Risultati nel trapianto di rene da donatore vivente: il ruolo della funzione renale del donatore
Mar 22, 2022
introduzione Dal primo successotrapianto renale, il donatore viventetrapianto renale(LDKT) è stata considerata la migliore opzione terapeutica per lo stadio terminalemalattie renali(ESKD) [1–5]. Una delle premesse più importanti per un trapianto di successo è un'attenta selezione del donatore: età, funzionalità renale, corrispondenza tra i sessi e peso corporeo sono stati tutti associati ad un aumento dei tassi di sopravvivenza del trapianto [6-8]. Complessivamente,renela donazione è sicura [9–11] sebbene alcuni studi suggeriscano un piccolo ma significativo aumento del rischio di ESDK trarenedonatori [12, 13]. Sebbene il rischio rimanga molto basso, è stato associato al verificarsi di de novomalattie renali[12] o secondaria a obesità, diabete e ipertensione, che sono tutti aumentati nella popolazione generale negli ultimi 2 decenni [13]. La soglia della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) per consentirerenela donazione non è univocamente definita e gli intervalli nelle attuali linee guida vanno da 50 a 90 ml/min/1,73 m2 (Tabella 1) [14–16]. Le linee guida KDIGO indicano un GFR di 90 ml/min per 1,73 m2 o superiore come accettabile per la donazione e suggeriscono, in caso di GFR tra 60 e 89 ml/min per 1,73 m2, che la decisione sia basata sul profilo demografico e sanitario; un GFR inferiore a 60 ml/min per 1,73 m2 è considerato una controindicazione alla donazione [15]. Tuttavia, dopo il rilascio delle linee guida, alcuni autori hanno consigliato cautela nel valutare i donatori con una GFR stimata (eGFR) tra 60 e 89 ml/min per 1,73 m2 [17]. Secondo le linee guida per la vita della British Transplantation Societyrenetrapianto da donatore, la soglia di sicurezza della predonazionefunzione renaleè uno che lascia una funzione sufficiente dopo la donazione per mantenere il donatore in salute normale (o una riduzione assoluta minima della salute) senza influire sulla durata della vita [16]; tale soglia è modulata in base all'età e al sesso.
Parole chiave;Pazienti cronici; Trapianto renale; donatore vivente; Sopravvivenza; Malattia renale cronica
CISTANCHE MIGLIORA LA MALATTIA RENALE/RENALE
La carenza di organi e la diminuzione di LDKT in alcuni paesi sono validi motivi per cercare di ampliare i criteri di selezione dei donatori. Nel 2006 è stato introdotto il termine “donatori viventi complessi” per definire i donatori che non rientravano nel profilo suggerito dalle linee guida ma che potevano comunque essere eleggibili alla donazione in assenza di chiare controindicazioni [18]. Rapporti occasionali lo indicanorenela donazione può essere eseguita senza complicazioni con donatori viventi complessi, anche con eGFR inferiore a 45 ml/min [19, 20]. Tuttavia, la maggior parte dei centri trapianti considera 80 ml/min/1,73 m2 come soglia di eleggibilità del donatore e questa scelta è aumentata dal 67 al 74 percento tra il 2005 e il 2017 negli Stati Uniti, mentre la prevalenza di centri che accettano come limite inferiore 2 deviazioni standard al di sotto dell'eGFR previsto per l'età è diminuito dal 25 al 22 percento [21]. È stato suggerito che la funzione renale di un donatore dovrebbe essere valutata considerando l'età e la sopravvivenza attesa sia del donatore che del ricevente, poiché i donatori più anziani confunzione renalepotrebbe essere una risorsa per rispondere alla crescente domanda di trapianto di rene nei pazienti anziani [22, 23].
Quasi intuitivamente, un donatore con GFR basso è stato associato a un rischio più elevato di perdita dell'innesto [24] o ridotta funzionalità dell'innesto a 1 anno [25], ma un ampio studio negli Stati Uniti non ha riscontrato differenze nella dicotomizzazione dell'eGFR del donatore a 80 ml/min [26]. In effetti, l'effetto a lungo termine del donatorefunzionalità renale,negli intervalli attualmente accettati sul destinatariofunzionalità renale,è ancora dibattuto e pochi studi hanno valutato questo problema (Tabella 2). In questo contesto, si è voluto rivedere le caratteristiche dell'abitarerenedonatori presso un unico centro trapianti di rene di riferimento con significativa attività LKDT, al fine di testare l'effetto dell'eGFR del donatore e identificare altre variabili che potrebbero contribuire a modulare i criteri di selezione.
Metodi Popolazione dello studio Abbiamo valutato retrospettivamente tutte le coppie consecutive di donatore-ricevente di trapianto di rene adulto vivente che erano state sottoposte a trapianto tra il 1 settembre 2005 e il 30 luglio 2016, presso il Centre Hospitalier Universitaire di Grenoble, il terzo centro LDKT più grande in Francia. Il protocollo di immunosoppressione del centro consiste in una terapia di induzione a base di tireoglobulina e una terapia di mantenimento con inibitori della calcineurina (principalmente tacrolimus) più micofenolato mofetile, nell'ambito di una politica di sospensione precoce degli steroidi, entro 3 mesi dal trapianto. Dati di follow-up fino a 3 anni dopotrapianto renalesono state valutate il 30 giugno 2019. Coppie con dati incompleti sui destinatarifunzione renaleerano esclusi.
Misure di esitoPer i donatori, abbiamo raccolto dati demografici, Cr sierico, eGFR calcolati secondo l'equazione CKD-EPI [27], lunghezza del rene bipolare, misurata mediante ultrasuoni e BMI al momento della donazione. Per i riceventi, abbiamo raccolto dati demografici e Cr ed eGFR sierici calcolati secondo l'equazione CKD-EPI a 3, 12, 24 e 36 mesi dopo il trapianto con una tolleranza di ± 1 mese in ogni momento.
Analisi statisticaL'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software GraphPad Prism v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA) e SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, USA). I dati parametrici sono presentati come media ± deviazione standard, mentre le variabili categoriali sono fornite come percentuali o numeri assoluti. Le variabili quantitative sono state confrontate utilizzando l'ANOVA a una o due vie seguita dal test di confronto multiplo di Tukey, mentre le variabili qualitative sono state confrontate mediante il test esatto di Fisher. È stata valutata la regressione lineare tra l'eGFR del ricevente e l'eGFR del donatore, l'età, l'IMC e le dimensioni del rene in ogni momento (vale a dire, 3, 12, 24 e 36 mesi). È stata valutata la regressione logistica tra eGFR del ricevente (usato come variabile continua) e corrispondenza di genere (sì o no) e anno di trapianto (dicotomizzato alla mediana che era 2012) in ogni momento. Le covariate non collineari, statisticamente o clinicamente significative sono state analizzate mediante analisi di regressione a variabili multiple. La correlazione delle variabili esplicative è stata verificata mediante il test di correlazione di Pearson e il modello di regressione multivariabile e verificata mediante l'analisi dei residui (disponibile come materiale supplementare online; per tutto il materiale supplementare online, vedere www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). A p < 0,05="" è="" stato="" considerato="" statisticamente="">
Risultati Dati di baseDal 1 settembre 2005 al 30 giugno 2016 sono stati eseguiti nel centro di studio 136 trapianti di rene da donatore vivente.Funzione renalei dati al basale (donatore e ricevente) e i dati del ricevente a tutti gli intervalli erano disponibili in 90 casi. L'età media al trapianto era 51,47 ± 10,95 per i donatori e 43,04 ± 13,52 per i riceventi. Dei 58 destinatari, 26 erano uomini. L'eGFR medio di CKD-EPI dei donatori era 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (Tabella 3; Fig. 1).
Analisi descrittivaLe 90 coppie donatore-ricevente sono state divise in terzili in base all'eGFR del donatore: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (Tabella 4). Tutti i soggetti erano caucasici tranne 1 coppia donatore-ricevente nel terzo terzile che era di origine africana. Per 6 destinatari, questo è stato il secondotrapianto renale(1 nel primo, 2 nel secondo e 3 nel terzo terzile). Un paziente nel primo terzile ha manifestato un rigetto cellulare acuto al mese 12, 2 pazienti nel secondo terzile hanno manifestato una ricaduta della malattia di base (sarcoidosi e glomerulosclerosi focale segmentale) e 1 paziente nel terzo terzile ha avuto una ricaduta di malattia di base ( glomerulosclerosi segmentaria). Nessun donatore o ricevente è morto o ha richiesto la dialisi durante il periodo studiato. Complessivamente, i riceventi nel terzo terzile avevano una migliore funzionalità renale durante l'intero follow-up rispetto ai pazienti nel primo terzile (p <{7}}.05) (fig.="">
Analisi di regressione univariata La funzione renale del donatore è correlata positivamente con la funzione del trapianto a 3, 12 e 24 mesi (p=0.001, 0.0 3 e 0,016 rispettivamente) ma non a 36 mesi (Tabella 5). L'età del donatore e la funzionalità renale del donatore erano significativamente e inversamente correlate (p < 0,0001,="" r2="" 0.323).="" inoltre,="" l'età="" del="" donatore="" ha="" mostrato="" una="" correlazione="" inversa="" con="" la="" funzionalità="" renale="" del="" ricevente="" in="" tutti="" i="" punti="" temporali="" (tabella="" 5).="" la="" figura="" 3="" mostra="" la="" funzione="" renale="" del="" ricevente="" dicotomizzata="" in="" base="" all'età="" mediana="" dei="" donatori.="" la="" dimensione="" del="" rene="" del="" donatore="" ha="" mostrato="" una="" correlazione="" diretta="" con="" la="" funzione="" dell'innesto="" del="" ricevente,="" raggiungendo="" la="" significatività="" statistica="" a="" 12="" e="" 24="" mesi="" (p="0," 0,034="" e="" 0,014,="" rispettivamente)="" (tabella="" 5).="" l'imc="" del="" donatore,="" la="" corrispondenza="" tra="" donatore="" e="" ricevente="" e="" l'anno="" del="" trapianto="" non="" erano="" significativamente="" correlati="" con="" la="" funzione="" renale="" del="" ricevente="" (tabella="">
Analisi di regressione lineare a variabili multiplePoiché l'eGFR del donatore e l'età del donatore mostravano collinearità, li abbiamo testati separatamente in 2 modelli multivariati: modello 1: eGFR, BMI e dimensione del rene del donatore e modello 2: età, BMI e dimensione del rene del donatore. Il BMI è stato incluso nel modello per la sua rilevanza clinica [28]. Non è stata rilevata alcuna collinearità tra BMI, eGFR e dimensioni del rene del donatore. L'eGFR del donatore era significativamente associato all'eGFR del ricevente fino al mese 24 del follow-up (Tabella 6). L'età del donatore era indipendentemente associata alla funzione renale del ricevente in ogni momento (Tabella 7). L'IMC del donatore era significativamente correlato con la funzione del trapianto fino a 24 mesi nel secondo modello di regressione a variabili multiple (Tabella 7). Un terzo modello è stato successivamente progettato per adeguarsi all'effetto combinato dell'età del donatore e dell'eGFR. In questo modello, l'IMC del donatore era significativamente correlato alla funzione dell'innesto per un massimo di 24 mesi (Tabella 8). L'adeguatezza di ciascun modello è stata verificata utilizzando l'analisi residua (disponibile come vedi materiale supplementare online).
CISTANCHE MIGLIORERA' LA DIALISI RENALE/RENALE
Discussione
L'innesto di rene vivo, i cui risultati dipendono da un'attenta selezione di donatore e ricevente, si è rivelato un'opzione terapeutica ottimale per l'ESKD [29]. Diverse linee guida suggeriscono diverse soglie eGFR per la donazione e non è ancora noto se una funzione renale lievemente ridotta influisca sulla funzione del trapianto (Tabella 2). Lo scopo del nostro studio era quello di raccogliere le informazioni che potrebbero contribuire a rispondere a questa domanda. A tal fine, abbiamo deciso di studiare 90 coppie donatore-ricevente con dati completi sui riceventi durante il periodo di follow-up post-trapianto di 3-anni. Come previsto, un eGFR più elevato del donatore era generalmente associato a un eGFR migliore nel ricevente. Tuttavia, questo è il risultato principale dello studio, l'effetto sui donatorifunzione renaleè progressivamente diminuito nel tempo e la significatività è stata persa a 36 mesi dopo il trapianto. Al contrario, la relazione con l'età del donatore è significativa in ogni momento. Poiché l'età e l'eGFR mostrano una forte correlazione inversa, ciò suggerisce che l'età del donatore è un elemento determinante nel determinare l'effetto sull'eGFR del ricevente. Da notare, tuttavia, il fatto che la pendenza della curva eGFR nei destinatari è simile, anche quando il
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 ml/min/1,73 m2. L'invecchiamento è associato alla perdita difunzionalità renale,e quindi, l'età e la velocità di filtrazione glomerulare sono strettamente correlate [30, 31]. Non vi è alcun accordo generale sul fatto che il
la definizione di CKD dovrebbe essere modificata per tenere conto dei cambiamenti osservati negli anziani [32-34]. Tuttavia, le persone anziane hanno una riserva funzionale ridotta anche quando la GFR è stata preservata [35]. Le linee guida non stabiliscono un limite massimo per l'età del donatore [15], ma alcune raccomandano cautela quando i potenziali donatori hanno più di 50 [14] o 60 [16]. Gli studi clinici hanno prodotto risultati contrastanti: Pena De La Vega e colleghi [36] non hanno riscontrato differenze negli esiti del trapianto tra donatori di età superiore o inferiore ai 50 anni, mentre Veroux e colleghi [6] hanno osservato che l'età del donatore ha avuto un impatto significativo sugli esiti del trapianto, indipendentemente dell'età del destinatario.
Un recente sondaggio che descrive l'atteggiamento dei centri trapianti statunitensi nei confronti della vitarenei candidati donatori hanno mostrato che a partire dal 2005 sono stati applicati criteri meno severi sull'età. Tra il 2005 e il 2017, la percentuale di centri senza un limite di età superiore definito per la donazione è aumentata dal 59 al 68 per cento. Tra i centri che ancora applicavano un limite di età superiore assoluto, la soglia più comune era fissata a 70 anni, contro i 65 del 2005 [21]. Una tendenza simile nell'accettare i donatori più anziani è stata osservata in Francia [37]. L'obesità è una preoccupazione crescente nel mondo occidentale, e il numero di obesireneè probabile che i donatori aumentino in futuro [38–40]. Ancora una volta, la letteratura è discordante: alcuni studi hanno mostrato buoni esiti perioperatori per i donatori obesi [41] e i lororene recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, precedentemente individuata come soglia di rischio [28]; quindi, i nostri risultati dovrebbero essere interpretati con cautela. Allo stesso modo, studi precedenti hanno trovato un'associazione con i donatorirenedimensione agli ultrasuoni orenevolume alla TC o al momento dell'intervento chirurgico e funzionalità renale del ricevente [43-47]. I nostri dati non supportano una stretta correlazione tra la dimensione del rene del donatore e quella del riceventefunzione renale, forse a causa dell'uso di una tecnica meno sensibile [48].
CISTANCHE MIGLIORA IL DOLORE RENALE/RENALE
La corrispondenza di genere è un fattore importante in LDKT, soprattutto perché vi è una sproporzione tra donatori donne e uomini [49]: il nostro studio non ha supportato il tema controverso del ruolo della corrispondenza di genere indipendentemente da altri fattori [8, 50, 51]. Il nostro studio soffre di diversi limiti. Innanzitutto, è monocentrico e non erano disponibili dati completi per tutte le coppie donatore-ricevente; inoltre, non ci siamo adeguati per la terapia immunosoppressiva; infine, a causa delle dimensioni della nostra coorte, abbiamo preferito eseguire un modello di regressione in ogni momento piuttosto che adattare modelli di regressione per misurazioni ripetute. Tali limitazioni possono essere parzialmente compensate dall'omogeneità delle politiche terapeutiche e chirurgiche seguite presso il centro trapianti e dalla bassa incidenza di rigetto acuto (1/90 casi) e di recidiva primaria di malattia (3/90 casi). Inoltre, abbiamo fatto affidamento sull'eGFR disponibile in assenza di dati più sofisticati a tutti gli intervalli. Tuttavia, il nostro studio è rivolto a un pubblico clinico e l'uso di eGFR è la pratica comune della maggior parte dei centri trapianti [21] ed è in accordo con le linee guida internazionali [15]. Infine, la natura retrospettiva di questo studio non consente un'analisi causa-effetto dei parametri indagati.
Conclusioni
Il nostro studio suggerisce la presenza di un effetto minore, anche se significativo, del donatorefunzione renaleal momento del trapianto sulla funzionalità renale del ricevente durante un periodo di follow-up di 3-anni. Tuttavia, questo effetto modesto è compatibile con un eGFR del trapianto stabile nel follow-up anche per i riceventi da donatori con funzione renale non ottimale. Tuttavia, quando si considerano diverse caratteristiche del donatore, l'età sembra essere un predittore più forte della futura funzione del trapianto rispetto all'eGFR. Suggeriamo che l'eGFR dovrebbe essere bilanciato clinicamente con altri determinanti clinici e demografici difunzionalità renale,in una determinata età.
