivata da donatore sono stati esaminati retrospettivamente. La nostra istituzione non richiede la revisione dell'IRB per i rapporti di studi di casi clinici su un massimo di 3 esperienze cliniche identificate durante l'assistenza clinica. Per motivi di privacy, tutti gli identificatori dell'Health Insurance Portability and Accountability Act sono stati rimossi. Tutti e 3 i pazienti sono stati sottoposti a impianto di pancreas da donatore nei vasi iliaci di destra (drenaggio endocrino sistemico) con drenaggio esocrino enterico (duodeno donatore a ileo ricevente) e donatorereneimpianto nei vasi iliaci di sinistra con un'ureteroneocisttomia.

RIASSUNTO DEL CASO

Caso n. 1: adenocarcinoma pancreatico trasmesso da donatore rilevato 6 mesi dopo SPK

Storia clinica

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 volte in più ospedali per dolori addominali ricorrenti. Ha ricevuto steroidi e timoglobulina per un possibile rigetto. Due mesi dopo SPK, una tomografia computerizzata (TC) addome-pelvi ha mostrato spiaggiamento intorno all'allotrapianto di pancreas indicativo di possibile pancreatite ma con lipasi normale. A 6-mese dopo il trapianto, si è saputo che il donatore del paziente aveva trasmesso un adenocarcinoma ad altri 3 riceventi che avevano ricevuto organi dallo stesso donatore. A quel tempo, una scansione con tomografia a emissione di positroni (PET) ha rivelato un assorbimento nodale diffuso all'interno delle regioni nodali sopraclavicolari, mediastiniche, mesenteriche e iliache esterne di sinistra.

Gestione e risultato

Tre giorni dopo la scansione PET, data la preoccupazione per il tumore maligno derivato dal donatore, il paziente è stato sottoposto alla rimozione di entrambi gli innesti, seguita dalla cessazione dell'immunosoppressione. Sulla base della preoccupazione per la malattia metastatica e della trasmissione confermata di malignità aggressiva agli altri riceventi di organi dello stesso donatore, non è stata tentata alcuna biopsia preoperatoria poiché i trapianti sarebbero stati rimossi indipendentemente dai risultati della biopsia. Anche i linfonodi avidi di PET non sono stati sottoposti a biopsia al momento dell'intervento chirurgico. La patologia dell'espianto ha confermato l'adenocarcinoma diffuso nel pancreas più coerente con un primario pancreatico con ampia invasione linfovascolare e coinvolgimento periovarico e delle tube di Falloppio. La genotipizzazione del tumore ha identificato mutazioni che potrebbero potenzialmente consentire il monitoraggio seriale tramite test del DNA senza cellule (cf-DNA). Entro 6 mesi dopo la rimozione dell'allotrapianto, le lesioni avidi di PET precedentemente viste si erano risolte. Il paziente ha continuato a non avere evidenza di cancro per l'anno e mezzo successivo, sia mediante imaging della sezione trasversale che mediante test cf-DNA. Quando viene considerato per una ripetizionetrapianto renale, è stato notato che aveva diversi nuovi anticorpi specifici del donatore (DSA). Due anni dopo la rimozione dell'innesto, dato il notevole periodo di tempo senza evidenza di malignità, la paziente è stata sottoposta a un secondotrapianto di renete riavviato l'immunosoppressione. La paziente è stata anche inserita nell'elenco per un trapianto di pancreas, ma ha ricevuto un'offerta per il solo rene, che è stata accettata dati i requisiti di immunosoppressione inferiori e la preoccupazione per un lungo ritardo con l'attesa di un pancreas compatibile poiché all'epoca aveva un cPRA del 100%. Sei mesi dopo, è stata curata per un episodio di rigetto mediato da anticorpi e 11 mesi dopo il suo secondotrapianto renaleaveva una scansione PET che non ha trovato prove di cancro. La paziente ha ora 3 anni e mezzo dalla SPK originale, 3 anni dalla rimozione dell'innesto e 1 anno dalla suaritrapianto di rene. È stata presa in considerazione per un trapianto di pancreas, ma attualmente non è considerata candidata a causa del suo recente trattamento per il rigetto e di una cPRA continuata del 100%.

Caso n. 2: Adenocarcinoma pancreatico derivato da donatore rilevato maggiore o uguale a 10 anni dopo SPK

Storia clinica

Al momento della SPK, la paziente 2 era una donna di 28-anni con una storia di DM1 ed ESRD dall'età di 12 anni con un cPRA del 0 percento. È stata sottoposta a induzione della timoglobulina ed è passata a un regime di mantenimento di tacrolimus (obiettivo minimo 5–15 µg/L), micofenolato 540 mg BID ed everolimus (obiettivo minimo 2–3 µg/L). Ha avuto un decorso tranquillo con un'eccellente funzionalità di entrambi gli innesti per 10 anni, quando ha sviluppato dolore addominale cronico. L'imaging iniziale e le endoscopie non hanno identificato un'eziologia per il dolore. Dodici anni dopo la sua SPK, la paziente è stata trattata con timoglobulina per sospetto rigetto a causa di una lipasi elevata, ma in quel momento non è stata eseguita alcuna biopsia. La lipasi è tornata alla normalità, ma l'imaging ha mostrato pienezza nella parete del duodeno del donatore. Una successiva aspirazione con ago sottile ha mostrato adenocarcinoma (Figura 1). Il paziente è stato sottoposto a PET-TC, che ha mostrato linfoadenopatia mediastinica, sopraclavicolare sinistra e retroperitoneale oltre a un marcato ipermetabolismo della testa del pancreas trapiantato e della cuffia duodenale.

Gestione e risultato
La paziente ha avuto il suo obiettivo di depressione del tacrolimus ridotto a 3–5 µg/L, il micofenolato è stato abbassato a 180 mg BID e everolimus ha continuato con livelli minimi di 2–3 µg/L. Il piano prevedeva di interrompere completamente l'immunosoppressione se il cancro fosse stato confermato come derivato da un donatore. Sul tumore è stata eseguita una mappatura dell'identità basata sulla ripetizione in tandem breve, che ha confermato la malignità derivata dal donatore. Dopo questo risultato, il paziente è stato sottoposto a rimozione di entrambi gli innesti in modo che l'immunosoppressione potesse essere interrotta per trattare l'adenocarcinoma pancreatico metastatico derivato da donatore. La patologia finale ha confermato un adenocarcinoma scarsamente differenziato di 6,5-cm che coinvolge la testa del pancreas con invasione nel duodeno, nell'ampolla e nei tessuti molli peripancreatici e adenocarcinoma metastatico in 5 su 16 linfonodi. Tre mesi dopo la rimozione dell'innesto, una scansione PET ripetuta non ha mostrato lesioni ipermetaboliche che suggerissero una malignità e il suo CA 19-9 è diminuito da un valore elevato a 85 prima della rimozione dell'innesto a rientrare nell'intervallo normale. Le scansioni PET negli 11 mesi successivi alla pancreatectomia e alla nefrectomia hanno continuato a non mostrare segni di cancro e il suo CA 19-9 è rimasto normale. Il suo cPRA è attualmente del 99 percento ed è stato anche notato che ha un nuovo DSA di classe 1 HLA. La paziente ha ora 14 anni dal suo SPK originale, 2 anni dal suo innesto di pancreatectomia e nefrectomia ed è ora elencato per un altro SPK. Il servizio di oncologia continuerà a monitorarla in lista d'attesa con scansioni PET e CA sieriche-19-9.

Caso n. 3: carcinoma a cellule renali derivato da donatore rilevato 13 anni dopo SPK

Storia clinica

Al momento della sua SPK, la paziente 3 era una donna di 33-anni con una storia di DM1 ed ESRD con una cPRA del 24%. È stata sottoposta a induzione della timoglobulina ed è passata a un regime di immunosoppressione di tacrolimus (obiettivo minimo 5-15 µg/L), micofenolato 360 mg BID e prednisone 5 mg al giorno. Ha avuto un'eccellente funzione dell'innesto e un corso semplice per 7 anni. Ha sviluppato una nefropatia cronica da allotrapianto provata da biopsia 7 anni dopo il trapianto ed è tornata alla dialisi, ma è rimasta insulino-indipendente. Tredici anni dopo la sua SPK, una TAC eseguita per valutare il dolore addominale anonimo ha mostrato una nuova massa di 3-cm nelrene trapiantato. L'imaging di sorveglianza a ultrasuoni eseguito 6 mesi dopo ha descritto questa lesione come una lesione vascolare neltrapianto di rene's palo superiore, che era cresciuto fino a 4,7 cm. Precedentemente anurico, nel mese successivo il paziente ha sviluppato ematuria con dolore addominale crescente. Una scansione PET/TC eseguita ha rivelato una lesione ipermetabolica nel rene trapiantato senza evidenza di malattia metastatica.

Gestione e risultato
Data la preoccupazione per la neoplasia derivata da donatore nelrene trapiantato, 2 giorni dopo la PET, il paziente è stato sottoposto a nefrectomia del trapianto. La patologia finale ha rivelato un carcinoma renale (RCC) in stadio T1b di 5,8- cm di sottotipo non classificato. Data questa diagnosi, il regime di immunosoppressione del paziente è stato ridotto a tacrolimus attraverso l'obiettivo di 3-5 µg/L ma altrimenti mantenuto per preservare la funzione del pancreas allotrapianto. Nei successivi 6 mesi, le scansioni TC di sorveglianza non hanno mostrato evidenza di malattia metastatica. Tuttavia, 11 mesi dopo la nefrectomia del trapianto, una TC ha identificato un nodulo dei tessuti molli di 7- mm nel quadrante inferiore sinistro ritenuto a bassa probabilità di recidiva dato lo stadio basso dell'RCC. L'imaging seriale ha identificato la lenta crescita della lesione fino a 1,6 cm. È stata indirizzata all'oncologia, che ha scelto di trattare questa lesione come recidiva locale con radioterapia stereotassica. La lesione ha mostrato una leggera crescita dell'intervallo nei successivi 9 mesi senza diffusione metastatica nonostante la radioterapia.

Due anni dopo la nefrectomia del trapianto, si scoprì che aveva nuovi noduli retroperitoneali, polmonari ed epatici sospetti per malattia metastatica. Era ancora indipendente dall'insulina. Nel corso di numerose discussioni multidisciplinari, è stata raccomandata la cessazione dell'immunosoppressione, così come l'inibizione della tirosin-chinasi. Ha rinviato queste raccomandazioni a causa del drammatico miglioramento della qualità della vita fornito dal suo trapianto di pancreas e delle sfide con la cecità e la somministrazione di insulina. Due mesi dopo, è stata ricoverata con un forte dolore ed è stata trovata per avere un versamento pleurico maligno e metastasi epatiche. Ha quindi accettato di interrompere l'immunosoppressione e di avviare l'inibitore del checkpoint nivolumab. Era ancora resistente all'innesto di pancreatectomia, scegliendo di aspettare per vedere se poteva rimanere insulino-indipendente. Quattro settimane dopo l'inizio di nivolumab, ha sviluppato un forte dolore al quadrante inferiore destro con febbre. La TC ha mostrato un notevole miglioramento del carico di malattia metastatica epatica e retroperitoneale, ma il suo pancreas trapiantato era necrotico. La paziente è stata sottoposta a un trapianto di pancreas immediato, che è stato impegnativo a causa della profonda infiammazione locale. Per ricostruire la vena iliaca è stato necessario un cerotto pericardico bovino. Il primo giorno dopo la pancreatectomia, la vena iliaca è stata trombizzata, rendendo necessaria la trombectomia e il posizionamento di uno stent di metallo nudo attraverso il restringimento. Successivamente è stata dimessa con la sorveglianza continua della scansione TC che mostrava la risoluzione della sua linfoadenopatia retroperitoneale e una diminuzione delle dimensioni delle metastasi epatiche (Figura 2). La paziente ha ora 16 anni dal suo SPK originale, 2 anni e mezzo dal suo trapianto di nefrectomia e 3 mesi dal suo trapianto di pancreasectomia. Per il suo RCC derivato da donatore, continuerà con nivolumab mensile per 1 anno con follow-up regolare con oncologia.

DISCUSSIONE

Questa serie riporta il successo del trattamento iniziale di 3 riceventi SPK con neoplasie metastatiche derivate da donatori. La letteratura sul trattamento della neoplasia metastatica da donatore è complessivamente limitata e particolarmente limitata nei riceventi SPK. Nel più grandetrapianto renaleletteratura, diverse revisioni sistematiche hanno studiato la gestione dei tumori maligni trasmessi dai donatori. In 2013, Xiao et al. hanno identificato 104 casi trasmessi da donatore e hanno dimostrato che il 67% dei pazienti è stato sottoposto a nefrectomia da trapianto e sospensione dell'immunosoppressione, rappresentando l'approccio più comune perseguito. L'uso della chemioterapia adiuvante, della radioterapia e dell'immunoterapia era molto variabile e variava dallo 0% all'80% dell'uso a seconda del tessuto tumorale di origine.3 Nel 2020, Eccher et al hanno presentato un'analisi simile di 234 riceventi con cancro di origine da donatore e hanno notato che la malattia metastatica ha segnato il predittore di morte più significativo anche in questa popolazione. A causa della possibilità di tornare alla dialisi, la maggior parterenei riceventi sono stati trattati al massimo con la cessazione dell'immunosoppressione, la rimozione dell'innesto indipendentemente dal tessuto tumorale di origine, grado o sottotipo. Tuttavia, i trattamenti medici adiuvanti sono stati perseguiti e individualizzati in base al tessuto tumorale di origine, grado e sottotipo.4 Ad esempio, 2 recenti case report hanno descritto il successo del trattamento del melanoma metastatico inrene-solo riceventi mediante cessazione dell'immunosoppressione, espianto di allotrapianto e, sulla base del relativo successo nel melanoma metastatico generale, terapia adiuvante del checkpoint immunitario.5,6

La letteratura sui trapianti di pancreas da solo (PTA) è limitata a singoli casi clinici. Il primo tumore maligno trasmesso da donatore in una PTA è stato segnalato da Perosa et al. allotrapianto di pancreas, che non è stato testato per l'origine del donatore ma è stato comunque trattato con successo con la pancreatectomia del trapianto e la cessazione dell'immunosoppressione.8

Concentrandosi sui pazienti con SPK, Roza et al hanno riportato il primo tumore maligno derivato da donatore in un pancreas trapiantato in un ricevente SPK nel 2001. Tuttavia, questo paziente è morto di tumore dopo il trapianto di pancreatectomia, la cessazione dell'immunosoppressione e 2 cicli di chemioterapia.9 Nel 2020, Meier et al hanno riportato il successo del trattamento di un carcinoma renale associato al virus BK ampiamente metastatico in un paziente con SPK con nefrectomia da trapianto e immunoterapia IL-2. Nel loro caso, il rigetto del pancreas ha provocato la rottura spontanea di uno pseudoaneurisma dell'anastomosi arteriosa del pancreas che ha richiesto un intervento chirurgico d'urgenza.10 A nostra conoscenza, non esiste altra letteratura sul trattamento efficace del tumore maligno metastatico derivato da donatore nei riceventi SPK

La nostra serie si aggiunge a questa letteratura descrivendo il trattamento iniziale di successo di 3 pazienti con SPK con neoplasia metastatica derivata da donatore. Il paziente 1 aveva un tumore maligno trasmesso dal donatore, il che significa che il tumore era presente nel donatore al momento della donazione, mentre i pazienti 2 e 3 avevano un tumore maligno probabilmente originato dal tessuto del donatore anni dopo il trapianto. Sebbene la tempistica dello sviluppo di queste neoplasie derivate da donatori fosse disparata, in tutti e 3 i casi la neoplasia si è espansa sotto la sorveglianza del sistema immunitario ricevente che è stato soppresso per prevenire il rigetto. La strategia comune utilizzata in tutti e 3 i casi costituisce la base per l'algoritmo illustrato nella Figura 3. Le strategie e l'algoritmo proposto si basano sulla nostra esperienza e su una revisione completa della letteratura, che dimostrano che il successo del trattamento delle neoplasie metastatiche nei pazienti trapiantati dipende dalla rimozione dell'allotrapianto una volta identificata la malignità derivata dal donatore, che consente la ricostituzione immunitaria tramite la cessazione dell'immunosoppressione. Questi passaggi consentono anche l'opzione aggiuntiva di trattamento con un inibitore del checkpoint, che può causare un rigetto vigoroso se un organo trapiantato Nei casi precedenti, i metodi per distinguere l'origine del tumore del donatore da quello del ricevente includevano l'analisi delle differenze nei microsatelliti, cioè short-tandem ripetizioni o il controllo di un pannello di mutazioni genetiche specifiche. Queste tecniche genomiche rappresentano solo alcune opzioni in un arsenale più ampio di tecniche che possono essere applicate per distinguere tra tessuto donatore e ricevente. Questi approcci includono anche la tipizzazione HLA o l'uso dell'ibridazione in situ fluorescente per il cariotipizzazione.11-15 L'utilizzo di tecniche genomiche ci ha consentito di applicare il test del DNA libero da cellule come aggiunta per supportare la nostra determinazione dell'assenza di recidiva del tumore nel caso 1. Cellula -Il test del DNA libero per la malignità è stato descritto come potenzialmente utile nel determinare la recidiva del cancro. Tuttavia, rimane uno strumento diagnostico sperimentale in evoluzione.16

Concentrandosi sull'approccio di gestione di ciascun caso, il caso 1 era chiaramente un tumore che è stato trasmesso con il pancreas del donatore, poiché i riceventi cuore e fegato avevano un adenocarcinoma pancreatico metastatico con istopatologia simile. Contrariamente ai casi di SPK, interrompere l'immunosoppressione o rimuovere i trapianti nei casi di cuore e fegato riceventi sarebbe stato fatale. Di conseguenza, il destinatario del cuore e del fegato alla fine è morto per adenocarcinoma pancreatico metastatico. Nel nostro caso, ilrenee il pancreas potrebbero essere immediatamente rimossi a causa delle opzioni rispettivamente per la dialisi e l'insulina. Al momento della pancreatectomia e della nefrectomia dell'allotrapianto (6 mesi dopo il trapianto), il tumore aveva metastatizzato alla tuba di Falloppio adiacente. Sebbene non ci fossero prove di tumore negli espiantatirene, una scansione PET al momento della pancreatectomia e della nefrectomia ha rivelato un assorbimento nodale diffuso all'interno delle regioni sopraclavicolare, mediastinica, mesenterica e iliaca esterna sinistra di sinistra. Nonostante la natura localmente aggressiva del tumore con invasione linfovascolare, l'interruzione di tutta l'immunosoppressione ha comportato la normalizzazione della scansione PET entro 6 mesi e nessuna evidenza di malattia metastatica. In questo caso, il semplice ripristino della risposta immunitaria ha consentito il "rigetto" del tumore derivato dal donatore. È difficile determinare quanto del controllo del tumore sia correlato al ripristino della sorveglianza del tumore immuno-mediata interrompendo l'immunosoppressione rispetto al rigetto alloimmune dell'HLA del donatore portatore di tumore. Il fatto che la risposta alloimmune abbia probabilmente fornito un contributo sostanziale all'eliminazione del tumore si riflette nel drammatico aumento degli anticorpi anti-HLA a un cPRA del 100%. Nonostante i suoi anticorpi reattivi ad alto pannello, ha ricevuto un 0-trapianto di rene non corrispondente circa 2 anni dopo il suo espianto e continua a fare bene senza evidenza di recidiva del tumore.

La neoplasia nel caso 2 si è verificata nel pancreas trapiantato di un destinatario di SPK 10 anni dopo il trapianto. A seguito della conferma dell'origine del donatore del tumore, sia il pancreas cherenesono stati espiantati e l'immunosoppressione è stata interrotta. Come nel caso 1, la rimozione di entrambi gli organi ha consentito la completa cessazione dell'immunosoppressione e ha portato alla risoluzione della linfoadenopatia sistemica e dell'ipermetabolismo nel sito del trapianto di pancreas osservati con scansioni PET sequenziali. La decisione di rimuovere il normale funzionamentotrapianto renalesenza evidenza di malattia era difficile, ma poiché il tumore era derivato da un donatore, eravamo preoccupati per la malattia occulta. Volevamo anche essere preparati a utilizzare gli inibitori del checkpoint per aumentare la risposta immunitaria se il ritiro dell'immunosoppressione fosse insufficiente per eliminare le cellule tumorali. Nel caso 2, come nel caso 1, la sospensione dell'immunosoppressione è stata anche associata a un aumento dell'anticorpo HLA specifico del donatore e a un cPRA di quasi il 100 percento, suggerendo che la risposta alloimmune ha contribuito al controllo del tumore. Non ci sono state prove di recidiva 2 anni dopo gli espianti e il paziente è attivo sia per il trapianto di rene che di pancreas.

Il caso 3 è diverso dagli altri in quanto la neoplasia derivata dal donatore si è verificata in un non funzionamentoreney allotrapianto 13 anni dopo SPK e il trapianto di pancreas funzionava normalmente. Al momento della nefrectomia, non c'era evidenza di malattia metastatica, quindi l'immunosoppressione è stata ridotta ma non interrotta in base all'eccellente funzione continua del pancreas. La pancreatectomia da trapianto avrebbe consentito la cessazione dell'immunosoppressione e sarebbe stata in linea con la letteratura sui trapianti di organo singolo in cui la rimozione dell'innesto e la cessazione dell'immunosoppressione sono gli approcci standard. Tuttavia, il trattamento dei pazienti con SPK rimane più complesso del trattamento direneo trapianti di PTA come fornitori devono valutare i rischi di rimuovere un trapianto normalmente funzionante che potrebbe essere esente da tumore. Pertanto, questa decisione ha comportato una valutazione del rischio-beneficio da parte del team di trapianto e una conversazione con il paziente in merito alle preferenze. Il ricevente alla fine non voleva abbandonare l'immunosoppressione e sentiva che i benefici di un pancreas funzionante superavano i rischi di recidiva della malattia. Quando la malattia metastatica è diventata evidente (versamento polmonare, lesioni epatiche), l'immunosoppressione è stata interrotta. Ha continuato ad avere una normale funzione del pancreas, ma ha sviluppato un forte dolore nel sito di recidiva locale e ha richiesto un tubo toracico per il drenaggio del versamento maligno. A questo punto, sono stati avviati gli inibitori del checkpoint, ma a causa delle sue condizioni fragili e della normale funzione (all'epoca), l'allotrapianto di pancreas non è stato rimosso. Tuttavia, entro poche settimane dall'inizio degli inibitori del checkpoint, il suo crescente fabbisogno di insulina e il forte dolore sull'allotrapianto di pancreas hanno indotto una pancreatectomia da trapianto emergente. La potenza della terapia con inibitori del checkpoint era notevole e il rigetto aggressivo indotto era quasi immediato. In retrospettiva, la pancreatectomia avrebbe dovuto essere eseguita prima dell'inizio dell'inibitore del checkpoint, poiché la rimozione dell'allotrapianto vascolare e marcatamente infiammato era difficile. Le complicanze di una maggiore perdita di sangue e di una trombosi venosa profonda post-espianto avrebbero potuto essere evitate. Pertanto, la rimozione del pancreas prima che la massiccia risposta infiammatoria inibitori del checkpoint possa indurre può essere più sicura. Nonostante gli aspetti negativi del rigetto indotto dalla terapia con inibitori del checkpoint, la risposta immunitaria aggressiva è stata anche associata al rapido miglioramento della sua malattia metastatica. Entro 3 mesi dall'inizio dell'immunoterapia, le lesioni polmonari, epatiche e linfatiche sono migliorate sostanzialmente sulla base degli studi di imaging.

Abbiamo scelto di riattivare i pazienti per entrambireneda solo o SPK nei casi 1 e 2 dopo 2 anni di assenza di cancro. Sebbene la decisione di procedere con il trapianto per tutti i potenziali riceventi con una storia di tumori trattati dipenda dalle stime di sopravvivenza libera da malattia per ciascuna neoplasia, questi dati non sono disponibili per gli scenari qui descritti. Siamo ottimisti sul fatto che la memoria immunitaria per l'HLA del donatore sarà in grado di mantenere un controllo adeguato del tumore originale derivato dal donatore, ma sarà necessario un rigoroso follow-up per garantire che la reintroduzione dell'immunosoppressione non abbia compromesso il controllo immuno-mediato del tumore. La presenza in corso di DSA suggerirebbe un'attività antitumorale in corso e potrebbe essere monitorata per futuri scopi di studio.
In sintesi, il riscontro di un tumore maligno metastatico derivato da donatore dopo SPK dovrebbe richiedere la rimozione immediata dell'allotrapianto con la lesione primaria, la cessazione dell'immunosoppressione e una forte considerazione anche per la rimozione del secondo allotrapianto. Se la sorveglianza immunitaria naturale associata all'arresto dell'immunosoppressione non riesce a controllare la malattia metastatica, l'inibizione del checkpoint può aumentare la risposta immunitaria naturale e controllare con successo la malattia metastatica aggressiva. Questo algoritmo è possibile solo perreney o riceventi SPK poiché questi pazienti hanno terapie mediche alternative dopo la rimozione dell'allotrapianto, a differenza dei riceventi cuore, polmone o fegato. Questa strategia è coerente con un'ampia revisione della letteratura, che dimostra che la gestione di successo delle neoplasie metastatiche derivate da donatori richiede la rimozione dell'allotrapianto, la cessazione dell'immunosoppressione e una terapia adiuvante dettata dal tessuto tumorale di origine che può includere l'uso occasionale di immunoterapia per aumentare la risposta immunitaria.

RINGRAZIAMENTI

Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente il punto di vista ufficiale del National Institutes of Health.

Da 'Neoplasie metastatiche derivate da donatore a seguito di trapianto simultaneo di rene e pancreas: tre casi clinici e strategie di gestione

diDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 L'autore/i. Pubblicato da Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

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