Parte Ⅱ Esiti clinici avversi nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale trattati per infezione delle vie urinarie

Risultati

1. Caratteristiche del paziente

Su 23.566 visite di pronto soccorso per IVU per la prima volta allo Sheba Medical Center tra il 2012 e il 2018, 1758 pazienti sotto i 18 anni sono stati esclusi. I restanti 21.808 pazienti comprendevano la coorte dello studio. Di questi, 122 pazienti avevano una precedente diagnosi di IBD (CD—52, UC—70), mentre c'erano 21.686 pazienti non IBD (Figura 1). Ci sono state 6599 visite di pronto soccorso di pazienti con IBD tra il 2012 e il 2018; quindi, il tasso di UTI tra i pazienti con IBD era dell'1,9% in questo periodo.

Le caratteristiche basali dei pazienti con e senza IBD sono presentate nella Tabella 1. Non c'era differenza di età (72.00 vs. 70.00 anni, p {{5} }.351) o sesso (p=0.443) tra i gruppi. BPH e urolitiasi erano più prevalenti tra i pazienti con IBD rispetto ai pazienti senza IBD (21% vs. 10% , p=0.010; 11,5% vs. 3%, p < 0,001; rispettivamente) . D'altra parte, i tumori urologici e il diabete erano leggermente più comuni nel gruppo non IBD, ma senza significatività statistica. L'uso di farmaci immunosoppressori e biologici era più comune tra i pazienti con IBD rispetto ai pazienti senza IBD. Il gruppo IBD presentava un tasso più elevato di ospedalizzazione recente (21% vs. 8%, p < 0,001), definito come ricovero entro tre mesi prima della visita indice UTI ER.

Le caratteristiche dei pazienti con CD e CU sono mostrate nella Tabella 2. I tassi di urolitiasi e BPH erano simili tra i gruppi (12 percento contro 11 percento, p=0.985; 21 percento contro 21 percento; p {{7 }}.950, rispettivamente). L'uso di 5-ASA era più comune nel gruppo UC (25% vs. 56%, p=0.001), mentre gli inibitori del TNF (21% vs. 4%, p {{17 }}.004) e azatioprina (15% vs. 3% , p=0.013) erano più comunemente utilizzate tra i pazienti affetti da celiachia. In totale, 18 (35%) pazienti del gruppo CD e 7 (10%) pazienti del gruppo UC avevano una storia di precedente chirurgia addominale come parte della gestione della storia naturale della malattia (mancavano dati per 18 e 36 pazienti, rispettivamente). Il tasso di dati mancanti riguardanti l'estensione della malattia era rispettivamente del 56% e dell'82% per i pazienti con MC e per i pazienti con CU.

2. Caratteristiche microbiologiche

La Figura 2 mostra la distribuzione della frequenza degli uropatogeni nel gruppo IBD di 122 pazienti con IBD, solo 110 pazienti avevano un risultato di urinocoltura disponibile. Di questi, 71 pazienti avevano un'urinocoltura positiva e 39 pazienti avevano un'urinocoltura negativa senza alcun rilevamento di agenti patogeni (il tasso di dati mancanti per l'urinocoltura era inferiore al 10%). Il batterio più rilevato era E. coli (39%). Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) sono state coltivate sul 17% delle colture di urina. La crescita polimicrobica è stata rilevata in cinque colture di urina (7%). Un totale di 80 pazienti nel gruppo IBD aveva un risultato dell'emocoltura disponibile. I batteri erano cresciuti su 13 di essi, rappresentando un'emocoltura positiva (sei Escherichia coli; quattro Enterobacteriaceae produttrici di ESBLdue._Klebsiella Pneumonia unoEnterococcus faecalis).

3. Risultati e predittori di risultati

The outcomes of UTl among the cohort population are summarized in Table 3 Patients with IBD had a higher hospitalization rate compared to patients without IBD(68.9% vs. 59.3%, p = 0.032), while no difference in hospitalization duration was observed between the groups. Though the mortality rate within 30 days was almost equal between the groups, patients with IBD had worse secondary outcomes, such as higher rates of AKl(13.9% vs. 4.6%, p < 0.001) and 30-day recurrent hospitalization (15.6% vs. 7.3%, p = 0.001). No statistical significance was demonstrated between CD and UC patients regarding the pre-defined UTII outcomes. Performing sub-analyses of UTI outcomes across different age groups, we discovered UTI outcomes to be comparable among patients >70 con o senza IBD. D'altra parte, i pazienti con IBD sotto i 70 anni avevano tassi più elevati di ospedalizzazione (59,3 percento contro 44,5 percento, p=0.030), AKI (16,7 percento contro 1,7 percento, p < 0,001) e ricoveri ricorrenti di 30-giorni (22,2% rispetto a 5,7% , p < 0,001) rispetto ai pazienti senza IBD della stessa età. In particolare, tra i pazienti sotto i 70 anni, c'è stata una tendenza verso un tasso più elevato di 30-mortalità giornaliera a favore dei pazienti con IBD rispetto ai pazienti senza IBD (3,7% contro 1,2%, p=0. 091).

Le tabelle 4 e 5 mostrano i risultati delle analisi univariabili e multivariabili relative agli esiti UTI predefiniti. Abbiamo trovato età avanzata (rapporto di probabilità aggiustato (AOR) 1,044, intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,013-1,076, p=0.005) e una storia di recente ricovero (AOR 11,067, 95% CI 1,161-105,471, p=0.037) essere associato in modo indipendente con un aumentato rischio di ospedalizzazione tra i pazienti con IBD trattati per infezioni del tratto urinario. Allo stesso modo, abbiamo appreso che la presenza di idronefrosi (AOR 10.383, 95% CI 2.039–52.865, p=0.005), recente ricovero (AOR 4.494, 95% CI 1.420–14.221, p=0.011) e AKI (AOR 4.683, 95% CI 1.325–16.548, p=0.017) sono stati associati in modo indipendente con l'aumentata probabilità di 30- giorni di ricovero ricorrente. Utilizzando l'analisi multivariata, non abbiamo trovato nessuna delle variabili esaminate da associare con un aumento del tasso di mortalità entro 30 giorni o con AKI. In particolare, non è stata osservata alcuna associazione tra una storia di precedente chirurgia addominale e gli esiti di UTI.

Discussione

In questa ampia coorte di centri terziari, abbiamo esaminato gli esiti avversi delle UTI tra i pazienti con IBD rispetto ai pazienti senza IBD. Abbiamo riscontrato tassi più elevati di ospedalizzazione, AKI e ricoveri ricorrenti di 30-giorni nel gruppo IBD rispetto al gruppo non IBD. Abbiamo anche scoperto che l'età avanzata e la storia di recente ricovero sono associate a un aumentato rischio di ricovero tra i pazienti con IBD trattati per UTI. L'anamnesi di recenti ospedalizzazioni e complicanze urologiche come idronefrosi e AKI è stata associata a un aumento del rischio di 30- giorni di ospedalizzazione ricorrente in questo gruppo. Per quanto ne sappiamo, questo studio è il primo a valutare i risultati e i predittori di risultati tra i pazienti con IBD trattati per UTI.

Sebbene sia la CU che la MC coinvolgano principalmente il tratto gastrointestinale, le manifestazioni extraintestinali (EIM) sono comuni in entrambi i fenotipi IBD [14]. Queste manifestazioni possono interessare quasi tutti i sistemi di organi, compreso il sistema urinario. L'urolitiasi, un noto fattore di rischio per le infezioni delle vie urinarie [15], è comune tra i pazienti con IBD: 8-19% rispetto a solo il 0,1% nella popolazione generale, con un rischio più elevato nei pazienti con CD [12, 16]. Inoltre, le caratteristiche anatomiche della malattia come il coinvolgimento perianale [11] e le fistole entero-vescicali [9] sono associate a un rischio più elevato di UTI tra i pazienti con CD. Sorprendentemente, abbiamo scoperto che gli esiti delle infezioni del tratto urinario erano comparabili tra pazienti con CU e pazienti con CD. Questo risultato può essere spiegato dalle piccole dimensioni di ciascun sottogruppo o dai tassi compatibili di urolitiasi tra i gruppi (Tabella 2), sebbene uno studio precedente di L. Peyrin-Biroulet [11] et al. non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i gruppi. Tuttavia, ulteriori ricerche probabilmente chiariranno questo problema.

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Per la prima volta, il nostro studio ha dimostrato un tasso più elevato di BPH nei pazienti maschi con IBD rispetto ai pazienti maschi senza IBD [17]. In particolare, non è stata osservata alcuna differenza tra le caratteristiche demografiche al basale (età e sesso) del gruppo IBD rispetto al gruppo non IBD (Tabella 1). Accanto all'urolitiasi, l'IPB è la causa più comune di ostruzione del deflusso urinario che porta a IVU [13]. Anche se l'IPB era più prevalente nel gruppo IBD, non è stata dimostrata alcuna associazione con esiti avversi di IVU tra i pazienti con IBD (Tabelle 4 e 5). Pertanto, potremmo presumere che l'IPB non abbia influenzato gli esiti peggiori nel gruppo IBD. È interessante notare che studi precedenti hanno mostrato un'alta prevalenza di cancro alla prostata tra i pazienti con IBD [17,18]. Tuttavia, nella nostra coorte, abbiamo notato un tasso simile di tumori urologici tra i gruppi. Ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti per confermare un'associazione tra IBD e BPH perché questa coorte potrebbe essere distorta dalla diagnosi selezionata: UTI. Considerando l'elevata prevalenza di IPB nel gruppo IBD e il rischio più elevato di idronefrosi, AKI ostruttivo e IVU tra i pazienti con IPB, sembra ragionevole sottoporre a screening i pazienti con IBD per questa condizione medica. La diagnosi precoce potrebbe consentire una gestione appropriata (ad esempio, antagonisti del recettore alfa [13]) per prevenire esiti avversi indesiderati.

Precedenti studi che valutavano il rischio di AKI tra i pazienti trattati per UTI indicavano che l'AKI si verifica nel 12,3-27,8% dei casi [19,20]. Come accennato, i pazienti con IBD avevano maggiori probabilità di sviluppare AKI rispetto ai pazienti senza IBD. Non sorprende che abbiamo trovato l'AKI come predittore di un aumento del rischio per un tasso di ospedalizzazione ricorrente di 30-giorni. L'AKI è associato a complicanze a breve termine come anomalie elettrolitiche pericolose per la vita (p. es., iperkaliemia), acidosi metabolica, sovraccarico di liquidi, ventilazione meccanica, necessità di terapia renale sostitutiva e persino mortalità (16,2-23,8%) [21-23 ]. Inoltre, i pazienti con AKI hanno maggiori probabilità di sviluppare malattia renale cronica (CKD) e i pazienti che hanno CKD possono rapidamente progredire verso la malattia renale allo stadio terminale dopo un episodio di AKI [24-26]. I pericoli sono eccessivamente enfatizzati tra i pazienti con IBD che hanno un'alta prevalenza di urolitiasi, come notato sopra [10]. Inoltre, l'urolitiasi è una delle cause più comuni di idronefrosi. Di conseguenza, i pazienti con IBD sono a rischio di idronefrosi [27,28] e AKI post-renale [29]. L'IPB è un altro fattore di rischio cardinale che rappresenta l'idronefrosi [29]. Pertanto, sembra fondamentale rilevare precocemente qualsiasi compromissione renale e, in particolare, l'ostruzione del deflusso urinario in questi pazienti. Date le virtù dell'ecografia (elevata disponibilità, mancanza di rischio di esposizione ionizzata e la sua utilità nella rilevazione dell'ostruzione del flusso [30,31]), pensiamo che sia ragionevole eseguire un'ecografia del sistema urinario per ogni paziente IBD ricoverato a causa di un'UTI. Inoltre, il supporto dello stato dei fluidi è una misura importante per mantenere la normale funzione renale tra i pazienti con IBD trattati per UTI [22,23,32].

Pillole di cistanche

Questo studio ha dimostrato un più alto tasso di ospedalizzazione nel gruppo IBD trattato per UTI. I nostri risultati sono coerenti con studi precedenti: J. Burish et al. [33] hanno descritto un più alto tasso di ospedalizzazione per tutte le cause tra i pazienti con IBD, in particolare nei primi anni di diagnosi. Inoltre, in uno studio precedente del nostro gruppo sui pazienti con IBD trattati per polmonite, abbiamo riscontrato un tasso più elevato di ospedalizzazione, sebbene non sia stata osservata alcuna differenza negli esiti avversi [34]. Questo studio indica che i pazienti con IBD che avevano avuto una storia di ospedalizzazione recente per qualsiasi motivo prima di un episodio di IVU presentavano un rischio aumentato di ospedalizzazione e 30- giorni di ospedalizzazione ricorrente per qualsiasi motivo. Può essere spiegato dalle varie complicanze associate allo stato di ricovero (es. infezione nosocomiale [35,36], AKI [37], trombosi venosa profonda [38], ecc.) che possono portare ad un ulteriore stato.

I trattamenti IBD inclusi gli inibitori del TNF, i corticosteroidi e gli immunomodulatori alterano il sistema immunitario, portando ad un aumento del rischio di malattie infettive [39]. Queste caratteristiche possono essere correlate ai risultati dimostrati in questo studio (Tabella 3). Tuttavia, non abbiamo trovato un'associazione significativa tra gli agenti per il trattamento delle IBD e gli esiti primari o secondari (Tabelle 4 e 5). Quest'ultimo può essere spiegato da una modesta dimensione del campione; in caso contrario, è ipotizzabile che altri fattori di rischio abbiano avuto un impatto più significativo sulla prognosi. Inoltre, i modelli di utilizzo dei corticosteroidi variano tra i pazienti con IBD (ad esempio, continuo, intermittente oa breve termine, a seconda delle necessità del paziente [40]) e spesso non è disponibile un follow-up affidabile. Nel nostro studio, non siamo riusciti a tracciare quei modelli in base al suo design retrospettivo. Sono necessarie ulteriori ricerche prospettiche che affronteranno questo problema per esplorarlo meglio. Non è stato possibile esaminare l'effetto di Vedolizumab sugli esiti di IVU, perché nessun paziente nel gruppo IBD era stato trattato con esso, sulla base dell'estrazione retrospettiva dei dati. Ulteriori ricerche potrebbero includere farmaci Tofacitinib e Ustekinumab che non erano stati comunemente usati nel nostro gruppo IBD tra il 2012 e il 2018.

Herba Cistanche ed estratto di Cistanche

Il nostro studio ha alcune limitazioni. Innanzitutto, i casi di IVU sono stati estratti utilizzando il sistema di codifica ICD-10 basato su record elettronici. Gli errori di battitura potrebbero aver contaminato la popolazione dello studio con altre malattie (p. es., casi di UTI che sono stati classificati come casi non-UTI a causa di errori di battitura e viceversa). Questo vale anche nei casi in cui il medico non abbia documentato una diagnosi precisa per scarsa attenzione a questo problema. In secondo luogo, a causa del disegno retrospettivo di questo studio, non erano disponibili dati riguardanti emocolture e urinocolture di pazienti senza IBD; pertanto, non è stato possibile effettuare un confronto affidabile delle caratteristiche microbiologiche tra il gruppo IBD e il gruppo non IBD nello stesso periodo e sotto l'influenza dello stesso profilo di resistenza agli antibiotici regionale. Pertanto, non è stato possibile stimare l'associazione tra lo stato IBD e la probabilità di avere batteriemia durante un episodio di infezione del tratto urinario, tra gli altri fattori che contribuiscono. In terzo luogo, non è stato possibile valutare l'associazione tra le caratteristiche correlate all'IBD e gli esiti delle infezioni delle vie urinarie, probabilmente a causa della piccola dimensione del campione in ciascun sottogruppo (ad esempio, gruppo CD e gruppo CU); questo è stato accentuato da sostanziali dati mancanti riguardanti l'estensione della malattia a causa della natura retrospettiva di questo studio. L'estensione della malattia secondo la classificazione di Montreal è stata estratta dai riassunti a testo libero dopo le visite del gastroenterologo. Poiché la maggior parte dei pazienti con IBD nella coorte è stata curata dal dipartimento di gastroenterologia dello Sheba Medical Center, questa informazione non era disponibile. In quarto luogo, il gruppo IBD in questo studio era relativamente piccolo. Una dimensione del campione più ampia potrebbe averci permesso di studiare meglio i predittori di mortalità e altri esiti di IVU tra i pazienti con IBD. In quinto luogo, in quanto centro medico terziario, i pazienti che vengono indirizzati al nostro pronto soccorso possono avere una malattia peggiore rispetto ai pazienti trattati in comunità. Questo bias di selezione potrebbe influenzare i risultati dello studio, ma poiché l'intera coorte (pazienti con e senza IBD) era composta da pazienti indirizzati al nostro pronto soccorso e il confronto era tra le popolazioni sopra menzionate, riteniamo che sia stato ben bilanciato . In sesto luogo, come accennato in precedenza, non è stato possibile esaminare l'effetto di Vedolizumab, Tofacitinib e Ustekinumab sugli esiti delle infezioni delle vie urinarie, perché nessun paziente è stato trattato con questi agenti durante il periodo di studio. Settimo, la prevalenza delle visite al pronto soccorso per infezioni delle vie urinarie era di circa il 2% di tutte le visite al pronto soccorso, sia tra i gruppi IBD che non IBD; questo è inferiore ai risultati di uno studio pubblicato in precedenza, che ha dimostrato che i casi di UTI rappresentano il 3,3-4% dei ricoveri [11] dei pazienti IBD e non IBD. Pensiamo che le possibili spiegazioni di ciò siano i diversi denominatori (visite ER vs. ricoveri) e le diverse caratteristiche epidemiologiche locali. Sfortunatamente, a causa del disegno retrospettivo di questo studio, non erano disponibili dati relativi al tasso di ospedalizzazione tra tutte le cause di ricovero nel nostro istituto. Ottavo, a causa del disegno retrospettivo di questo studio, i dati relativi a potenziali fattori di confusione potrebbero essere mancati.

Conclusioni

Questo è il primo studio per valutare i risultati clinici tra i pazienti con IBD trattati per UTI. Abbiamo dimostrato che in questa popolazione le infezioni del tratto urinario comportano un rischio maggiore di ospedalizzazione, AKI e riospedalizzazione entro 30 giorni. Pertanto, devono essere presi in considerazione il monitoraggio della funzionalità renale, il mantenimento dei fluidi e l'esecuzione di un'ecografia renale per eliminare l'esistenza di compromissione ostruttiva. In particolare, né gli immunosoppressori né i farmaci biologici sono stati trovati per influenzare gli esiti di UTI tra i pazienti con IBD.

Cistanche standardizzate

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Offiir Ukashi 1,2,3, Yiftach Barash 3,4,5, Eyal Klang 3,4,5, Tal Zilberman 3,6, Bella Ungar 1,3, Uri Kopylov 1,3, Shomron Ben-Horin 1,3 e Ido Veisman 1,3

1. Dipartimento di Gastroenterologia, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israele; bella.geyshis.ungar@gmail.com (BU); ukopylov@gmail.com (Regno Unito); shomron.benhorin@gmail.com (SB-H.); idoweiss37@gmail.com (IV)

2. Dipartimento di Medicina Interna A, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israele

3. Sackler School of Medicine, Università di Tel-Aviv, Tel Aviv-Yafo 67011, Israele; yibarash@gmail.com (YB); eyalkla@hotmail.com (CE); ztaltal@gmail.com (TZ)

4. Dipartimento di diagnostica per immagini, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israele

5. DeepVision Lab, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israele

6. Unità di malattie infettive, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israele