Disturbi nutrizionali e complicazioni metaboliche nei pazienti sottoposti a trapianto di rene: eziologia, metodi di valutazione e prevenzione: una revisione Ⅱ

7. Iperuricemia

I pazienti KTx sono inclini aiperuricemia, che rappresenta un importante fattore di rischio di complicanze CV. È stato stabilito che i livelli di acido urico aumentano parallelamentediminuzione dell’eGFR– sia da reni trapiantati che nativi – che è il principale fattore di rischio di iperuricemia oltre al trattamento con CsA [68]. I livelli di acido urico dovrebbero essere periodicamente monitorati in tutti i soggetti che ricevono KTx, ma soprattutto in quelli coneGFR compromessoo ricevere CsA; dovrebbe essere introdotta una dieta a basso contenuto di purine. I principali prodotti da evitare includono birra, carne e i suoi sottoprodotti, compresi i grassi di origine animale, nonché pesce e frutti di mare grassi. Dietisti e medici spesso forniscono ai pazienti tabelle dettagliate con il carico di purine di diversi prodotti [69].

L'elevato apporto di fruttosio da parte dei pazienti coninsufficienza renale, compresi i pazienti KTx, porta aaumento dei livelli sierici di acido uricoe TG [70]. I destinatari di KTx tendono a propendere per diete ricche di fruttosio e colesterolo [31]. Il fruttosio è una sostanza popolare utilizzata nell'industria alimentare, presente nella maggior parte degli alimenti trasformati; pertanto, quando si raccomandano cambiamenti nella dieta per i destinatari di KTx, si dovrebbe mettere in guardia contro marmellate, dolcificanti e snack trasformati acquistati in negozio.

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8. Macronutrienti: raccomandazioni per KTx

Diversi studi hanno analizzato in modo prospettico l’assunzione di macronutrienti pre e post-trapianto con risultati inconcludenti che vanno da nessun cambiamento significativo entro i primi 6 mesi [64] a un aumento dell’assunzione di grassi osservato sia al 3° che al 12° mese [71]. Uno studio condotto in Messico analizzando la composizione della dieta nei follow-up KTx a lungo termine ha mostrato che la dieta media del ricevente era composta per il 25% da grassi, per il 15% da proteine ​​e per il 55% da carboidrati [72]. I destinatari polacchi di KTx in un follow-up a lungo termine hanno spesso scelto cibi ad alto contenuto energetico come dolci e snack, che fornivano loro una media di 449 kcal al giorno. Inoltre, gli acidi grassi saturi rappresentavano oltre la metà del loro apporto totale di grassi. I destinatari di KTx hanno superato le raccomandazioni della popolazione generale di proteine, colesterolo, zucchero, fosforo e sodio consumando quantità insufficienti di fibre, potassio e magnesio [73]. Un altro gruppo di ricerca ha collegato i modelli nutrizionali e i cambiamenti associati nella composizione corporea al sesso, alle dosi di steroidi, al ritardo della funzione del trapianto e al verificarsi di rigetto acuto. Le donne consumavano più proteine ​​e calorie e quindi sperimentavano un aumento di peso post-trapianto [74]. Tuttavia, secondo lo studio CORPOS, il cambiamento svantaggioso nella composizione corporea può essere mitigato attraverso aggiustamenti dello stile di vita, come una maggiore attività fisica [75].

I destinatari di KTx non dispongono di un insieme fisso di linee guida dietetiche sicure per coloro che riguardano le interazioni cibo-farmaco. La maggior parte delle restrizioni e raccomandazioni derivano da condizioni di comorbidità individuali (DM,Malattie CV, Eipertensione),disturbi metabolici, e ovviamente la funzione dell'innesto e la presenza di proteinuria. L'apporto proteico giornaliero varia in base al tempo trascorso dopo KTx, alla funzione del trapianto e alla proteinuria.

9. Raccomandazioni dietetiche nel primo periodo post-KTx

Nelle prime 4-6 settimane dopo il trapianto, il recupero dei tessuti combinato con lo stress,aumento del catabolismoe alte dosi di GCS portano all'ipercatabolismo proteico. Un adeguato apporto proteico è necessario per un rapido recupero, la guarigione delle ferite e una minore suscettibilità alle infezioni. Pertanto, il primo periodo post-KTx ruota attorno al recupero. L'obiettivo di apporto proteico giornaliero varia da 1,2 a 2 g/kg di peso corporeo ideale [71,76]. Poiché la perdita di peso non è l’obiettivo, l’apporto calorico dovrebbe essere compreso tra 30 e 35 kcal/chilogrammo di massa corporea/giorno [76], il 50-70% di quello ottenuto dai carboidrati.

A causa del basso riassorbimento tubulare e dei livelli sproporzionatamente elevati di paratormone, l’ipofosfatemia è comune nelle prime settimane successive al KTx [77]. Nel primo periodo post-KTx, è necessario monitorare i livelli ematici di fosforo su base settimanale, soprattutto nei pazienti con funzione del trapianto in rapido miglioramento, poiché potrebbero richiedere prodotti ad alto contenuto di fosfato o anche un’integrazione orale [78,79]. Nel primo periodo post-trapianto si osserva una tendenza all'iperkaliemia. L'iperkaliemia è solitamente un effetto collaterale dei farmaci; Dal 5 al 40% dei pazienti trattati con CNI sviluppa iperkaliemia [79]; altri farmaci includono sulfametossazolo con trimetoprim, bloccanti ed eparina. Se si verifica iperkaliemia (principalmente in pazienti con funzionalità del trapianto compromessa), l'assunzione di potassio deve essere ridotta a 3 g/giorno [80], una volta che altre cause reversibili di iperkaliemia come l'acidosi metabolica, che è comune nel periodo post-KTx, sono stati esclusi. Senza controindicazioni chirurgiche, la nutrizione orale comprendente pasti solidi può essere introdotta 2-3 giorni dopo la procedura. La nutrizione enterale o parenterale deve essere presa in considerazione se nausea, ileo o vomito persistente impediscono la nutrizione orale per più di 5 giorni [2].

Nelle prime settimane dopo il trapianto si osservano spesso disturbi gastrointestinali, dispepsia e diarrea. Questi spesso derivano da farmaci immunosoppressori, principalmente micofenolato mofetile e TAC. Pertanto, dalla nostra pratica clinica, i prodotti che contengono o contengono latte, nonché quelli ricchi di fibre, dovrebbero essere esclusi per evitare l’ulteriore esacerbazione del disagio gastrointestinale. Si preferisce invece una dieta facilmente digeribile. Inoltre, poiché si osserva spesso iperglicemia, l’assunzione di monosaccaridi è limitata.

L'idoneità fisica dei riceventi nella fase iniziale post-KTx è limitata dal loro basso livello di attività durante il periodo di dialisi, dalla fase post-operatoria iniziale e dalla funzione spesso non ottimale dell'allotrapianto, dall'anemia, dal sovraccarico di liquidi e dai disturbi minerali [81,82]. Non appena non ci sono controindicazioni, i pazienti dovrebbero eseguire un esercizio moderato per almeno 30 minuti cinque volte a settimana [83].

10. Raccomandazioni dietetiche a lungo termine dopo KTx

Le raccomandazioni dietetiche per i riceventi a lungo termine dopo KTx dipendono in gran parte dafunzione del trapianto di rene, terapia di mantenimento, compresi farmaci immunosoppressori, e comorbilità preesistenti e nuove, nonché PTDM, HA, malattie CV, disturbi lipidici o iperuricemia. I pazienti con una funzione del trapianto buona e stabile dovrebbero seguire le stesse raccomandazioni di base della popolazione generale. Allo stesso modo, possono svolgere la stessa attività fisica consigliata per la loro età ecarico di comorbidità non renale [84,85]. 

Uno studio prospettico ha dimostrato che l’attività fisica dei destinatari di KTx è aumentata fino al 30% e ha raggiunto un plateau dopo i primi 12 mesi di follow-up [85]. Il KDOQI raccomanda di svolgere attività fisica di moderata intensità cinque volte a settimana per 30 minuti. A parte i benefici per la salute fisica, gli interventi legati all'esercizio fisico migliorano potenzialmente la qualità della vita [86]. Hanno anche un impatto positivo sul profilo lipidico, in particolare sui livelli di HDL [81]. In questi tempi, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a trarre vantaggio dalle applicazioni mobili e dagli indumenti indossabili dedicati al fitness al fine di monitorare i progressi e aumentare la motivazione mentale.

Durante il periodo di mantenimento, l'apporto energetico giornaliero raccomandato per i pazienti KTx dovrebbe essere di 25-35 kcal/kg/giorno [2]; dovrebbero essere apportati aggiustamenti di conseguenza per i pazienti sottopeso o sovrappeso. A differenza delle prime 4–6 settimane post-KTx, circa il 45–5{{10}}% dell'apporto calorico giornaliero dovrebbe provenire dai carboidrati [76]. Le linee guida 2020 KDOQI non specificano l'apporto proteico target per i soggetti che ricevono KTx, ma si riferiscono solo alle popolazioni CKD ed ESKD. Secondo altre fonti, l'apporto proteico stimato sarebbe pari a {{20}},6–0,8 g/kg/giorno nel caso dei non diabetici e 0,8–0,9 g/kg/giorno nel caso dei malati pazienti diabetici [76]. Altre fonti indicano che i destinatari di KTx non dovrebbero superare 0,75 g/kg/giorno per le femmine e 0,84 g/kg/giorno per i maschi per mantenere una buona funzione del trapianto e il benessere generale [87]. Secondo KDOQI, non disponiamo di dati sufficienti per stabilire se le fonti proteiche di origine vegetale o animale siano superiori e quindi preferite [2]. I pazienti con diabete preesistente o quelli che sviluppano PTDM dovrebbero preferire scegliere i carboidrati complessi rispetto ai monosaccaridi e mantenere un elevato apporto di fibre. L'apporto giornaliero di fibre dovrebbe essere di 25-35 g al giorno [88]; questo aiuta anche a prevenire la stitichezza e quindi l'iperkaliemia, la traslocazione batterica e la diverticolite.

A causa dell’elevata prevalenza e del rischio di dislipidemia, si raccomanda ai soggetti che ricevono KTx di seguire una dieta a basso contenuto di grassi e di colesterolo. Tra il 30 e il 35% delle calorie consumate quotidianamente dovrebbero provenire da grassi e meno dell’8-10% proviene da acidi grassi polinsaturi e trans, mentre alcune fonti suggeriscono che gli acidi grassi monoinsaturi possono rappresentare fino al 20% delle calorie giornaliere [29]. Inoltre, una dieta ricca di fibre e povera di grassi trans aiuta a mantenere normali livelli di glucosio nel sangue e a ridurre il colesterolo TG e LDL. Le linee guida KDOQI suggeriscono di prescrivere la dieta mediterranea per migliorare il profilo lipidico.

Poiché l'ipertensione arteriosa è altamente prevalente nella popolazione KTx, oltre il 90% dei riceventi necessita di farmaci antipertensivi [89]; L’HA richiede una dieta a basso contenuto di sodio, il cui apporto raccomandato secondo le linee guida KDOQI è di 2-3 g/giorno [2].

11. Modelli dietetici nella popolazione KTx

Mentre le raccomandazioni si riferiscono individualmente ai macro e micronutrienti, i pazienti consumano i pasti nel loro insieme e, quindi, mentre le linee guida specifiche si rivelano utili per i medici, i singoli pazienti richiedono un approccio più realistico e comprensibile, come i modelli dietetici completi.

ILApprocci dieteticito Stop Hypertension (DASH) è stato studiato come un intervento potenzialmente benefico nel KTx grazie al suo effetto comprovato sull'alta pressione sanguigna. I principi chiave includono un basso apporto di sodio e il consumo moderato di proteine ​​magre e finiscono con l'evitare carni rosse e lavorate, combinato con un elevato apporto di frutta, verdura, cereali integrali, latticini a basso contenuto di grassi e fibre. Questo modello facilita il consumo a basso contenuto di grassi, con una preferenza per i grassi monoinsaturi rispetto ai grassi saturi e trans. In un ampio studio di coorte su oltre 600 destinatari di KTx, il modello alimentare DASH è stato associato a un minor rischio di ridotta funzionalità del trapianto e di mortalità per tutte le cause [90]. Nella popolazione generale, la dieta DASH migliora significativamente la pressione sanguigna, il colesterolo totale e le concentrazioni sieriche di LDL.

Allo stesso modo, la dieta mediterranea ha un effetto benefico dimostrato sulla funzione del trapianto di rene [91]. Si concentra sulla pianificazione di pasti ricchi di cereali integrali, verdura, frutta, semi, noci, fagioli, legumi e olio d'oliva, con pesce consumato due volte a settimana. La predominanza dei grassi insaturi rispetto ai grassi saturi presenti nella carne rossa riduce lo stress ossidativo, l’infiammazione cronica e l’aterosclerosi [92,93]. Vuˇckovi´c et al. hanno esplorato i collegamenti tra l’adesione a una dieta mediterranea, la composizione corporea e i sintomi della depressione e hanno trovato un’associazione tra bassa massa muscolare e sintomi della depressione [94].

Entrambi questi modelli alimentari sembrano benefici contro la resistenza all’insulina, l’infiammazione, lo stress ossidativo e la dislipidemia [93]. È interessante notare che le linee guida KDQOI del 2020 menzionano solo la dieta mediterranea come potenziale mezzo per migliorare i profili lipidici.

Negli ultimi anni l’interesse per le diete vegetariane e vegane è aumentato in tutto il mondo. La potenziale superiorità delle fonti proteiche di origine vegetale ha innescato un dibattito in corso nella comunità nefrologica [95]. Le diete a base vegetale aiutano ad alleviare l’acidosi e a prevenire l’iperfosfatemia, poiché il fosforo derivato dalle piante è più difficile da assorbire nel tratto gastrointestinale. Inoltre, hanno un contenuto di fibre più elevato, necessario per mantenere un microbioma intestinale sano. Le diete ricche di fibre aiutano a ridurre la produzione di tossine uremiche associate al microbioma e riducono il rischio di obesità, diabete e dislipidemia. Tuttavia, i pazienti che seguono diete vegetariane corrono un rischio maggiore di anemia da carenza di ferro; i latticini e le uova rimangono l'unica fonte di vitamina B12; inoltre, il ferro di origine vegetale ha una biodisponibilità inferiore [96]. A causa delle molteplici interazioni farmaco-alimento, il monitoraggio dei livelli minimi degli immunosoppressori è fondamentale durante i principali cambiamenti nella dieta.

A causa dell'elevata incidenza di disturbi minerali e ossei in questa popolazione, i riceventi devono monitorare l'assunzione di calcio; la dose giornaliera raccomandata è di 800-1000 mg, a meno che non si verifichi ipercalcemia [2], con un apporto di fosforo di 1200-1500 mg/die [71,83].

12. Screening nutrizionale

La chiave per prevenire la malnutrizione è lo screening; Si raccomandano valutazioni semestrali per individuare i pazienti a rischio di sviluppare sia PEW che obesità [2]. Nei destinatari di KTx, la DXA rimane il gold standard per l'analisi della composizione corporea; tuttavia, i plicometri sono sufficienti per la misurazione del grasso corporeo in individui senza edema. Secondo gli esperti, potrebbe rivelarsi utile valutare la composizione corporea insieme alle misurazioni classiche come massa corporea e BMI al primo appuntamento e monitorarle periodicamente ogni 3 mesi nel caso dei destinatari di KTx [2]. Inoltre, può essere applicato il punteggio di infiammazione da malnutrizione; biomarcatori sierici come l’albumina e la transtiretina possono servire come strumenti complementari.

13. Conclusioni

Prevenire i disturbi nutrizionali è fondamentale nella popolazione KTx al fine di minimizzare il rischio diEventi CV, Ecomplicazioni metabolichee per mantenere una buona funzione dell'innesto. Un insieme completo di linee guida dedicate adestinatari di trapianto di renedovrebbero essere sviluppati per aiutare i medici e i dietisti clinici a fornire ai pazienti la migliore assistenza possibile.

Contributi dell'autore:

MG: Concettualizzazione, metodologia, indagine, scrittura—preparazione della bozza originale, scrittura—revisione e editing. IK: Concettualizzazione, metodologia, indagine, scrittura, revisione e editing, supervisione. Tutti gli autori hanno letto e accettato la versione pubblicata del manoscritto.

Dichiarazione di consenso informato: non applicabile.

Dichiarazione sulla disponibilità dei dati: non applicabile.

Conflitti di interessi: gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.

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