Amiloidosi primaria del tratto genito-urinario

per maggiori information:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; Dr. David J. Grignon†

Amiloidosi è un gruppo eterogeneo di disturbi causati dalla deposizione di proteine mal ripiegate nei tessuti extracellulari.1 Queste proteine mal ripiegate sono formate da diversi peptidi di amminoacidi che condividono una spina dorsale comune di conformazione b-sheet. Questo li rende insolubili e resistenti all'attività proteolitica.^2,3Sulla base della composizione aminoacidica, la forma del deposito amiloide varia in gravità e coinvolgimento degli organi. Ad oggi, più di 25 proteine sono state descritte comeamiloidogenico, tutti indistinguibili dalla luce o dall'elettronemicroscopicoesame.^4,5

L'eziologia dell'amiloidosi localizzata non è nota. È stato postulato che l'infiammazione cronica ricorrente con migrazione associata dilinfoplasmaciticopossono provocare una proliferazione monoclonale aberrante e secrezione locale di catene leggere. Queste catene leggere possono quindi accumularsi e trasformarsi in amiloide per degradazione lisosomiale.¹¹Questa revisione evidenzierà le presentazioni cliniche e i risultati patologici relativi all'amiloidosi primaria in ciascun organo del sistema del tratto urinario. Ciò includerà anche i punti salienti di associazioni insolite basate sulla nostra esperienza istituzionale.

Cistanche UK per la malattia renale, clicca qui per ottenere il campione

DIAGNOSI DI AMILOIDOSI

Radiologicamente, non vi è alcun risultato specifico da rilevareamiloidosi; tuttavia, alcuni rapporti radiologici indicano che l'amiloidosi dovrebbe essere sospettata quando la lesione viene visualizzata come un'ipointensità su immagini di risonanza magnetica pesate T2 e non è apprezzata alcuna massa evidente, mentre altri considerano la presenza di calcificazioni come un tipico segno di tomografia computerizzata di amiloidosi, nonostante sia aspecifico e appaia in molte altre condizioni.^12,13

La diagnosi definitiva di amiloidosi richiede un esame istologico. Microscopicamente, l'amiloidosi si deposita nel tessuto come materiale extracellulare rosa, omogeneo, amorfo e acellulare. Sebbene il suo aspetto possa suggerire la diagnosi, la presenza di amiloidosi richiede test di conferma mediante speciali macchie istochimiche. La macchia rossa del Congo, che in genere rende i depositi amiloidi un colore salmonpink, è la macchia più comunemente usata per il suo rilevamento. Nonostante questo aspetto caratteristico della macchia rossa del Congo, deve essere esaminata sotto luce polarizzata, che mostra depositi di birifrangenti verde mela.14 Tutti i tipi di amiloide possono essere rilevati dalla macchia rossa del Congo; tuttavia, il tipo secondario (amiloide A) perde l'affinità con la colorazione per il rosso Congo quando viene pretrattato con permanganato di potassio.15,16 Il rilevamento dell'amiloide può anche essere ottenuto utilizzando metodi immunoistochimici. Tuttavia, questo può anche rivelare risultati inconcludenti legati alle caratteristiche epitopiche o alla colorazione di fondo.

Nonostante questa diagnosi relativamente semplice di amiloidosi, è necessaria un'ulteriore sottotipizzazione per il trattamento. Questo sottotipizzazione è ottenuto mediante microdissezione laser, quindi analisi mediante cromatografia liquida / spettrometria di massa. Questa metodologia ha il suo valore nel confermare la diagnosi e nel sottotipizzare in base alla composizione peptidica della proteina amiloidogenica con elevata sensibilità e specificità.¹⁷

AMILOIDOSI PRIMARIA DEL RENE

Lereneè l'organo più frequentemente coinvolto nel sistema del tratto genito-urinario. La prevalenza stimata dell'amiloidosi renale è compresa tra il 2% e il 3% nelle biopsie renali, più comunemente di tipo A amiloide a catena leggera o amiloide.5,18 Quando sintomatici, i pazienti presentano un grado variabile di proteinuria, che va dalla proteinuria subnefrosica a quella massiccia, insieme ad altre caratteristiche della sindrome nefrosica. La gravità dei sintomi dipende da molteplici fattori, tra cui la distribuzione intrarenale dei depositi. Ad esempio, l'amiloidosi a catena leggera amiloide ha più comunemente un deposito glomerulare e si presenta con proteinuria fino al 75% dei pazienti, mentre l'amiloide A è comunemente riportata nella glomerulonefrite crescentica. L'imaging non è specifico e può mostrare normale o ingranditoreni.^19–23Ad oggi, un singolo caso di amiloidosi renale localizzata primaria (catena leggera amiloide) è stato riportato da Fuah e Lim24 in un paziente di sesso maschile di 53 anni che presentava proteinuria.

Microscopicamente, la deposizione di amiloide può essere glomerulare, interstiziale, tubulare o vascolare, con o senza lesioni renali associate.²⁵In una classificazione proposta da Sxen e Sarsık,²⁶le amiloidosi renali sono state classificate in 7 classi istomorfologiche (0-VI), tra cui nessuna deposizione di amiloide, deposizione focale o segmentale minima (,10%) nel mesangio o nel polo vascolare, minima mesangiale (10%-25%), deposizione amiloide capillare mesangiale focale (26%-50%), deposizione mesangiocapillare diffusa (51%-75%), deposizione di amiloide membranosa e amiloidosi avanzata.

Nonostante i tentativi di unificare la classificazione istomorfologica, la relazione tra il grado e il modello di coinvolgimento patologico renale e l'esito clinico non è ancora chiara. Lentamente progressivomalattia renale cronicaè osservata in pazienti con amiloidosi vascolare e tubulare. Tuttavia, di gran lunga, il deposito glomerulare sembra essere il fattore più importante che determina l'esito clinico, specialmente quando la proteinuria è accompagnata da altre caratteristiche della sindrome nefrosica.25,27 Inoltre, la precipitazione intratubulare dell'amiloide (getto amiloide) è stata recentemente descritta come un fattore di rischio per l'amiloidosi sistemica a catena leggera e può causaredanno renale acuto.^5,22

AMILOIDOSI PRIMARIA DELL'URETERE

Nell'uretere, l'amiloidosi è rara e per lo più pubblicata come case report.²⁸Si verifica prevalentemente nelle femmine, con un rapporto femmina-maschio di 1,9: 1. L'età media alla diagnosi è di 58 anni (range, 17-81 anni) e la maggior parte dei pazienti presentadolore al fianco, seguita da ematuria.13 In un rapporto di Ding et al,28 fino al 60% del coinvolgimento ureterico è stato osservato nell'uretere inferiore, seguito dalla porzione superiore.

Un'insolita associazione tra amiloidosi ureterica localizzata e adenoma nefrogenico è stata notata in una delle lesioni identificate nella nostra istituzione. Il lume ureterico è stato circonferenzialmente ristretto da un materiale ialino acellulare, mescolato con numerosi tubuli di dimensioni variabili (PAX-8 positivi) in uno sfondo di abbondante infiammazione linfoplasmacitica. Il materiale ialino acellulare aveva un colore rosa salmone sulla macchia rosso Congo e mostrava birifrangenza verde mela sulla polarizzazione (figure 1, da A a D e 2, A e B). Questo aveva formato una massa polipoide che ostruiva ulteriormente il lume ureterale. Non è chiaro quale lesione anteceda l'altra, ma l'infiammazione cronica e ricorrente può aver portato ad amiloidosi localizzata con successiva intrappolamento delle cellule tubulari renali e allo sviluppo di adenoma nefrogenico, complicando ulteriormente l'ostruzione ureterica.

AMILOIDOSI PRIMARIA DELLA VESCICA URINARIA

L'amiloidosi localizzata primaria all'interno della vescica urinaria si verifica comunemente negli uomini più anziani (età media, 55 anni) e nella maggior parte dei pazienti presenta ematuria grossolana, irritazione urinaria o sintomi ostruttivi urinari.29,30 Coinvolge principalmente la parete posteriore, seguita dalla cupola della vescica, in distribuzioni singole o multiple.²⁹La vescica può apparire normale all'esame cistoscopico, può mostrare più aree edematose o può mostrare una lesione solida. Inoltre, non è raro che l'amiloidosi localizzata si presenti come un processo neoplastico con un effetto di massa che imita la malignità.^31–34Anche le caratteristiche di imaging sono aspecifiche e possono mostrare una lesione di massa, ispessimento della parete della vescica o aree di calcificazioni.34,35 Questa presentazione può portare alla resezione transuretrale della vescica. Microscopicamente, l'amiloidosi è vista nella lamina propria come un abbondante materiale extracellulare ialinizzato e acellulare. L'urotelio superficiale è benigno e può mostrare cambiamenti reattivi. Una macchia istochimica rosso Congo dovrebbe mostrare un colore rosa salmone e dare una birifrangenza verde mela sulla polarizzazione.

L'adenoma nefrogenico fibromixoide è una lesione benigna che dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale dell'amiloidosi, specialmente nella vescica urinaria. Appare come tubuli compressi e cellule fuse in una matrice extracellulare eosinofila fifibromixoide prominente.³⁶In questi casi, PAX-8 immunostain è utile per stabilire la diagnosi.³⁷Il carcinoma uroteliale plasmacitoide può anche avere un aspetto cistoscopico simile all'amiloidosi. La mucosa in questa lesione può apparire normale o edematosa senza lesioni superficiali. Istologicamente, le cellule tumorali sono discoesive, hanno un aspetto plasmacitoide e si vedono infiltrarsi in uno stroma edematoso e mixoide. Un componente associato di carcinoma uroteliale di alto grado è di solito visto in questi casi.³⁸

L'amiloidosi primaria della vescica urinaria ha un alto tasso di recidiva, raggiungendo il 54% come riportato da Tirzaman et al,²⁹anche se molti pazienti possono rimanere liberi da recidiva per un lungo periodo di tempo.

AMILOIDOSI PRIMARIA DELLA PROSTATA E VESCICOLE SEMINALI

L'amiloidosi primaria della prostata è estremamente rara, con meno di 10 casi riportati nella letteratura in lingua inglese. È stato trovato fino all'1,5% delle prostatectomie (n 1/4 4 di 262) come riportato da Lupovitch.39 Nei pazienti con condizioni sistemiche predisponenti come il mieloma multiplo, Wilson et al40 hanno riferito che ben il 47% delle prostate era coinvolto dall'amiloidosi. Si prevede che la crescente tendenza verso le biopsie prostatiche influenzerà questa incidenza nel tempo, sebbene non siano disponibili rapporti di incidenza aggiornati. All'esame, i pazienti possono presentare nodularità prostatica e di solito hanno aumentato i livelli sierici di antigene prostatico specifico, molto probabilmente a causa di un'infiammazione associata.^41,42Microscopicamente, la deposizione di amiloide è vista principalmente nello stroma e talvolta intorno ai vasi sanguigni.⁴²Più comunemente, l'amiloidosi è visto per influenzare le vescicole seminali. Questo rappresenta il secondo organo urinario più comune ad essere coinvolto dall'amiloidosi, dopo ilreni. L'amiloidosi delle vescicole seminali e dei dotti eiaculatori è incidentale nella stragrande maggioranza dei casi e la diagnosi viene effettuata su campioni di prostatectomia eseguiti per adenocarcinoma prostatico. Si stima che la vescicola seminale e i dotti eiaculatori siano coinvolti dall'amiloidosi fino al 16% delle serie di autopsie e dall'1,1% al 4,7% dei campioni di prostatectomia resecati.^43–46

Gli studi di imaging delle vescicole seminali possono mostrare un'intensità del segnale bassa che imita il coinvolgimento neoplastico dell'adenocarcinoma.^47,48Ciò può influenzare le decisioni di trattamento nei pazienti con adenocarcinoma prostatico, in quanto può essere interpretato come estensione del carcinoma prostatico nelle vescicole seminali. Microscopicamente, l'amiloidosi spesso coinvolge le vescicole seminali bilateralmente, in una distribuzione subepiteliale con compressione luminale variabile e restringimento. Il coinvolgimento vascolare e muscolare è solitamente assente, probabilmente spiegando la mancanza di compromissione funzionale e presentazione sintomatica.

AMILOIDOSI PRIMARIA DEL TESTICOLO E DEL TESSUTO PARATESTICOLARE

Il coinvolgimento testicolare da amiloidosi è estremamente raro e tutti i casi riportati erano il risultato di un coinvolgimento secondario da amiloidosi sistemica.^42,49,50Ad oggi non è stata riportata amiloidosi localizzata primaria degli annessi testicolari.

SOMMARIO

L'amiloidosi del tratto genito-urinario è una malattia rara che può imitare un processo neoplastico sia clinicamente che radiologicamente. Un livello più elevato di consapevolezza di questa entità è richiesto da patologi e medici per una diagnosi accurata e paziente.

gestione.

Referenze

1. Mollee P, Renaut P, Gottlieb D, Goodman H. Come diagnosticare l'amiloidosi. Intern Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Fibrille amiloidi: assemblaggio anormale delle proteine. Prione. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. La struttura centrale comune delle fibrille amiloidi mediante diffrazione a raggi X di sincrotrone. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Un primer della nomenclatura amiloide. Amiloide. 2007;14(3):179–183.

5. Dicembre LM. Malattia renale associata all'amiloidosi. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogenesi, diagnosi e trattamento dell'amiloidosi sistemica. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; discussione 210-211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Classificazione dell'amiloidosi mediante microdissezione laser e analisi proteomica basata sulla spettrometria di massa in campioni di biopsia clinica. Sangue. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amiloidosi: una panoramica. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Lo spettro dell'amiloidosi localizzata: una serie di casi di 20 pazienti e revisione della letteratura. Amiloide. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Amiloidosi localizzata del tratto genito-urinario: segnalazione di 5 nuovi casi e revisione della letteratura. Medicina (Baltimora). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Amiloidosi localizzata primaria dell'uretere. Abdom Imaging. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Reperti radiologici di amiloidosi localizzata primaria dell'uretere. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Valutazione per immagini dell'amiloidosi delle vie urinarie e del retroperitoneo. Radiografia. 2011;31(6):1569–1582.

14. Picken MM. Amiloidosi: dove siamo ora e dove stiamo andando? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Implicazioni dell'amiloidosi sulla biopsia prostatica. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Reazione del permanganato di potassio nell'amiloidosi: un metodo istologico per aiutare a differenziare le forme di questa malattia. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. La tipizzazione amiloide della spettrometria di massa è riproducibile su più siti di organi. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Registro glomerulonefrite del Medical Research Council del Regno Unito. Contrib Nephrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amiloidosi (AL): caratteristiche cliniche e di laboratorio in 229 casi. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Glomerulonefrite extracapillare e amiloidosi renale. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amiloidosi: associazione tessuto-componente-specifica di varie sottospecie proteiche AA ed evidenza di un quarto prodotto del gene SAA. Sono J Pathol. 1990;137(2):377–383.