Terapia parodontale non chirurgica nell'insufficienza renale cronica: risultati della sperimentazione controllata randomizzata dei reni e della parodontite (KAPD)

Razionale e obiettivo:Studi osservazionali hanno suggerito che la malattia parodontale può essere un fattore di rischio modificabile permalattia renale cronica (insufficienza renale cronica). IlRenee lo studio sulla malattia parodontale (KAPD) è stato progettato per determinare la fattibilità di condurre uno studio sul trattamento della malattia parodontale tra una popolazione ad alto rischio (per lo più povera e minoranza razziale/etnica) e stimare l'entità e la variabilità dei livelli di biomarcatori renali e infiammatori in risposta a trattamento parodontale intensivo.

Disegno dello studio:Studio pilota monocentrico, non mascherato, intention-to-treat, randomizzato, controllato con allocazione 2:1 ai gruppi di trattamento e di confronto.

Impostazione e partecipanti:Individui di lingua inglese e spagnola di età compresa tra 20 e 75 anni che ricevono cure primarie all'interno del San Francisco Community Health Network con evidenza di malattia parodontale da moderata a grave einsufficienza renale cronica.

Intervento:Trattamento parodontale non chirurgico intensivo immediato rispetto al trattamento di salvataggio per la malattia progressiva al basale ea 4, 8 e 12 mesi.

Risultati:Fattibilità e risultati del processo. Livelli di biomarcatori difunzione renale, danno renale, e l'infiammazione sistemica sono state ottenute al basale ea 4 e 12 mesi.

Risultati:Il KAPD ha assegnato in modo casuale 51 partecipanti ai gruppi immediati (34 partecipanti) o di salvataggio (17 partecipanti). Il 14% ha abbandonato lo studio (4 immediati, 3 soccorsi) e l'80% ha completato tutte e 4 le visite del protocollo del 12-mese (28 immediati, 13 soccorsi). Sono stati estratti meno della metà dei denti raccomandati per l'estrazione e il 40% delle visite immediate di gruppo sono state al di fuori della finestra del protocollo. Il sanguinamento al sondaggio e la profondità del sondaggio sono migliorati più nel gruppo immediato che nel gruppo di soccorso; non c'era separazione significativa nello stato parodontale. I livelli dei marker di danno vascolare endoteliale e sistemico sono diminuiti in entrambi i gruppi.

Limitazioni:Nessun vero gruppo di controllo.

Conclusioni:Questo 12-mese, uno studio pilota, randomizzato e controllato ha reclutato e mantenuto con successo una popolazione ad alto rischio, ma ha avuto meno successo osservando l'aderenza al trattamento, l'effetto del trattamento e la variabilità dei livelli di biomarcatori. Sebbene il KAPD non abbia raggiunto tutti i suoi obiettivi, le importanti lezioni apprese possono essere applicate a studi futuri.

Finanziamento:National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (Bethesda, MD; numero di sovvenzione 1K23DK093710-01A1) e Harold Amos Medical Faculty Development Program della Robert Wood Johnson Foundation, Princeton, NJ. I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio; raccolta, analisi o interpretazione di dati; scrivere la relazione; o la decisione di presentare il rapporto per la pubblicazione.

Contatto:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchepuò alleviarerenepatologia

malattia renale cronica (CKD)e le malattie parodontali sono problemi di salute pubblica che colpiscono in modo sproporzionato le popolazioni povere e minoritarie. Una grave malattia parodontale è stata ripetutamente associata a un più rapido declino della funzione renale negli studi osservazionali. Abbiamo scoperto che gravi malattie parodontali erano comuni in coorti di afroamericani di mezza età e uomini più anziani,1,2, ed erano associate a un tasso di incidenza di 4.2- e 2- volte maggioreinsufficienza renale cronicarispettivamente in circa 5 anni. Tuttavia, ad oggi, non ci sono dati pubblicati di studi clinici randomizzati sui potenziali effetti del trattamento parodontale sulla funzione renale.

Abbiamo sviluppato lo studio sui reni e le malattie parodontali (KAPD) per colmare questa lacuna di conoscenze. Gli obiettivi dello studio erano di testare la fattibilità di condurre lo studio tra una popolazione ad alto rischio (per lo più povera e di minoranza razziale/etnica) e ottenere stime preliminari dell'entità e della variabilità del cambiamento nei livelli dei biomarcatori renali e infiammatori in risposta a un trattamento parodontale intensivo trattamento durante un periodo di 12-mese tra i partecipanti con entrambiinsufficienza renale cronicae malattia parodontale. Abbiamo ipotizzato che lo studio KAPD fosse fattibile e che un intervento parodontale intensivo avrebbe rallentato la progressione dell'insufficienza renale cronica misurata dai biomarcatori renali rispetto al gruppo di trattamento non intensivo.

METODI

Progettazione dello studio

Lo studio KAPD era uno studio pilota monocentrico, non mascherato, randomizzato e controllato con 2 gruppi intent-to-treat: trattamento parodontale non chirurgico intensivo immediato (gruppo immediato) o trattamento di salvataggio solo per siti dentali in peggioramento con trattamento parodontale intensivo alla fine del lo studio (gruppo di soccorso; Fig 1). Il protocollo è stato approvato dall'Università della California, San Francisco Institutional Review Board (IRB# 12-09801) e registrato su clinicaltrials.gov (NCT01802216). I dettagli del protocollo di studio sono descritti altrove.3

Selezione e ammissibilità dei partecipanti

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50 per cento nei 6 mesi precedenti), erano clinicamente inappropriati, avevano un'allergia alla tetraciclina o alla minociclina, avevano una storia di endocardite infettiva o una valvola cardiaca sostituita o riparata con materiale protesico, o l'elenco dei farmaci includeva anticoagulanti (tranne aspirina, dipiridamolo, o clopidogrel) o farmaci immunosoppressori a lungo termine. I pazienti con recente danno renale acuto sono stati esclusi per evitare di attribuire erroneamente qualsiasi miglioramento dei livelli di biomarcatori renali all'intervento parodontale. I pazienti sono stati considerati clinicamente inappropriati se l'EMR presentava una condizione che avrebbe potuto precludere loro la possibilità di partecipare a un protocollo di studio di 12-mesi (p. es., deceduto, uso attivo di droghe illecite, psicosi non trattata, comportamento aggressivo o tumore metastatico ). I pazienti con una storia di endocardite infettiva o sostituzione della valvola cardiaca o riparazione con materiale protesico sono stati esclusi perché avrebbero richiesto una profilassi antibiotica per le estrazioni dei denti, un trattamento che non faceva parte del protocollo di studio.

Da moderato a graveinsufficienza renale cronicaè stato definito allo screening da almeno 2 misurazioni eGFR (utilizzando l'equazione dello studio Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] come riportato dal laboratorio clinico del San Francisco Community Health Network) negli ultimi 12 mesi tra 15 e 60 ml/min/ 1,73 mq. La malattia parodontale è stata definita utilizzando la definizione di consenso del Centers for Disease Control and Prevention/American Academy of Periodontology (CDC/AAP) 20034 e dall'entità del sanguinamento al sondaggio. I criteri CDC/AAP definiscono la malattia parodontale moderata come 2 o più siti interprossimali con una perdita di attacco clinica maggiore o uguale a 4- mm (non sullo stesso dente) o 2 o più siti interprossimali con profondità di sondaggio Maggiore minore o uguale a 5 mm, anche non sullo stesso dente. I criteri definiscono la malattia parodontale grave come la presenza di 2 o più sedi interprossimali con perdita di attacco clinica maggiore o uguale a 6-mm (non sullo stesso dente) e 1 o più sedi interprossimali con maggiore o pari a 5-mm di profondità di tastatura. Oltre a soddisfare i criteri CDC/AAP, i partecipanti dovevano avere sanguinamenti al sondaggio su almeno il 30% dei siti esaminati.

Tutti i partecipanti che sono risultati non idonei per la partecipazione allo studio hanno ricevuto un volantino di dentisti locali e raccomandazioni per la cura secondo necessità. Il consenso informato scritto è stato ottenuto prima di una revisione medica di persona e di un esame orale.

Randomizzazione

I partecipanti sono stati assegnati utilizzando un generatore di numeri casuali in un rapporto 2:1 al gruppo di trattamento immediato o di salvataggio. Dopo la randomizzazione, i partecipanti sono stati valutati al basale ea 4, 8 e 12 mesi per ripetere la valutazione parodontale e le misurazioni di vari biomarcatori renali e infiammatori. La randomizzazione è stata stratificata in base alla presenza di diabete mellito per garantire che i gruppi fossero bilanciati per questo forte fattore di rischio di causare/accelerare sia l'insufficienza renale cronica che la malattia parodontale. I partecipanti sono stati informati della loro assegnazione di randomizzazione alla visita di riferimento.

Misure e raccolta dati

Campioni di sangue e urina sono stati raccolti al basale e alle visite di studio del 4- e del 12-mese. Le misure di esito primarie includevano un marcatore tradizionale della funzione renale (creatinina sierica) e marcatori della struttura renale (come danno glomerulare [albuminuria e lipocalina associata alla gelatinasi neutrofila sierica (NGAL) e danno tubulare (urina NGAL/creatinina)], danno vascolare endoteliale ( dimetilarginina asimmetrica [ADMA]) e infiammazione sistemica (interleuchina 6 e proteina C-reattiva [CRP]) per predire l'effetto del trattamento e identificare i meccanismi specifici attraverso i quali il patogeno parodontale può esercitare i suoi effetti. I valori di creatinina sono stati utilizzati per stimare la GFR utilizzando l'equazione CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).5 I dati dello studio sono stati raccolti e gestiti utilizzando REDCap (Research Electronic Data Capture) ospitato presso l'Università della California, San Francisco.6,7

Interventi

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 percento dell'osso di supporto, (2) profondità di sondaggio > 8 mm, (3) coinvolgimento della forcazione di classe III, (4) mobilità di classe III con movimento del dente in direzione laterale (buccolinguale o mesiodistale) e verticale, (5) rapporti radicolari e (6) prossimità radicolare con osso interprossimale minimo ed evidenza di perdita ossea orizzontale. I denti senza speranza sono stati determinati da uno dei dentisti calibrati dello studio e confermati sulla base delle radiografie Ranorex alla visita di riferimento e, se clinicamente necessario, al successivo 4-, 8- e/o {{10 }}visite di studio mensili.

Ulteriore pulizia profonda e somministrazione di antibiotici si sono verificate nei mesi di studio 4 e 8 secondo necessità per siti con tasche persistenti maggiori o uguali a 5 mm. Questa formulazione antibiotica è stata scelta perché è attiva contro un ampio spettro di anaerobi Gram-negativi e Gram-positivi, compresi quelli implicati nelle malattie parodontali degli adulti. Inoltre, la sua piattaforma di rilascio controllato (microsfere) fornisce fino a 21 giorni di alte concentrazioni di minociclina nelle tasche parodontali senza un'esposizione sistemica rilevabile.8 La pulizia profonda solo nei siti con malattia progressiva si è verificata al mese di studio 12.

Data la durata relativamente lunga del protocollo di 12-mesi, l'IRB ha ritenuto immorale avere un vero gruppo di controllo che non avrebbe ricevuto alcun trattamento parodontale fino alla fine dello studio. Pertanto, i partecipanti al gruppo di trattamento di salvataggio hanno avuto anche un'estrazione di denti senza speranza alla visita di base e il ridimensionamento e la levigatura radicolare senza somministrazione di antibiotici ai mesi di studio 4 e 8 solo in siti con malattia parodontale progressiva (tasche che erano aumentate di maggiore di o pari a 3 mm di profondità di sondaggio rispetto all'esame precedente). Durante la visita di studio del 12-mese, sono stati eseguiti il ​​ridimensionamento dell'intera bocca e la levigatura radicolare con somministrazione di antibiotici alle tasche gengivali più profonde.

Dimensione del campione e analisi dei dati

Il nostro obiettivo di accumulo di 51 partecipanti è stato assegnato 2:1 a un trattamento intensivo (n=34) o di salvataggio (n=17). Questo obiettivo è stato ritenuto tipico per uno studio pilota e fattibile date le risorse disponibili.

Le caratteristiche di base dei gruppi immediati e di soccorso sono state riassunte utilizzando la media e la deviazione standard (DS) o la proporzione a seconda dei casi e confrontate utilizzando t e test esatti di Fisher. Gli effetti dell'intervento sui risultati continui, binari e ordinali sono stati stimati utilizzando equazioni di stima generalizzate, modelli di probabilità lineari, logistici e proporzionali con correlazione di lavoro indipendente, errori standard robusti e termini per il trattamento, il mese e la loro interazione; i modelli per i risultati continui sono stati adeguati al valore di base. I livelli di biomarcatori, inclusi NGAL sierico e urinario, interleuchina 6 e CRP, sono stati trasformati in log per l'analisi. Le differenze tra i gruppi sono state modellate come costanti o variabili arbitrariamente durante le visite di follow-up e anche come linearmente crescenti. Le differenze tra i gruppi nella tendenza lineare sono state valutate in base al valore P per l'interazione tra il gruppo e i mesi dal basale. Poiché si trattava di un piccolo studio pilota, i valori P non sono stati penalizzati per confronti multipli. Tutte le analisi sono state implementate utilizzando Stata, versione 15.1 (Stata Corp).

RISULTATI

Iscrizione e follow-up dei partecipanti

KAPD ha arruolato partecipanti tra febbraio 2014 e settembre 2016. Abbiamo esaminato 2.999 record EMR per identificare 101 partecipanti potenzialmente idonei che sono stati invitati allo screening di persona. Dei 2.333 partecipanti che non erano idonei dopo lo screening EMR, 1.503 (64%) non soddisfacevano i criteri eGFR (non avevano insufficienza renale cronica o stavano ricevendo dialisi) e 649 (28%) sono stati ritenuti clinicamente inappropriati. Dei 663 partecipanti potenzialmente idonei, non siamo stati in grado di raggiungere 359 (54 percento), 119 (18 percento) hanno rifiutato gli inviti di persona e 101 (15 percento) hanno partecipato allo screening di persona. Più della metà (n=55; 54 percento) di coloro che hanno partecipato allo screening di persona erano eleggibili per la partecipazione. Dei 46 partecipanti non idonei, 41 (89%) sono stati esclusi per non aver soddisfatto i criteri di gravità della malattia parodontale. Ulteriori dettagli sono mostrati nella Figura 2.

Cinquantacinque partecipanti sono stati assegnati in modo casuale (36 ai soccorsi immediati e 19 ai soccorsi), ma 4 sono stati persi al follow-up prima della visita di riferimento (2 soccorsi immediati e 2). Abbiamo considerato i partecipanti iscritti se hanno partecipato alla visita di riferimento (n=51). Sette partecipanti hanno abbandonato lo studio dopo l'iscrizione (4 immediati e 3 soccorsi), lasciando 44 (86,2 percento) che hanno completato lo studio. L'80% dei partecipanti ha completato tutte e 4 le visite di studio (28 soccorsi immediati e 13), il 6% ha completato 3 visite (2 immediate e 1 di soccorso), il 2% ha completato 2 visite (0 immediato e 1 soccorso) e il 12% completato solo la visita di riferimento (4 soccorsi immediati e 2). La maggior parte delle visite di studio di follow-up sono state completate nell'ambito del protocollo (120 ± 14 giorni): 54 su 90 visite di gruppo immediate (60%) e 29 su 41 (71%) visite di gruppo di salvataggio, P=0.2 . I partecipanti al gruppo immediato e al gruppo di salvataggio hanno avuto in media 143 (DS, 61) e 137 (DS, 48) giorni tra le visite di studio, rispettivamente, P=0.5.

Caratteristiche di base del partecipante

Dei 51 partecipanti arruolati, 34 (67,7 percento) erano uomini, 24 (47,0 percento) erano afroamericani, 10 (19,6 percento) erano ispanici, 24 (47,0 percento) avevano il diabete , e 5 (10 percento) erano fumatori attuali (Tabella 1). L'età media dei partecipanti allo studio era di 59 (intervallo, 34-73) anni e il 71% aveva CKD stadio 3 (eGFR media, 43 [SD, 15] e 46 [SD, 11] ml/min/1,73 m2 nell'immediato e gruppi di soccorso, rispettivamente].

Circa un quarto (27%) di tutti i partecipanti ha riferito di aver visto un dentista entro un anno prima dell'iscrizione allo studio. Quasi i due terzi (65%) del gruppo diretto presentavano una grave malattia parodontale, mentre circa la metà (53%) dei partecipanti al gruppo di salvataggio presentava una grave malattia parodontale. I restanti partecipanti avevano una malattia parodontale moderata, ad eccezione di 1 partecipante con malattia parodontale lieve che è stato arruolato e assegnato in modo casuale al gruppo di trattamento di salvataggio a causa di un errore nella programmazione del software.

Interventi Consigliati ed Eseguiti

Alla visita di riferimento, i dentisti hanno stabilito che 132 denti erano senza speranza e l'estrazione consigliata (0-9 e 0-7 denti rispettivamente tra i partecipanti al gruppo immediato e al gruppo di soccorso; P=0.2), ma sono stati estratti solo 52 denti. Il numero di estrazioni dentali era in media di 0.8 al basale in entrambi i gruppi, quindi è diminuito in modo sostanziale e non differenziale alle visite di studio di follow-up (P=0.34). Nessun dente aggiuntivo è stato determinato senza speranza nelle visite successive.

Le dosi mediane di minociclina HCl applicate per il gruppo immediato erano 17 (intervallo interquartile [IQR], 6, 28) al basale, 5 (IQR, 1, 17) a 4 mesi e 4 (IQR, 0, 13 ) a 8 mesi. Il gruppo di soccorso ha ricevuto 8 (IQR, 0, 23) dosi di minociclina HCl al 12-mese di visita. È stato segnalato solo 1 evento avverso dopo la visita di riferimento; "colorazione marrone sulla lingua" in un partecipante del gruppo immediato che si è risolta senza intervento. Sebbene lo scolorimento della lingua non sia un effetto avverso pubblicato della minociclina HCl, al partecipante è stato permesso di rifiutare un'ulteriore applicazione della minociclina HCl.

Cinque partecipanti al gruppo di soccorso hanno richiesto un trattamento di salvataggio per la malattia parodontale progressiva. Un totale di 16 siti di denti alla visita del 4-mese e 11 siti alla visita del 8-mese hanno ricevuto un trattamento di salvataggio.

Undici partecipanti immediati e 9 del gruppo di soccorso hanno riferito di essersi recati da un dentista, un chirurgo dentale o un igienista al di fuori dello studio KAPD tra le visite di studio. Due partecipanti al gruppo di soccorso e 5 partecipanti al gruppo immediato hanno riferito di aver visto un fornitore esterno per una pulizia. Un partecipante al soccorso ha segnalato una pulizia esterna durante la visita del 8- mese e un altro durante la visita del 12-mese. Un partecipante del gruppo immediato ha segnalato una pulizia esterna alla visita del 4-mese, 2 alla visita del 8-mese e 2 alla visita del 12-mese. Altri motivi forniti per rivolgersi a un dentista esterno erano consultazioni (n=3), radiografie (n=2) e riparazioni di corone (n=2).

Risultati

Lo stato parodontale alla profondità del sondaggio e il sanguinamento al sondaggio sembrava migliorare per il gruppo immediato più del gruppo di soccorso, ma non vi era alcuna separazione statisticamente significativa tra i gruppi per nessuno dei criteri; P-trend=0.9 e 0.1, rispettivamente (Fig. 3). Dopo la visita di base, la perdita di attacco è migliorata per il gruppo immediato ed è rimasta relativamente invariata per il gruppo di soccorso. La perdita di attaccamento è rimasta più o meno la stessa per entrambi i gruppi per il resto dello studio (P-trend=0.8).

Al basale, circa la metà dei partecipanti ha riferito di lavarsi i denti almeno due volte al giorno (immediato, 56 percento e soccorso, 41 percento), ma solo il 21 percento e il 12 percento dei partecipanti al gruppo di soccorso e di soccorso, rispettivamente, hanno riferito usare il filo interdentale almeno due volte al giorno. Questi comportamenti di igiene orale non sono cambiati nel tempo nonostante le istruzioni di igiene orale ad ogni visita di studio per tutti i partecipanti; P > 0.2 (Tabella 2).

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I risultati dei biomarcatori per visita di studio e gruppo di trattamento sono mostrati nella Tabella 3 e nella Figura 4. L'eGFR medio era inferiore al basale nel gruppo di trattamento immediato rispetto al gruppo di salvataggio ed è diminuito in modo simile in entrambi i gruppi. Il rapporto albumina-creatinina urinaria era più alto ad ogni misurazione per il gruppo di trattamento immediato rispetto al gruppo di salvataggio ed è aumentato in modo simile in entrambi i gruppi. Il livello sierico mediano di NGAL è aumentato costantemente rispetto al basale alle visite del 4- e del 12-mese nel gruppo immediato. Era più alto al 4-mese della visita nel gruppo di soccorso, quindi è leggermente diminuito a 12 mesi. L'escrezione mediana di NGAL nelle urine era inferiore al basale nel gruppo immediato rispetto al gruppo di salvataggio. Il 12-mese di escrezione di NGAL nelle urine era più o meno lo stesso del valore di base per il gruppo immediato, ma significativamente inferiore nel gruppo di salvataggio. La linea di base indica che il livello di ADMA era simile in entrambi i gruppi e diminuiva in modo simile ad ogni visita. Il livello mediano di PCR era considerevolmente più alto al basale nel gruppo immediato rispetto al gruppo di salvataggio, ma i valori sono diminuiti in modo simile in entrambi i gruppi alle visite successive. Il livello mediano di interleuchina 6 al basale era quasi il doppio di quello nel gruppo immediato rispetto al gruppo di soccorso. I valori sono leggermente diminuiti nel gruppo immediato ma sono aumentati nel gruppo di soccorso.

DISCUSSIONE

Sebbene lo studio KAPD fosse uno studio pilota randomizzato controllato, a nostra conoscenza, è il più ampio e più lungo studio randomizzato che esamina il trattamento della malattia parodontale tra i partecipanti con CKD completato fino ad oggi. Lo studio aveva lo scopo di mostrare la fattibilità di condurre lo studio tra una popolazione ad alto rischio (per lo più povera e di minoranza razziale/etnica) e di ottenere stime preliminari dell'entità e della variabilità del cambiamento nei livelli di biomarcatori renali e infiammatori in risposta a un trattamento parodontale intensivo trattamento per un periodo di 12- mese. Con un tasso di abbandono del 14% e l'80% dei partecipanti che hanno completato tutte e 4 le visite di studio, lo studio è stato fattibile in termini di reclutamento e mantenimento, ma ha avuto meno successo con il completamento delle raccomandazioni terapeutiche (ad esempio, visite ogni 4 mesi ed estrazioni dei denti) , effetto del trattamento e variabilità dei livelli di biomarcatori. Il sanguinamento al sondaggio e la profondità del sondaggio è migliorato con il trattamento intensivo, ma non è stato significativamente diverso dal miglioramento osservato nel gruppo di soccorso. Sebbene abbiamo osservato un modello di declino per i livelli di ADMA e CRP, non siamo stati in grado di stabilire stime preliminari per l'entità dell'effetto dei biomarcatori misurati in risposta al trattamento parodontale intensivo.

Molti fattori hanno contribuito al nostro reclutamento e mantenimento di successo dei partecipanti con insufficienza renale cronica iscritti a uno studio di intervento odontoiatrico. Abbiamo impiegato uno staff di ricerca bilingue, aggiornato le informazioni di contatto dei partecipanti ad ogni visita di studio, comunicando con i partecipanti su base regolare per garantire che le informazioni di contatto fossero corrette, condotto una lotteria di studio e pagato i partecipanti. I partecipanti invitati per lo screening di persona sono stati pagati in contanti di US $ 10 indipendentemente dall'esito dello screening. I partecipanti iscritti hanno ricevuto carte regalo Visa per un importo di 50 USD per visite di studio di base e 12-mesi, 25 USD per visite di studio di 4- e 8-mesi, carte regalo Visa aggiuntive di 25 USD se erano richieste estrazioni e gli Stati Uniti $ 50 se tutte e 4 le visite di studio fossero state completate. Ogni partecipante ha ricevuto anche un trattamento parodontale gratuito, radiografie panoramiche ed estrazioni, nonché un sacchetto campione di articoli per l'igiene orale ad ogni visita di studio.

È particolarmente interessante che i livelli di ADMA (un marker di disfunzione endoteliale) e CRP (un marker di infiammazione sistemica) diminuiscano ad ogni visita dello studio perché questo pattern sarebbe il risultato atteso del trattamento della malattia parodontale, dato il meccanismo proposto per come i patogeni parodontali potrebbero portare a danno renale ed è coerente con studi precedenti. I patogeni parodontali possono accedere alla circolazione sistemica attraverso normali procedure di igiene orale come lavarsi i denti e persino masticare.9,10 Di conseguenza, il rivestimento batterico circolante (lipopolisaccaride) può legarsi ai recettori Toll-like (TLR4), che si trovano in tutto il rene. 11-13 Una volta legato al ligando lipopolisaccaride, il TLR4 viene attivato per lanciare una cascata infiammatoria che può portare a disfunzione endoteliale14,15 e infiammazione e fibrosi tissutale locale prolungata, con deterioramento della funzione renale.11,12 Inoltre, ossigeno reattivo specie, che sono aumentate nella malattia parodontale,16 sono un altro potenziale percorso per la disfunzione endoteliale attraverso l'attivazione di TLR417 e l'inibizione dell'attività vascolare mediata dall'ossido nitrico.18 Amar et al15 hanno scoperto che i pazienti con malattia parodontale avanzata mostravano disfunzione endoteliale e infiammazione sistemica, possibilmente ponendo loro ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Inoltre, Tonetti et al19 hanno riscontrato che il trattamento parodontale intensivo ha portato a un miglioramento della funzione endoteliale a 6 mesi rispetto al gruppo di controllo.

La nostra incapacità di stabilire stime preliminari per l'entità del cambiamento nei livelli di biomarcatori misurati in risposta al trattamento parodontale intensivo è probabilmente multifattoriale. La presenza di una malattia parodontale più grave nel nostro gruppo di trattamento immediato e la mancanza di un vero gruppo di controllo ha sicuramente indebolito la nostra capacità di determinare il pieno effetto del trattamento parodontale. Oltre a un terzo dei partecipanti al gruppo di soccorso che ha ricevuto un trattamento per la malattia parodontale progressiva, il gruppo di soccorso ha anche ricevuto istruzioni sull'igiene orale, sulla pulizia al di sopra del bordo gengivale e sull'estrazione di denti senza speranza, tutto ciò avrebbe potuto ridurre il carico della malattia parodontale, quindi riducendo la nostra capacità di ottenere una separazione significativa nello stato parodontale tra i gruppi e rilevare differenze nei biomarcatori.

Inoltre, più di un terzo (40%) dei partecipanti al gruppo immediato non ha ricevuto il trattamento ogni 4 mesi come previsto, e più della metà non si lavava e non usava il filo interdentale almeno due volte al giorno come raccomandato dopo la ripetizione delle istruzioni e aveva meno della metà le estrazioni di denti senza speranza raccomandate hanno anche diluito la separazione tra i gruppi in base allo stato parodontale. Tuttavia, mentre il sanguinamento al sondaggio (un marker di infiammazione attiva) sembrava migliorare maggiormente nel gruppo immediato rispetto al gruppo di soccorso, il nostro studio precedente ha suggerito che la presenza di una malattia più grave misurata dalla profondità del sondaggio tascabile e dalla perdita di attacco, piuttosto che infiammazione attiva, erano più fortemente associati alla progressione della CKD, suggerendo che potrebbe essere necessario un follow-up più lungo per osservare i miglioramenti nella malattia parodontale più grave e quindi nei livelli di biomarcatori.1

Sebbene KAPD non abbia raggiunto tutti i suoi obiettivi, importanti lezioni possono essere applicate a studi futuri per massimizzare la probabilità di determinare l'effetto del trattamento parodontale intensivo sulla progressione della CKD. Ad esempio, visite più frequenti potrebbero comportare un maggiore miglioramento dello stato parodontale e la fornitura di impianti dentali o protesi dentarie per sostituire i denti senza speranza estratti potrebbe migliorare l'aderenza alle raccomandazioni di estrazione. Infine, un disegno di studio a cuneo a gradini in cui l'intervento viene implementato per fasi potrebbe fornire un gruppo di controllo vero ed eticamente accettabile. Un tale progetto raccoglierebbe campioni di sangue e urina al basale per tutti i siti, ma gli esami e i trattamenti parodontali sarebbero eseguiti dal sito ogni trimestre. Per uno 4-studio sul sito, ciò significherebbe0, 3, 6 e 9 mesi di vero controllo per i partecipanti ai siti A, B, C e D, rispettivamente. Una limitazione primaria qui sarebbe la mancanza di un esame parodontale di base per tutti i partecipanti. Con una replica di successo che incorpori questi cambiamenti, studi futuri potrebbero portare al trattamento della malattia parodontale come intervento importante e attualmente sottoutilizzato per ridurre le disparità tra gli individui con insufficienza renale cronica.

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