Parte seconda Un intervento sullo stile di vita per ritardare la malattia renale cronica precoce negli afroamericani con malattia renale diabetica: studio pilota pre-post

Risultati

1. Profilo dello studio

Tra il 9 gennaio 2017 e il 28 aprile 2017, sono stati sottoposti a screening 77 pazienti e 30 pazienti idonei sono stati arruolati nello studio (Figura 1). Tutti i 30 (100%) pazienti hanno completato la valutazione di base e 26 (87%) hanno completato le valutazioni a 2 mesi. Quattro (13%) partecipanti sono stati persi al follow-up; quindi, il campione analitico comprendeva 26 partecipanti.

2. Profilo demografico di riferimento

La tabella 1 mostra le caratteristiche di base dei partecipanti allo studio. L'età media dei partecipanti allo studio era di 57 anni e la durata media del diabete era di 14 anni. La maggioranza erano donne (21/30, 70 percento), non sposate (17/30, 57 percento), disoccupate (20/30, 67 percento) e assicurate (30/30, 100 percento). Oltre la metà dei partecipanti ha riferito di avere uno stato di salute "buono" (16/30, 53 percento) e di non utilizzare alcuna attrezzatura speciale (16/30, 53 percento).

3. Risultati di fattibilità

Complessivamente, 33 partecipanti su 77 (43%) contattati erano idonei per lo studio e 30 partecipanti sono stati reclutati con successo per questo studio. Tra i 30 partecipanti, 21 (70%) hanno completato tutte e 6 le sessioni, 26 (87%) hanno completato le valutazioni a 2 mesi e 1 (3%) ha abbandonato lo studio. Le ragioni delle sessioni incomplete erano la morte in famiglia, la malattia o il ricovero in ospedale. Un partecipante ha abbandonato dopo l'arruolamento a causa del ricovero per polmonite.

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4. Differenze preintervento e postintervento nei risultati clinici

La tabella 2 presenta le differenze pre-intervento (basale) e post-intervento (2 mesi) negli esiti clinici. Sono state osservate significative differenze e diminuzioni nella media pre e post intervento per HbA1c (media 0.75; P=.01), colesterolo totale (media 16,38; P=. 004), lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) (media 13,73; P=,008) ed eGFR (media 6,73; P=,02). Abbiamo osservato aumenti non statisticamente significativi di BMI (media −0,48; P=.05), pressione arteriosa sistolica (media −1,77; P=,61), pressione arteriosa diastolica (media −3,42; P{ {30}}.21) e UACR (media −18.63; P=.79). Ci sono state anche diminuzioni non statisticamente significative nel punteggio PHQ-9 per depressione (media 1,30; P=,17), lipoproteine ​​ad alta densità (media 1,70; P=,23) e trigliceridi (media 4.03; P=.62).

5. Differenze pre-intervento e post-intervento nella conoscenza, nella cura di sé e nei risultati comportamentali

La tabella 3 mostra le risposte dei partecipanti alle domande relative a conoscenza, abilità, cura di sé e risultati comportamentali. Significative differenze e aumenti medi pre-intervento e post-intervento sono stati osservati per autoefficacia CKD (media −11,15; P=.03), conoscenza CKD (media −2,62; P<.001), exercise behavior (mean −1.21, P=.003), and blood sugar testing (mean −2.15; P=.003). We observed nonstatistically significant increases in diet (mean −0.42; P=.49), special diet (mean −0.43; P=.23), and foot care (mean −0.21; P=.60). A nonstatistically significant decrease in diabetes knowledge (mean 0.77; P=.25) was also observed, while no significant change in health literacy (mean 0.04; P=.66) was seen.

Discussione

1. Risultati principali

Questo studio ha esaminato la fattibilità e l'efficacia preliminare di un intervento sullo stile di vita focalizzato sul DKD su misura culturale negli afroamericani con diabete di tipo 2 e CKD. Con un tasso di reclutamento del 100%, un tasso di partecipazione alle sessioni del 70% e un tasso di abbandono del 3%, i risultati dello studio suggeriscono che la progettazione, il reclutamento e la fornitura di un intervento sullo stile di vita culturalmente personalizzato per gli afroamericani ad alto rischio con diabete di tipo 2 e CKD sono fattibili. Questo studio è stato progettato anche per esaminare i cambiamenti preliminari nei risultati clinici, nella conoscenza della malattia, nella cura di sé e nei risultati comportamentali. Abbiamo osservato cambiamenti statisticamente significativi negli esiti clinici di HbA1c, colesterolo totale, LDL ed eGFR dopo l'intervento dello studio. Inoltre, ci sono stati aumenti statisticamente significativi nell'autoefficacia della CKD, nella conoscenza della CKD e nell'esercizio. e test della glicemia.

2. Confronto con lavori precedenti

Gli studi di intervento sullo stile di vita comportamentale hanno risultati contrastanti sull'impatto degli interventi sullo stile di vita sugli esiti clinici [12]. Coerentemente con i risultati del nostro studio, una revisione sistematica di Van Huffel et al che ha valutato l'impatto dell'esercizio fisico e della dieta sugli esiti di salute negli individui con diabete e CKD ha concluso che gli interventi di esercizio e dieta hanno effetti benefici sul controllo glicemico, sul BMI e sulla qualità della vita. 13]. Allo stesso modo, studi di grandi dimensioni, come "Riduzione degli endpoint nel NIDDM con l'antagonista dell'angiotensina II Losartan (RENAAL)", "Azione per il controllo del rischio cardiovascolare nel diabete (ACCORD)", "Trattamento antiipertensivo e ipolipemizzante per prevenire l'infarto (ALLHAT)" e "Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)" hanno dimostrato che il controllo aggressivo dei fattori di rischio negli afroamericani che utilizzano farmaci antiipertensivi, antiiperglicemici o ipolipemizzanti è vantaggioso [{{ 4}}]. Tuttavia, questi studi si sono concentrati sul controllo dei fattori di rischio mediante farmaci e non hanno enfatizzato la modifica dello stile di vita, che è una componente fondamentale della gestione del diabete e della malattia renale cronica [3,9,10].

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Contrariamente ai risultati del nostro studio, una revisione sistematica e una meta-analisi degli interventi di supporto all'autogestione per le persone con diabete e CKD hanno mostrato che questi interventi possono migliorare le attività di auto-cura, l'HbA1c e la pressione arteriosa sistolica [34]. Sebbene abbiamo osservato un aumento significativo dell'autoefficacia della CKD, della conoscenza della malattia, del comportamento durante l'esercizio e dei test della glicemia, il nostro studio non ha mostrato una differenza significativa nella pressione sanguigna; tuttavia, non era in grado di confermare o confutare un'ipotesi, che potrebbe spiegare la mancanza di significatività statistica nella maggior parte dei risultati clinici. Anche gli impatti degli interventi sullo stile di vita sulla funzione renale sono incoerenti, con alcuni studi che non dimostrano alcun effetto o un effetto negativo o positivo [12,13]. Abbiamo osservato un significativo effetto negativo (diminuzione) nel post-intervento eGFR nella nostra popolazione di studio. L'iperfiltrazione glomerulare, spesso mediata dall'iperglicemia, determina un eGFR elevato nel diabete di tipo 2 ed è un segno distintivo nella DKD [35]. È stato dimostrato che gli interventi non farmacologici, come la diminuzione del peso corporeo e l'assunzione di sale e proteine, migliorano l'iperfiltrazione diabetica [35]. Non è chiaro il motivo per cui abbiamo osservato questi risultati data la mancanza di una differenza significativa nel BMI o nelle abitudini alimentari. I futuri studi randomizzati controllati sullo stile di vita comportamentale su larga scala e più rigorosi in questa popolazione dovrebbero esplorare la misurazione dei cambiamenti nell'assunzione di sale e proteine ​​ed esaminare l'impatto sui risultati.

Prove recenti dimostrano che i farmaci ipoglicemizzanti, come gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2, sono di particolare beneficio nella prevenzione e nel trattamento della malattia renale cronica nei pazienti con diabete di tipo 2 [36] . Tuttavia, nonostante i punti di forza di questi ampi studi clinici [37-44] e i dati limitati sull'efficacia degli interventi sullo stile di vita negli afroamericani [12,15,34], gli afroamericani rimangono scarsamente rappresentati. È accertato che gli afroamericani con CKD sono scarsamente rappresentati negli studi clinici [45] e la scarsa inclusione di afroamericani negli studi clinici limita la generalizzabilità dei risultati dello studio. Ciò potenzialmente propaga le disparità esistenti in una popolazione ad alto rischio e ad alto costo. La scarsa partecipazione degli afroamericani agli studi clinici è spesso attribuita alla povertà, alla mancanza di accessibilità, alla mancanza di informazioni sugli studi clinici e allo stigma correlato alle malattie croniche [45,46]. È necessario superare queste barriere e aumentare la partecipazione degli afroamericani alle sperimentazioni cliniche. Gli studi clinici in corso stanno esplorando nuovi metodi di reclutamento di screening basati sulla comunità per gli afroamericani con CKD [46,47]. Sono necessari ulteriori studi di intervento incentrati su pazienti ad alto rischio che incorporino tali nuove strategie di reclutamento. Inoltre, sono necessari interventi sullo stile di vita comportamentale che tengano conto dei fattori contestuali che devono affrontare le popolazioni afroamericane ad alto rischio con diabete e CKD [48].

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Punti di forza, limiti e direzione futura

I risultati di questo studio sono promettenti e hanno importanti implicazioni cliniche. Cambiamenti significativi osservati negli esiti clinici, come una diminuzione dell'HbA1c e una migliore conoscenza, cura di sé e comportamento della CKD, possono prevenire o ritardare la progressione della CKD verso l'insufficienza renale e migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza in questa popolazione di studio . Ciò potrebbe potenzialmente ridurre l'onere economico associato all'insufficienza renale e alle complicanze potenzialmente letali dell'insufficienza renale. Nonostante questi risultati promettenti, vale la pena notare alcune limitazioni. In primo luogo, la dimensione relativamente piccola del campione, la durata limitata dell'intervento e la mancanza di un gruppo di controllo potrebbero aver influito sui risultati. Tuttavia, l'obiettivo di questo studio pilota di fattibilità era generare le informazioni necessarie per pianificare e progettare un futuro studio su larga scala. In secondo luogo, l'eGFR è stato stimato utilizzando le equazioni della creatinina e della cistatina C con la razza. Prove recenti suggeriscono che l'inclusione della razza nella stima dell'eGFR sovrastima l'eGFR misurato, il che potenzialmente aggrava le disparità di salute e contribuisce al razzismo sistemico. Sebbene sia improbabile che l'equazione eGFR utilizzata per questo studio abbia influenzato i risultati dello studio, studi futuri utilizzeranno nuove equazioni di creatinina e cistatina C senza razza per garantire l'accuratezza. In terzo luogo, sebbene la maggior parte dei partecipanti allo studio abbia completato tutte le sessioni di intervento, alcune sessioni di intervento settimanali sono state ritardate. I motivi principali per le sessioni di intervento ritardate sono stati i viaggi all'estero, il ricovero in ospedale e la morte in famiglia. Gli studi futuri includeranno un periodo di rodaggio per stabilire aspettative e processi per il completamento tempestivo delle sessioni di intervento in caso di ricovero o eventi imprevisti. Inoltre, nel calcolo della dimensione del campione terremo conto della perdita di informazioni dovuta all'abbandono. In quarto luogo, i risultati dello studio potrebbero non essere generalizzabili ad altre popolazioni poiché lo studio è stato progettato principalmente per le popolazioni nere afroamericane/non ispaniche.

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Conclusione

Questo studio chiarisce la fattibilità e l'efficacia preliminare di un intervento sullo stile di vita incentrato sulla DKD su misura culturale negli afroamericani con diabete di tipo 2 e CKD in termini di risultati clinici, di conoscenza, di cura di sé e comportamentali. Dopo l'intervento dello studio sono stati osservati cambiamenti statisticamente significativi negli esiti clinici di HbA1c, colesterolo totale, LDL ed eGFR. Inoltre, ci sono stati aumenti statisticamente significativi nell'autoefficacia della CKD, nella conoscenza della CKD, nell'esercizio e nei test della glicemia. Sulla base dei risultati di questo studio, sarebbe fattibile uno studio per determinare l'efficacia di questo intervento negli afroamericani con diabete di tipo 2 e CKD. I risultati di questo studio serviranno anche come dati preliminari per informare la progettazione di uno studio controllato randomizzato su larga scala adeguatamente potenziato per esaminare l'efficacia di un intervento sullo stile di vita culturalmente personalizzato negli afroamericani con diabete in comorbidità e CKD in termini di clinica, conoscenza, cura di sé e risultati comportamentali.

Ringraziamenti

Lo sforzo per questo studio è stato parzialmente sostenuto dal National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Disease (R21DK131356, PI: MNO) e dal National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Disease (K24DK093699, R01DK118038, R01DK120861, PI: LEE).

Contributi degli autori

MNO e LEE hanno progettato lo studio. LEE ha analizzato i dati. MNO ha redatto il manoscritto. Tutti gli autori sono stati coinvolti nella revisione critica del contenuto del manoscritto. Il manoscritto finale è stato approvato da tutti gli autori. LEE e MNO sono garanti di questo lavoro.

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Mukoso N Ozieh* , MD, MSCR; Leonard E Egede, MD, MS

Dipartimento di Medicina, Divisione di Nefrologia, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, Stati Uniti