Progressi nella diagnosi e nel trattamento della stitichezza cronica primariaⅡ

3. Fisiopatologia della stipsi cronica primaria

La stitichezza cronica primaria è spesso associata a movimenti intestinali disturbati o a disfunzione della contrazione coordinata dei muscoli del pavimento pelvico durante la defecazione. I disturbi della motilità intestinale possono essere suddivisi in due categorie: NTC e STC in base al tasso di escrezione del marcatore 72-h nell'esperimento sul transito del colon.

Fare clic per alleviare la stitichezza

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Sebbene l’NTC sia il sottotipo più diffuso nella stipsi cronica primaria, la sua fisiopatologia rimane poco chiara. La dismotilità del colon si verifica non solo nell'STC ma anche nell'NTC. Pertanto, la relazione tra motilità del colon e transito del colon non è chiara. Come altre malattie gastrointestinali funzionali, l’eziologia delle NTC può essere influenzata anche dalla dieta, dallo stile di vita, da fattori comportamentali e psicologici, ecc.

2. Disturbo dello svuotamento rettale: solitamente dovuto a fattori anatomici (come rettocele, stenosi anale, prolasso rettale) o disfunzione anorettale. La dissinergia da defecazione è il tipo più comune di disturbo dello svuotamento rettale. La maggior parte dei pazienti non riesce a coordinare i muscoli addominali, rettali, anali e del pavimento pelvico quando tentano di defecare. Questa incoordinazione si manifesta con una contrazione paradossale dell'ano, un rilassamento anale insufficiente o una compromissione della propulsione rettale o addominale. La dissinergia da defecazione è un disturbo comportamentale intestinale acquisito. In due terzi dei pazienti adulti, è causata da abitudini scorrette di andare in bagno, defecazione dolorosa, lesioni alla schiena o disfunzione dell'asse cervello-intestino [7]. Nei pazienti con dissinergia da defecazione, i potenziali neuronali afferenti evocati anorettali erano compromessi e miglioravano dopo la terapia con biofeedback, suggerendo che la compromissione dell'asse cervello-intestino potrebbe essere un meccanismo chiave.

3. STC: l'STC può essere dovuto alla trasmissione ritardata delle feci a causa di una miopatia sottostante (disfunzione della muscolatura liscia del colon) o di una neuropatia. Con il progredire del decorso della malattia, tendono a comparire sintomi più gravi, soprattutto nelle pazienti di sesso femminile. Numerosi reperti fisiologici e istochimici sono stati utilizzati per spiegare il rallentamento del transito del colon, come diminuzione degli effetti colinergici, aumento degli effetti adrenergici, diminuzione dei riflessi gastroenterici, dissinergia della motilità rettosigmoidea, gangli del plesso mioenterico e interstizio di Cajal, degenerazione delle cellule del ganglio enterico e anomalie del tratto intestinale. neurotrasmettitori, come la sostanza P, il polipeptide pancreatico, il peptide YY, il neuropeptide Y, la colecistochinina, il peptide intestinale vasoattivo, l'ossido nitrico e gli ormoni steroidei ovarici e surrenalici. Gli studi hanno dimostrato che lo svuotamento ritardato e il tempo di transito prolungato nei pazienti con STC si verificano nel colon ascendente e nel colon trasverso (di solito nel colon prossimale) [8]. L'esame patologico del colon resecato in pazienti con STC grave ha mostrato che il nervo proprio del colon e le cellule interstiziali di Cajal erano significativamente ridotti [9]. Sebbene la maggior parte dei casi di STC siano idiopatici, anche la lesione del plesso pelvico causata dopo l’isterectomia o il parto può essere un fattore predisponente per la STC [10].

4. Diagnosi

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% entro 3 mesi), febbre, storia familiare di cancro del colon-retto o nuovi sintomi dopo i 50 anni, ecc.

(1) Anamnesi clinica ed esame fisico

La stitichezza può essere secondaria a una varietà di malattie o farmaci, quindi identificare la causa della stitichezza è fondamentale. Un'anamnesi dettagliata dovrebbe includere la durata dei sintomi, la frequenza dei movimenti intestinali, i sintomi associati come dolore addominale, gonfiore e sollievo dopo la defecazione. Inoltre, dovrebbe includere anche la quantità, la forma, lo spessore e lo sforzo della defecazione. Anche l'anamnesi farmacologica, l'anamnesi chirurgica, l'anamnesi della malattia, l'anamnesi di fumo e l'anamnesi di abuso di farmaci sono strettamente correlate al verificarsi di stitichezza e dovrebbero essere incluse nell'anamnesi medica.

L'esame rettale digitale è importante nella valutazione dei pazienti con stitichezza, per escludere una massa rettale o altre cause meccaniche di ostruzione (p. es., stenosi anale, prolasso rettale, intussuscezione), per osservare il perineo a riposo e durante una defecazione forzata, valutare la defecazione La funzione può essere utilizzata anche nella diagnosi della disfunzione del pavimento pelvico. Gli studi hanno dimostrato che la sensibilità dell'esame rettale digitale per diagnosticare la disfunzione del pavimento pelvico è del 75,9% e la specificità è dell'87,0% [11].

(2) Esame di laboratorio

Prima di diagnosticare il sottotipo di stitichezza, è necessario eseguire esami della funzionalità tiroidea o del calcio nel sangue basati sull'anamnesi e sull'esame fisico per escludere una stitichezza secondaria causata da altre malattie. Lo screening colonscopico deve essere eseguito per tutti i pazienti con segnali di allarme o età > 50 anni. Controllare per escludere lesioni ostruttive del colon o lesioni infiammatorie. Anche studi per immagini come la defecografia rettale con bario e la risonanza magnetica sono utili per diagnosticare la disfunzione anorettale (disturbo della defecazione coordinata) e le anomalie anatomiche.

(3) Test di funzionalità anorettale

Esiste una notevole sovrapposizione nei sintomi espressi tra i vari sottotipi di stitichezza. Nella pratica clinica, la determinazione del fenotipo clinico non è essenziale, ma i pazienti che non rispondono a una ragionevole terapia empirica (p. es., integrazione di fibre, lassativi osmotici) dovrebbero essere sottoposti a una valutazione diagnostica per identificare i sottotipi di stipsi. L’identificazione dei sottotipi potrebbe aprire la strada al trattamento e alla prognosi, soprattutto nei casi in cui la terapia di prima linea fallisce.

1. Test di espulsione del palloncino: il test di espulsione del palloncino è semplice e affidabile e può essere utilizzato per la diagnosi dei disturbi dello svuotamento rettale [12]. Allo stesso tempo, questo metodo presenta alcune limitazioni, come la mancata distinzione tra cause funzionali e anatomiche del disturbo dello svuotamento rettale, risultati anormali che richiedono test aggiuntivi; e risultati normali non escludono completamente disturbi di coordinazione della contrazione muscolare del pavimento pelvico.

2. Manometria del colon/anorettale: la manometria anorettale convenzionale e la manometria anorettale ad alta risoluzione sono metodi fisiologici per valutare il tono dello sfintere anale a riposo e contratto, il riflesso retto-anale, la sensazione rettale e le variazioni di pressione durante la defecazione. Test per aiutare a identificare la disfunzione del pavimento rettale e pelvico o soglie sensoriali rettali anormali. Il gradiente di pressione anorettale può essere utilizzato come indicatore utile per diagnosticare la dissinergia da defecazione, ma esiste un'ampia sovrapposizione in tutti i parametri di manometria anorettale tra pazienti stitici e volontari sani, quindi il valore diagnostico complessivo della tecnica stessa è limitato [13], e deve essere combinato con indicatori clinici (anamnesi, esame fisico). La manometria del colon può misurare le variazioni della pressione del colon in stato di riposo e dopo stimolazione con cibo e farmaci. I pazienti con stipsi a transito lento che non rispondono bene alla terapia farmacologica possono essere presi in considerazione per la manometria del colon. Tuttavia, a causa della difficoltà di implementazione di questo metodo e delle differenze nelle manifestazioni intestinali, al momento non esiste uno standard esatto e viene utilizzato solo come strumento di ricerca piuttosto che come elemento di esame clinico.

3. Test del transito del colon: il test del transito del colon può essere rilevato in molti modi e il metodo più utilizzato nella pratica clinica è il rilevamento dei marcatori radiopachi. Il test misura l’intero tempo di transito intestinale, non solo il tempo di transito del colon, sebbene quest’ultimo rappresenti la percentuale maggiore del tempo di transito intestinale totale. Il metodo più semplice e più utilizzato nella pratica clinica è il metodo Hinton: il paziente assume 1 capsula contenente 20-24 marcatori radiopachi nello stesso giorno, quindi esegue 1 pellicola radiografica addominale il 5° giorno. Se rimane più del 20% del marcatore, si può diagnosticare un transito del colon lento; se il marcatore residuo è concentrato nel retto, può essere diagnosticata una stipsi da ostruzione dello sbocco. La relativa semplicità, il basso costo e l'ampia disponibilità sono le caratteristiche più accettabili del rilevamento dei marcatori radiopachi, ma comportano una maggiore esposizione alle radiazioni e ulteriori visite ospedaliere.

La scintigrafia può essere utilizzata anche per misurare il tempo di transito del colon. Questo metodo richiede la somministrazione orale di isotopi radioattivi con emivita più lunga come 111In o 99Tc e l'imaging dei nuclidi viene eseguito in base al tempo, per calcolare il tempo di passaggio attraverso un determinato segmento intestinale. Sebbene questo metodo possa rilevare il tempo di transito di ciascun segmento del colon, è costoso e difficile da divulgare in questa fase.

Un altro metodo per rilevare il tempo di transito intestinale è il test con capsula wireless, che può misurare il pH, la pressione e la temperatura dell'intero tratto gastrointestinale attraverso una capsula wireless per valutare la funzione del transito intestinale. La capsula è stata anche in grado di rilevare l’entità della contrazione lungo il tratto gastrointestinale, ma non la direzione della sua propagazione. Attualmente, questo metodo è stato raccomandato dalla motilità gastrointestinale e dalla neurologia americana ed europea per il rilevamento della funzione di transito del colon [14].

Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche

Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, è noto che contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.

Wecistanche'spolvere di cistanza, compresse di cistanza, capsule di cistanzae altri prodotti vengono sviluppati utilizzandodesertocistanocome materie prime, che hanno tutte un buon effetto sull'alleviare la stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo:Cistancheè stato a lungo utilizzato nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovendo l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino, può aiutare ad ammorbidire gli organi e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.