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Discussione

I nostri risultati principali sono stati i seguenti: (1) ESUS e cardioembolia erano i sottotipi di ictus più frequenti rispettivamente nei pazienti con RT e MH; (2) il rischio di MACE a un anno nei pazienti con ictus con RT era significativamente inferiore a quello nei pazienti con MH e basso come quello nei pazienti non RRT; e (3) gli esiti funzionali a un anno tendevano ad essere migliori nei pazienti con RT rispetto ai pazienti con HD. Sebbene sia la gestione dei fattori di rischio che le terapie antitrombotiche appropriate siano essenziali in tutte le fasi della CKD13), i benefici delle terapie mirate possono differire nei pazienti con RT e MH, date le sostanziali disparità nelle caratteristiche e negli esiti dell'ictus tra di loro.

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Sottotipo di ictus ischemico

I nostri risultati sono coerenti con uno studio precedente che riportava che il 66% degli ictus ischemici dopo RT erano criptogenici e il 31% era probabile che fosse ictus embolico4. I meccanismi alla base dell'ESUS possono essere classificati come cardioembolici e non cardioembolici15. Sebbene abbiamo eseguito un esame cardiaco standardizzato, la fibrillazione atriale parossistica latente potrebbe essere una causa dei pazienti con ESUSin RT. Un'altra possibilità è l'embolia da lesioni aterosclerotiche non stenotiche subcliniche. Il processo aterosclerotico è generalmente accelerato dopo RT, determinando eventi tromboembolici16. Diversi studi hanno riportato un aumento della prevalenza di alterazioni della parete aterosclerotica nei pazienti con RT7.18). Nel nostro studio, nel 15% dei pazienti con RT è stata riscontrata una stenosi ipsilaterale del 30-50 percento dell'arteria carotide extracranica, che era paragonabile a che nei pazienti con MH. Inoltre, i livelli sierici di omocisteina erano significativamente più alti nei pazienti RT rispetto a quelli senza una storia di RRT, mentre la prevalenza dei comuni fattori di rischio vascolare (cioè ipertensione, diabete o dislipidemia) era simile. Precedenti studi hanno dimostrato che un'elevata concentrazione di omocisteina era un predittore di aumento della morbilità o mortalità cardiovascolare tra i pazienti con stadio terminalerenemalattia19,20). È noto che alte concentrazioni di omocisteina hanno effetti deleteri sull'endotelio vascolare attraverso lo stress ossidativo e promuovono l'aterosclerosi e la formazione di trombi21. 22). Inoltre, l'omocisteina ha mostrato una predilezione verso la promozione dell'adesione piastrinica alle cellule endoteliali ed è stata anche associata a livelli più elevati di fattori protrombotici2). Studi recenti hanno indicato che i casi di ESUS derivano da aterosclerosi non stenotica, cardiopatia atriale, forame ovale pervio, ecc., che sono generalmente considerati fonti emboliche a rischio da basso a moderato 12). Abbiamo ipotizzato che la tendenza trombotica possa essere rafforzata dalla presenza di iperomocisteinemia anche in tali malattie non ad alto rischio. I trattamenti per abbassare le concentrazioni di omocisteina possono avere benefici cardiovascolari nei pazienti con RT, sebbene siano necessari ulteriori studi per verificarlo.

Il cardioembolia era il sottotipo più comune nei pazienti sottoposti a MH, presumibilmente a causa della loro elevata prevalenza di fibrillazione atriale. Ciò è coerente con il rapporto di uno studio precedente), mentre alcuni studi hanno rilevato che l'occlusione di piccoli vasi era il sottotipo più frequente per coloro che ricevevano HD6.4). Comerenalefunzionediminuisce, i pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare fibrillazione atriale. La prevalenza della fibrillazione atriale è risultata particolarmente elevata nei pazienti con MH, al 7-27 percento 228). La maggior parte dei pazienti con MH presenta un sovraccarico cronico di volume e la sua rapida fluttuazione, che può aumentare l'incidenza della fibrillazione atriale. Inoltre, la calcificazione della valvola cardiaca dovuta alla disregolazione del metabolismo del calcio e del fosfato può causare cardiopatia valvolare, portando allo sviluppo di fibrillazione atriale. Nel nostro studio, la prevalenza del 38,5% di fibrillazione atriale nei pazienti con MH era la più alta tra i gruppi.

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Rischio di eventi vascolari

I pazienti RT presentano un rischio cardiovascolare più elevato rispetto alla popolazione generale, poiché di solito presentano, oltre ai tradizionali fattori di rischio come ipertensione, diabete, iperlipidemia o fumo, fattori di rischio cardiovascolare non tradizionali, inclusi gli effetti metabolici avversi dell'immunosoppressione, l'anemia cronica, l'iperomocisteinemia , infiammazione cronica, proteinuria e nefropatia cronica da allotrapianto30. Gli Stati UnitiRenaleData Systems ha riportato che l'incidenza a tre anni di eventi cerebrovascolari de novo dopo RT era del 6,8 percento 31) Nel frattempo, sono disponibili pochi dati sui rischi vascolari in contesti di prevenzione secondaria. Nel nostro studio, il rischio MACE a un anno dopo l'ictus era dell'11,3% nei pazienti RT, che era paragonabile a quello dei pazienti non RRT (13,1%) e inferiore a quello dei pazienti con MH (28,2%). I nostri pazienti nel gruppo RT sembravano essere sottoposti a un rigoroso trattamento preventivo durante il follow-up. In particolare, i tassi di utilizzo di agenti antipiastrinici, anticoagulanti, antiipertensivi e ipolipemizzanti erano rispettivamente del 74%, 32%,62% e 56%. Questi interventi appropriati potrebbero aver abbassato il rischio di MACE nei pazienti con RT al livello dei pazienti senza storia di RRT.

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Prognosi Funzionale

Sebbene le modalità RRT non fossero determinanti indipendenti della prognosi funzionale, i pazienti con RT sembravano mostrare risultati migliori rispetto ai pazienti con MH; rispettivamente il 22% e il 36% erano handicappati o morti un anno dopo l'ictus nei pazienti con RT e MH. Ad oggi, pochi studi hanno valutato la disabilità dopo l'ictus tra i destinatari di RT. Toyoda et al. ha riferito che l'HD era un indicatore indipendente per un mRS maggiore o uguale a 3 a 4 settimane4. È stato riportato che la mortalità per ictus nei pazienti con RT è molto alta, con un tasso di mortalità di circa il 40% a un anno3. 33). La buona prognosi nel nostro studio può essere in parte attribuita ai diversi background dei pazienti, nonché al miglioramento delle misure di prevenzione secondaria. Inoltre, i pazienti RT giapponesi hanno mostrato eccellenti risultati a lungo termine con periodi di sopravvivenza più lunghi rispetto ai pazienti RT non giapponesi, il che potrebbe essere coerente con i nostri risultati.

Limitazioni

In primo luogo, il campione era relativamente piccolo, specialmente per i gruppi RRT; quindi, la nostra analisi è suscettibile di errore di tipo II. Tuttavia, questo è inevitabile dato che l'ictus dopo RT è una condizione rara. Non siamo stati in grado di eseguire aggiustamenti multivariabili estesi a causa del numero ridotto di eventi di esito. In secondo luogo, non avevamo dati disponibili sull'esatta variazione dei livelli di pressione sanguigna durante il follow-up, che potrebbe influenzare gli esiti vascolari. Terzo, a causa dell'impostazione a centro singolo, la generalizzabilità è limitata. Il tasso annuale di MACE dell'11,3 per cento nel gruppo non RRT era superiore a quello riportato in precedenti studi clinici su popolazioni con ictus generale330. Ciò può essere in parte dovuto al nostro arruolamento consecutivo di pazienti indipendentemente dalla loro età, condizioni generali o comorbidità, e gli studi clinici di solito selezionano pazienti la cui condizione sistemica è discreta. Inoltre, i pazienti sono stati inclusi entro una settimana dall'esordio, assicurando che gli eventi ricorrenti precoci fossero rilevati. È plausibile che i nostri pazienti rappresentino la coorte di ictus del "mondo reale" piuttosto che quelli che sarebbero inclusi negli studi clinici. I nostri risultati dovrebbero essere interpretati con cautela e riprodotti in studi multicentrici più ampi.

Conclusioni

I pazienti con RT avevano maggiori probabilità di avere ESUS ed erano a minor rischio di eventi vascolari ricorrenti rispetto ai pazienti con MH. Il nostro studio fornisce informazioni utili per lo sviluppo di strategie di prevenzione secondaria ottimali per i pazienti sottoposti a RT e MH.

Ringraziamenti

Nessuno.

Concedi supporto

Nessuno.

Conflitto d'interesse

Il Dr. Kitagawa riporta le tariffe personali di Kyowa Kirin, le sovvenzioni e le tariffe personali di Daiichi Sankyo, le sovvenzioni di Bayer e le sovvenzioni di Dainihon Sumitomo al di fuori del lavoro presentato. Altri autori non hanno nulla da rivelare.

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