Condrosarcoma primario in ectopia renale fusa incrociata a forma di L che coesiste con carcinoma uroteliale papillare nella vescica urinaria: un'entità enigmatica con prognosi sfavorevole

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Mayank Kumar¹, Asma Nalwa²et al

Astratto

I condrosarcomi renali primari sono tumori rari di natura di alto grado e, sfortunatamente, hanno una patogenesi poco conosciuta e una prognosi estremamente bassa. La coesistenza di un tumore maligno discreto nella vescica urinaria è ancora più rara, con il verificarsi di un distinto carcinoma uroteliale papillare nella vescica urinaria in questo caso. La presentazione clinica è aspecifica e le indagini radiologiche primarie hanno uno scopo limitato nel fornire una diagnosi specifica di questa entità. La diagnosi finale è possibile con un accurato esame istopatologico del campione asportato, che richiede un ampio campionamento e una meticolosa refertazione. Al momento, l'unico modo per ottenere una prognosi migliore è la diagnosi precoce. È necessario mantenere la possibilità di insorgenza di sarcomi in siti rari nelle diagnosi differenziali. Le anomalie citogenetiche e molecolari associate a questa entità devono essere chiarite per ottenere un risultato più soddisfacente per quanto riguarda la gestione complessiva del paziente.

Parole chiave:condrosarcoma; rene; ectopia renale; vescica urinaria; carcinoma uroteliale

introduzione

I sarcomi renali primari sono tumori rari, che rappresentano solo l'1% - 5% di tutte le neoplasie renali (1). Di questi, i condrosarcomi renali primari sono estremamente rari, con solo pochi casi riportati in letteratura.

Questa neoplasia di alto grado ha un'istologia bifasica unica con patogenesi, decorso della malattia e prognosi ancora più sfavorevoli (2). Qui descriviamo il primo caso clinico che documenta l'occorrenza di condrosarcoma renale primario nell'ectopia renale fusa incrociata a forma di L che coinvolge entrambe le frazioni, insieme a un distinto carcinoma uroteliale papillare nella vescica urinaria.

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Caso clinico

Un maschio di 50-anni ha presentato ematuria, aumento della frequenza e sensazione di bruciore durante la minzione insieme a dolore al fianco sinistro per 2 mesi. C'era una storia di debolezza generalizzata, perdita di peso e perdita di appetito durante questo periodo. All'esame il paziente era scarsamente nutrito con la presenza di una massa addominale palpabile sul lato sinistro.

L'ecografia (USG) dell'addome ha mostrato la presenza dell'ectopico destrorenee idronefrosi del lato sinistro. Una massa eterogenea è stata notata nel rene sinistro. Un'altra massa polipoidale è stata osservata anche nel lume della vescica urinaria, attaccata alla sua parete posterolaterale.

La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT) dell'addome ha aiutato nell'anatomia renale e nella caratterizzazione della massa, che ha rivelato un'ectopia renale fusa incrociata a forma di L. La destrarenenon era presente nella fossa renale destra ed era sulla linea mediana, anteriormente alla biforcazione aortica a livello L4-L5. Era malrotata e fusa con il polo inferiore del rene sinistro. Il rene sinistro è stato ingrandito, con una grande massa di densità di tessuto eterogeneo morbido che coinvolge le regioni interpolari e dei poli inferiori che hanno mostrato un potenziamento eterogeneo con aree centrali non potenzianti. Pochi focolai calcificati sono stati osservati nella massa, insieme a moderata idronefrosi. Nella fase ritardata (15 minuti) non è stata registrata alcuna escrezione di contrasto dal rene sinistro. La regione interpolare del rene destro era contiguamente infiltrata dalla massa renale del polo inferiore sinistro. Piccoli trombi tumorali erano presenti nelle vene segmentali renali destre che drenavano la regione interpolare. Sono state osservate anche linfoadenopatie ilari aortocavali, para-aortiche e renali sinistra.

Insieme a questi reperti, è stata osservata una massa polipoidale ben definita nella parete posterolaterale sinistra della vescica urinaria, infiltrante la giunzione vescico-ureterale sinistra. Le parti media e distale dell'uretere sinistro erano contiguemente coinvolte da questa massa vescicale urinaria. Era presente un bordo periferico di calcificazione.

A causa del coinvolgimento di masse potenzianti multifocali delle frazioni di ectopia renale fusa incrociata, vescica urinaria e uretere sinistro, le diagnosi differenziali radiologiche offerte erano carcinoma multifocale a cellule transizionali, carcinoma a cellule renali (RCC) - variante di adenocarcinoma mucinoso con diffusione multifocale e sarcoma renale.

Nessuna lesione a distanza è stata trovata sul work-up metastatico.

Inizialmente è stata eseguita la resezione transuretrale della lesione vescicale. L'esame microscopico ha mostrato le caratteristiche del carcinoma uroteliale papillare non invasivo, prevalentemente di basso grado con aree focali di alto grado, insieme a estese calcificazioni e necrosi distrofiche e metaplasia ossea focale (Figura 1).

Il paziente è stato quindi ricoverato per un intervento chirurgico per la resezione della massa renale ed è stata eseguita anche una nefrectomia sinistra con nefrectomia parziale destra. Il campione è stato sottoposto all'esame istopatologico. I risultati hanno mostrato che la capsula era intatta. Taglia la sezione di sinistrareneha mostrato un tumore di 14x11x10 cm, sostituendo l'intera struttura normale. La pelvi renale non è stata identificata e parte di destrareneconsisteva in aree cistiche e solide, con tumore che misurava 3x2,5x2 cm (Figura 2).

Sezioni multiple esaminate da entrambi ireniha mostrato un tumore composto da ampie aree di differenziazione cartilaginea insieme a cellule tumorali disposte in fogli e fasci diffusi. Sono stati notati un marcato pleomorfismo e attività mitotica, 18-19/10 hpf. C'è stata una brusca transizione verso noduli ben differenziati di cartilagine ialina. Lo stroma intermedio ha mostrato aree focali coerenti di cambiamento mixoide con infiltrato di cellule infiammatorie croniche. Era presente la formazione osteoide focale, con numerose cellule giganti e detriti apoptotici. Sono state inoltre identificate aree di calcificazione ed emorragia del filo di pollo, insieme a grandi sezioni necrotiche (Figura 3).

Le cellule tumorali erano immunopositive per CD99 con una forte espressione della proteina S100 nelle aree di differenziazione cartilaginea, immunonegative per pan-citocheratina, CK7, CK20, p63, desmina e miogenina e con ritenzione dell'espressione di INI1 (Figure 4 e 5). Queste caratteristiche morfologiche e immunoistochimiche hanno suggerito la presenza di condrosarcoma primario nell'ectopia renale fusa incrociata che coinvolge entrambe le frazioni.

Il paziente è stato perso al follow-up dopo la dimissione dall'ospedale dopo un periodo post-chirurgico senza incidenti di 2 settimane.

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Discussione

I condrosarcomi mesenchimali, segnalati per la prima volta nel 1959, sono neoplasie rare e costituiscono circa l'1% di tutti i condrosarcomi comunemente osservati nello scheletro, con un terzo dei casi che insorgono nei tessuti molli e in altri organi. I siti di condrosarcoma mesenchimale extrascheletrico comprendono la testa e il collo, gli arti inferiori, il tronco e il retroperitoneo (3,4). Il condrosarcoma renale primitivo è molto raro, con solo una manciata di casi segnalati da quando l'entità è stata descritta per la prima volta nel 1984 (5).

Sebbene raro, l'insorgenza del condrosarcoma renale come lesione primaria non è inaspettata, poiché ilrene e cartilaginehanno la stessa origine mesodermica (4). Tuttavia, l'esatta istogenesi è incerta e, a causa della rarità dell'entità, sono stati condotti pochissimi studi sulla patogenesi.

L'ipotesi più ampiamente accettata è che lo sviluppo del tumore avvenga in due fasi, con trasformazione maligna secondaria nei tessuti sparsi durante l'embriogenesi. Teorie recenti suggeriscono che questa entità si manifesti a causa della differenziazione mesenchimale patologica nelle cellule staminali(1). Pochi studi hanno valutato il ruolo della transizione mesenchimale-epiteliale nella patogenesi (6).

Il tumore mostra una crescita caratteristica, costituita da componenti cellulari cellulari indifferenziati e nidi di cartilagine ben differenziata. Il passaggio dalla componente indifferenziata ai nidi cartilaginei è solitamente brusco. La diagnosi differenziale al microscopio ottico si pone con il sarcoma di Ewing, l'osteosarcoma a piccole cellule, il condrosarcoma dedifferenziato e l'emangiopericitoma (3). L'entità può essere confusa con il tumore di Wilm poiché le cellule tumorali indifferenziate e la cartilagine possono essere confuse come componenti blastemali e mesenchimali (7). Tuttavia, l'aspetto caratteristico e l'assenza di formazione di osteoidi e studi immunoistochimici aiutano nella diagnosi.

Sono necessari un ampio campionamento e un esame istologico approfondito per escludere l'esistenza di RCC che mostra un'ampia differenziazione mesenchimale con morfologia composita. Il cambiamento sarcomatoide comprensivo di differenziazione osteosarcomatosa e condrosarcomatosa non è raro negli RCC ed è stato ampiamente riportato (8). Nel nostro caso, anche dopo aver esaminato più sezioni da varie località, non c'erano prove di RCC.

L'ectopia renale fusa incrociata è una rara anomalia congenita in cui ilrenisono fusi e si trovano sullo stesso lato della linea mediana. È sottoclassificato in vari tipi in base alla configurazione dell'anomalia di fusione. In questo caso, la presenza di questa anomalia e il coinvolgimento di entrambe le frazioni ha aumentato la complessità chirurgica. Tuttavia, la valutazione preoperatoria dell'anatomia renale e vascolare mediante imaging ha svolto un ruolo fondamentale nella gestione complessiva del paziente.

Per quanto ne sappiamo, l'occorrenza di condrosarcoma renale coesistente nell'ectopia renale fusa incrociata che coinvolge entrambe le frazioni, con carcinoma uroteliale papillare nella vescica urinaria non è stata segnalata in precedenza. Un precedente case report descriveva queste entità che si verificavano come lesioni separate nella stessarene(9). Questa associazione può essere casuale o può essere una risposta a un fattore causale comune.

Gli studi di imaging svolgono un ruolo fondamentale nella valutazione di una massa addominale. Tuttavia, ad oggi, nessuna caratteristica radiologica specifica aiuta nella diagnosi del condrosarcoma renale. Il reperto radiologico più comune è il verificarsi di calcificazioni all'interno del tumore (1). Inoltre, la diagnosi di condrosarcoma renale primario richiede l'esclusione delle metastasi alrenedal condrosarcoma scheletrico mediante imaging.

La maggior parte dei casi di condrosarcoma renale primario riportati in letteratura presentava metastasi alla presentazione iniziale.

I siti di metastasi includono fegato, polmone, uretere, tiroide e femori (2,10). Presenza simultanea di condrosarcoma mesenchimale nelrenee sono stati segnalati anche milza (11).

Ci sono pochissimi studi sulle anomalie citogenetiche e molecolari nei condrosarcomi renali. L'espressione di FLI{0}} osservata nel sarcoma di Ewing lo differenzia dal condrosarcoma mesenchimale e dall'osteosarcoma a piccole cellule (12). HEY1-La fusione NCOA2 è considerata diagnostica per i condrosarcomi mesenchimali (13). Nelle ossa, i condrosarcomi mostrano mutazioni di p53 solo in una minoranza di casi. Quando presenti, si verificano nei tumori di grado superiore (14).

L'aumentata espressione di p53 è associata a una prognosi complessivamente più sfavorevole negli RCC (15). Tuttavia, vi è una carenza di studi sullo stesso riguardo ai condrosarcomi renali primari. Inoltre, non è stata stabilita l'associazione con le sindromi ereditarie, probabilmente a causa della rarità della condizione.

In assenza di un protocollo terapeutico definito, per la gestione viene utilizzata la resezione chirurgica radicale con margini adeguati e la chemioterapia adiuvante con agenti multipli (16).

Un possibile regime chemioterapico per la terapia adiuvante è la combinazione di doxorubicina, vincristina e ciclofosfamide, insieme alla somministrazione di etoposide e ifosfamide. Le cellule mesenchimali maligne mostrano una maggiore espressione del recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR-). Quindi gli agenti che inibiscono la funzione PDGFR, come dasatinib, sorafenib e imatinib, possono svolgere un ruolo nella terapia (17).

Conclusione

Il decorso della malattia del condrosarcoma renale primario è poco conosciuto a causa della sua rarità e dei bassi tassi di sopravvivenza. Il chiarimento delle anomalie citogenetiche e molecolari aiuterà nella progettazione di un protocollo di trattamento definito. A partire da ora, una prognosi migliore può essere ottenuta mediante una diagnosi precoce e l'avvio tempestivo di una gestione appropriata. È necessario tenere presente la possibile insorgenza di sarcomi in siti rari perché in casi così insoliti il ​​periodo a disposizione per alterare l'esito della malattia è limitato.

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Riferimenti

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2. Chen D, Ye ZI, Wu X, Shi B, Zhou L, Sun S, Wei B, et al. Condrosarcoma mesenchimale primario con invasione renale bilaterale e calcificazione nella pelvi renale: un caso clinico e revisione della letteratura. Oncol Lett. 2015;10:1075–8.

3. Xu H, Shao M, Sun H, Li S. Condrosarcoma mesenchimale primario del rene con impianto sincrono e carcinoma uroteliale infiltrante dell'uretere. Diagnosi Pathol. 2012;7:125–7.

4. Takuji K, Suzuki Y, Takata RYO, Takata KOH, Sakuma T, Fujioka T. Condrosarcoma mesenchimale extrascheletrico del rene. Int J Urol. 2006; 13:285–6.

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12. Lee A, Hayes M, Lebrun D, ​​Espinosa I, Nielsen G, Rosenberg A, et al. FLI-1 distingue il sarcoma di Ewing dall'osteosarcoma a piccole cellule e dal condrosarcoma mesenchimale. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011;19:233–8.

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17. Salehipour M, Hosseinzadeh M, Sisakhti AM, Parvin VAM, Sadraei A, Adib A. Condrosarcoma mesenchimale extrascheletrico renale: un caso clinico. Caso Urol Rep. 2017; 12:23–5.