Prevenire la calcificazione vascolare e migliorare la prognosi della malattia renale cronica

Le malattie cardiovascolari (CVD) sono la principale causa di morte nei pazienti con malattia renale cronica (CKD), rappresentando il 44% -51% della mortalità totale. L'eziologia della CVD nei pazienti con CKD è complessa e le manifestazioni cliniche sono diverse, tra cui la calcificazione vascolare e la calcificazione delle valvole cardiache causate da disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo sono manifestazioni prominenti nei pazienti. Rafforzare la gestione del metabolismo del calcio e del fosforo e frenare la calcificazione cardiovascolare è diventata sempre più la chiave per la gestione della CKD-CVD. Questo articolo ne discute brevemente.

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La CVD provoca la morte di circa il 50% dei pazienti con CKD, la prevenzione precoce e il trattamento precoce sono urgenti

I pazienti con CKD appartengono al gruppo ad alto rischio di CVD. Per ogni riduzione di 10 ml/(min·1,73 m2) della velocità di filtrazione glomerulare, il rischio di CVD aumenta del 5%; per ogni aumento di 0,1 mg/dL della creatinina sierica, il rischio di CVD aumenta del 4%. La CVD è il fattore più importante che influenza la prognosi della CKD ed è anche la prima causa di morte nei pazienti con CKD, rappresentando il 44% -51% della mortalità totale dei pazienti con CKD e oltre il 50% della dialisi i pazienti morivano di CVD e il rischio era superiore del 20% rispetto a quello della popolazione generale. ~30 volte.

La calcificazione cardiovascolare esiste ampiamente in tutte le fasi dei pazienti con CKD e aumenta rapidamente con la progressione della malattia. Studi clinici hanno dimostrato che dal 40% al 60% dei pazienti con CKD in stadio 3-5 presenta calcificazioni dell'arteria coronaria e dell'aorta, mentre il tasso di calcificazione dei pazienti con CKD in stadio 5 è compreso tra l'80% e il 90%. Uno studio di follow-up di 3- anni su 742 pazienti con insufficienza renale cronica non dializzati in 39 centri nefrologici ha mostrato che il punteggio del calcio cardiovascolare era associato a morte per tutte le cause (HR 2,07, IC 95% 1.07-4,01 , P=0.03) e la morte cardiovascolare (HR 3,46, 95 percento CI 1.27-9.45, P=0.02) è stata associata indipendentemente, e più alto è il punteggio, più maggiore il rischio.

Pertanto, la piena comprensione dei fattori di rischio della calcificazione vascolare, la diagnosi precoce della calcificazione vascolare e misure efficaci di prevenzione e trattamento hanno un importante significato clinico per ridurre la mortalità per CVD dei pazienti con CKD.

Controllare l'alto fosforo ed evitare alti livelli di calcio sono le strategie chiave per migliorare la prognosi cardiovascolare dei pazienti con CKD

Per prevenire la calcificazione vascolare nei pazienti con CKD, è innanzitutto necessario rafforzare lo screening della calcificazione vascolare: le 2019 linee guida per la gestione della malattia renale cronica cinese-anomalie minerali e ossee (CKD-MBD) raccomandano che lo stadio 1 della CKD dovrebbe essere avviato e la calcificazione vascolare dovrebbe essere eseguita almeno dalla fase 3a della malattia renale cronica Le linee guida KDIGO (Kney Disease Outcomes Improvement Global Organization) del 2017 raccomandano il rilevamento della calcificazione vascolare nei pazienti con malattia renale cronica 3a-5D. In secondo luogo, controllare i fattori scatenanti: l'insorgenza di calcificazioni vascolari nei pazienti con CKD è correlata a molti fattori scatenanti, tra i quali l'iperfosfatemia e l'ipercalcemia sono più strettamente correlate alla calcificazione vascolare. Uno studio su 439 pazienti con CKD a medio termine senza malattie cardiovascolari ha mostrato che per ogni aumento di 0,3 mmol/L di fosforo nel sangue, la calcificazione dell'arteria coronarica è aumentata del 21%, la calcificazione dell'aorta toracica è aumentata del 33% e la calcificazione della valvola aortica è aumentata del 25%. , la calcificazione della valvola mitrale è aumentata del 62 % . L'alto fosforo e l'alto calcio possono rispettivamente indurre la calcificazione delle cellule muscolari lisce vascolari e quando un alto fosforo e un alto calcio esistono insieme, il grado di calcificazione è più alto.

Sia le linee guida nazionali che quelle estere sottolineano che la prevenzione e il trattamento della calcificazione vascolare della CKD dovrebbero seguire i seguenti principi: ① Prevenzione precoce e trattamento dell'iperfosfatemia; ② Evitare l'ipercalcemia; ③ Trattamento attivo dell'iperparatiroidismo secondario (SHPT).

Per quanto riguarda il trattamento dell'iperfosfatemia, occorre prestare particolare attenzione al possibile impatto sulla calcificazione vascolare nella selezione dei leganti del fosforo. Il China Dialysis Calcification Study (CDCS) mostra che tra i pazienti con insufficienza renale cronica che utilizzano leganti del fosfato in Cina, la percentuale di uso di calcio è pari all'88,7%, mentre i leganti del fosfato non di calcio sono solo l'11,3%. Uno studio controllato randomizzato su 148 pazienti con insufficienza renale cronica in stadio 3-4 ha mostrato che l'integrazione di calcio può promuovere la calcificazione dell'arteria coronaria e dell'aorta addominale nei pazienti non dializzati con insufficienza renale cronica. Una revisione di 30 studi ha dimostrato che i chelanti del calcio e del fosfato aumentano la mortalità cardiovascolare e per tutte le cause nei pazienti con stadi di CKD 2-5 rispetto ai chelanti del fosfato non di calcio. Pertanto, la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) e KDIGO hanno requisiti sempre più severi per l'assunzione di calcio nei pazienti con CKD.

Si può vedere che sebbene ci siano molte scelte di leganti del fosforo comunemente usati nella pratica clinica, è ancora necessario prestare attenzione alla "riduzione del fosforo mentre si stabilizza il calcio" per i pazienti non dializzati. Al momento, in Cina è disponibile una varietà di chelanti del fosfato non contenenti calcio, che offrono più opzioni per il trattamento della CKD-MBD. L'educazione del paziente dovrebbe essere rafforzata e inclusa nell'ambito del rimborso dell'assicurazione medica in modo che la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica possa beneficiarne.

Sevelamer carbonato è stato approvato per l'indicazione dell'iperfosfatemia non dialitica ed è disponibile un nuovo farmaco per la prevenzione e il trattamento della calcificazione vascolare

Il sevelamer carbonato, che non contiene calcio e fosforo, è stato ufficialmente approvato per l'indicazione dell'iperfosfatemia nei pazienti con CKD non in dialisi nel luglio dello scorso anno, coprendo completamente la popolazione con iperfosfatemia di CKD in dialisi e non, ed è uno stadio iniziale per la maggior parte dei Pazienti con CKD in Cina. La gestione della CKD-MBD offre opzioni terapeutiche efficaci. In termini di efficacia nell'abbassamento del fosforo, uno studio prospettico randomizzato, in aperto, condotto su 100 pazienti con insufficienza renale cronica di stadio 4, ha dimostrato che, rispetto all'acetato di calcio, il sevelamer carbonato ha un migliore effetto di riduzione del fosforo e può anche ridurre significativamente la fibrosi. Livelli del fattore di crescita cellulare 23 (FGF-23). In un'analisi post-hoc della sottopopolazione dello studio INDEPENDENT [stadio CKD 3-4 pazienti con calcio nell'arteria coronaria (CAC) e controllo dietetico del fosforo] . La progressione della calcificazione (P<0.001) significantly delayed the time to enter dialysis (P<0.0278) and the all-cause mortality of patients (P=0.0229).

Un altro studio di coorte nazionale retrospettivo di corrispondenza del punteggio di propensione (PSM) nel mondo reale su 9047 adulti con iperfosfatemia CKD non dialitica negli Stati Uniti ha mostrato che i pazienti con iperfosfatemia CKD non dialitica hanno ricevuto sevela carbonato entro 3 anni dal follow-up. Rispetto alla terapia con legante del fosfato di calcio (CPB), il trattamento con Mumu può ridurre significativamente l'incidenza della terapia renale sostitutiva dell'endpoint primario (RRT, tra cui emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto di rene) del 16%; ridurre significativamente l'endpoint secondario di malattie cardiovascolari maggiori L'incidenza di eventi avversi (MACE, definiti in questo studio come infarto miocardico non fatale, ictus e morte per tutte le cause) è stata del 9% e l'incidenza di MACE plus (definita in questo studio come MACE, angina instabile e insufficienza cardiaca) è stata ridotta del 12%.

Uno studio di 3-anni su 966 pazienti con stadi di CKD non dialitici 4-5 in 12 centri in Spagna ha dimostrato che la mortalità complessiva per tutte le cause era significativamente ridotta nei pazienti trattati con Sevelamer, ma questo beneficio non è stato osservato nel gruppo del calcio, suggerendo che sevelamer carbonato può migliorare la prognosi a lungo termine dei pazienti.

Migliorare l'accessibilità ai farmaci e avvantaggiare più pazienti con CKD non dializzati

Per molto tempo, i farmaci che riducono il fosforo non contenenti calcio per la CKD precoce clinicamente disponibili in Cina sono estremamente limitati. Il dilemma tra i benefici della riduzione del fosforo ei rischi dei farmaci (ipercalcemia, rischio di calcificazioni cardiovascolari, ecc.) affligge la maggior parte dei nefrologi. Sevelamer carbonato è stato approvato come indicazione per il trattamento dell'iperfosfatemia non dialitica in Cina, fornendo una nuova opzione efficace per i pazienti con CKD non dializzati per iniziare la gestione dell'iperfosfatemia il prima possibile, prevenire la calcificazione cardiovascolare, ritardare la progressione della malattia e migliorare la prognosi a termine.

Il carico di malattia della malattia renale cronica in Cina è pesante, la situazione della prevenzione e del trattamento della calcificazione cardiovascolare sta diventando sempre più grave e la domanda clinica di prevenzione precoce e trattamento precoce è urgente. L'incorporazione di leganti del fosforo non contenenti calcio nell'assicurazione medica consente ai medici di disporre di mezzi più efficaci per gestire i disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo nella fase iniziale della malattia renale cronica e rende la gestione del fosforo nel sangue della malattia renale cronica-mbd veramente mirata e più accurata.

Dal punto di vista dell'economia medica, l'inclusione di chelanti del fosfato non contenenti calcio nell'assicurazione medica aiuterà i pazienti con CKD a ridurre le spese mediche complessive. Se non esiste un farmaco efficace e sicuro per abbassare il fosforo nella fase iniziale della malattia renale cronica, può accelerare la progressione dell'insufficienza renale nei pazienti con malattia renale cronica ed entrare più rapidamente nella terapia sostitutiva renale, il che non solo influirà seriamente sulla qualità della vita dei pazienti, ma anche aumentare il costo del trattamento in modo esponenziale.

Riassumere

La CVD è la principale causa di morte nei pazienti con CKD, rappresentando circa il 50% della mortalità totale. Rafforzare la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica è una delle principali esigenze cliniche. La calcificazione cardiovascolare è una manifestazione clinica comune di CVD, che è correlata ai disturbi unici del metabolismo del calcio e del fosforo nei pazienti con CKD. È di grande importanza rafforzare la gestione dei disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo nella fase iniziale e frenare efficacemente la calcificazione cardiovascolare per ridurre l'incidenza e la mortalità delle malattie cardiovascolari. I leganti del fosforo non contenenti calcio hanno un meccanismo d'azione unico, non sono assorbiti e non si accumulano e possono ridurre efficacemente il fosforo senza aumentare il calcio nel sangue, che può prevenire e trattare efficacemente la calcificazione cardiovascolare, riducendo così il rischio di tutte le cause morte nei pazienti. La consapevolezza dovrebbe essere aumentata, l'educazione dovrebbe essere rafforzata e la disponibilità di farmaci assicurativi medici dovrebbe essere continuamente migliorata, in modo che più pazienti con CKD possano trarne beneficio.

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