Progressi nella diagnosi e nel trattamento della stitichezza cronica primariaⅢ

trattamento e prognosi

Il trattamento non farmacologico è il trattamento di prima linea per la stitichezza. Se l’effetto non è significativo si può prendere in considerazione il trattamento farmacologico. Tra questi, la terapia di biofeedback anorettale ha un effetto significativo sui pazienti con dissinergia da defecazione. Allo stato attuale, la terapia microecologica è diventata un metodo di trattamento efficace e popolare per il trattamento della stitichezza cronica primaria e ha buone prospettive di sviluppo. Il trattamento chirurgico è anche una strategia terapeutica finale per i pazienti affetti da stitichezza con sintomi gravi che non rispondono al trattamento conservativo o che soddisfano le indicazioni per l’intervento chirurgico.

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(1) Trattamento non farmacologico

1. Modifica della dieta e dello stile di vita: la modifica della dieta e dello stile di vita è spesso utilizzata come strategia di trattamento di prima linea per i pazienti con stitichezza cronica. L’efficacia di questo approccio si basa su studi epidemiologici che collegano la stitichezza a vari fattori dietetici e di stile di vita, come un basso apporto di fibre alimentari, un basso apporto di liquidi e l’inattività fisica. I meccanismi che guidano l'effetto lassativo delle fibre alimentari variano: particelle di fibre insolubili grandi o grossolane (p. es., crusca) stimolano meccanicamente la mucosa intestinale, stimolando la secrezione di acqua e muco; le fibre solubili che formano gel (ad esempio funghi, pectina) hanno un'elevata capacità di ritenzione idrica, possono resistere alla disidratazione e trasportare acqua al colon per allentare la consistenza delle feci [15]. Sebbene l’aumento dell’assunzione di liquidi sia spesso raccomandato per migliorare i sintomi nelle persone affette da stitichezza, non ci sono prove o studi controllati che l’aumento dell’assunzione di liquidi sia efficace nel trattamento della stitichezza. L’aumento dell’attività fisica nei pazienti giovani con stitichezza grave fa ben poco per alleviare la stitichezza [1]. Nei pazienti anziani con significativa inattività fisica, l’aumento dell’attività fisica come parte di un programma riabilitativo globale può essere utile per la stitichezza.

2. Terapia di biofeedback anorettale: la terapia di biofeedback anorettale è più efficace dei trattamenti non farmacologici (aggiustamenti dello stile di vita), dei lassativi o del farmaco anti-ansia diazepam per i pazienti con dissinergia da defecazione, con buoni risultati a lungo termine. Può essere utilizzata come terapia prima scelta per il trattamento della sindrome da defecazione [16]. Il 70% dei pazienti ha risposto alla terapia di biofeedback, che è stata valutata come raccomandazione di grado A dalla Società americana ed europea di neurogastroenterologia e cinetica.

(2) Trattamento farmacologico

I farmaci attualmente approvati per il trattamento della stitichezza comprendono principalmente lassativi osmotici, lassativi stimolanti, secretagoghi e agonisti dei recettori della serotonina (5-HT).

1. Lassativi osmotici: per i pazienti affetti da stitichezza cronica che non rispondono ai cambiamenti della dieta e dello stile di vita, i lassativi osmotici come il polietilenglicole e il lattulosio rappresentano il successivo trattamento comune. I lassativi osmotici possono causare un gradiente osmotico nel lume intestinale, portando alla secrezione di acqua ed elettroliti nel lume intestinale, riducendo così la consistenza delle feci e aumentandone il volume [17]. Il lassativo osmotico polietilenglicole è stato testato in diversi studi randomizzati e controllati di alta qualità della durata fino a 6 mesi e ha mostrato un miglioramento dei sintomi della stitichezza cronica rispetto al placebo [18]. L'obiettivo dell'utilizzo dei lassativi osmotici è migliorare i sintomi primari del paziente. Il metabolismo batterico dei carboidrati non assorbiti può portare a gas e crampi addominali, che possono limitare l’uso a lungo termine di lassativi osmotici [19].

2. Lassativi stimolanti: se l'effetto curativo dei lassativi osmotici non è significativo, per il trattamento possono essere selezionati lassativi stimolanti. I lassativi stimolanti inducono la secrezione di acqua ed elettroliti, stimolano la motilità intestinale, rilasciano prostaglandine e accelerano il transito del colon [20]. I lassativi stimolanti, inclusi i derivati ​​del difenilmetano (bisacodile e picosolfato di sodio) e i derivati ​​dell'antrachinone (foglie di senna, aloe vera), sono spesso usati in pazienti con sintomi acuti, ad esempio per 2-3 giorni senza defecazione [19]. Uno studio che ha valutato l'efficacia di vari lassativi stimolanti per la stitichezza ha rilevato che il bisacodile era superiore al picosolfato di sodio, alla prucalopride e al lubiprost nel provocare più di 3 movimenti intestinali completamente spontanei a settimana. Altri farmaci come chetoni e linaclotide [21]. La senna è comunemente usata anche nel trattamento della stitichezza cronica, ma attualmente non esistono studi controllati con placebo che ne valutino l'efficacia. Esistono pochi studi a lungo termine o confronti tra lassativi stimolanti e altri farmaci e il loro utilizzo è spesso limitato dagli effetti avversi del dolore addominale e della diarrea. Studi clinici hanno dimostrato che i lassativi stimolanti sono resistenti e meno efficaci dopo un uso a lungo termine.

3. Secretagoghi: se il paziente non risponde ai lassativi convenzionali, si possono provare i secretagoghi. I secretagoghi attualmente disponibili (come il lubiprostone, il linaclotide e la procainamide) agiscono mediante un'azione diretta. Trattano la stitichezza aumentando la secrezione di liquidi nel lume intestinale dall'epitelio intestinale. Il lubiprostone fa questo attivando i canali del cloruro sulle cellule epiteliali luminali, mentre il linaclotide e la procainamide sono agonisti del recettore della guanilato ciclasi C che aumentano il cGMP epiteliale intestinale, portando infine all’apertura del canale ionico del cloruro, regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica [22]. Li et al [23] hanno condotto una meta-analisi, riassumendo 9 studi randomizzati e controllati su lubiprostone e placebo, e hanno scoperto che la frequenza delle feci aumentava e la gravità della stitichezza era significativamente migliorata dopo 4 settimane di utilizzo di lubiprostone, e riduceva l'affaticamento e la fatica. gonfiore e sollievo generale dalla stitichezza. La nausea è la reazione avversa più comune del lubiprostone [24]. Il linaclotide può migliorare i sintomi intestinali e addominali nei pazienti con stitichezza cronica accompagnata da distensione addominale da moderata a grave e la diarrea è la reazione avversa più comune dell'assunzione di linaclotide [25]. L’efficacia della procainamide è simile a quella del linaclotide [26].

4. Agonisti dei recettori 5-HT4: la prucalopride è un agonista dei recettori 5-HT4 altamente selettivo che attiva i segnali neuronali afferenti per aumentare la motilità intestinale. Una meta-analisi di sei studi randomizzati e controllati di fase III e IV ha dimostrato che, rispetto al placebo, dopo 12 settimane di trattamento con prucalopride 2 mg una volta al giorno, un numero maggiore di pazienti affetti da stitichezza presentava in media 3 volte o più defecazioni spontanee[27]. La prucalopride è stata ben tollerata, senza effetti cardiovascolari sostanziali o interazioni farmacologiche, e le reazioni avverse più comuni sono state disturbi gastrointestinali (come diarrea, nausea e dolore addominale) e mal di testa. Velukast e nanofibrilla, come la prucalopride, sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT4 con effetti procinetici. Questi farmaci si sono mostrati promettenti negli studi clinici di fase II ma non sono stati ulteriormente valutati. La tabella 1 riassume i farmaci attualmente comunemente utilizzati nel trattamento della stitichezza cronica.

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(3) Trattamento microecologico

Negli ultimi anni, gli studi sulle malattie intestinali e sulla flora intestinale hanno rivelato la relazione tra stitichezza cronica e disturbi della flora intestinale e hanno fornito una base teorica per il trattamento microecologico della stitichezza cronica. Considerati i loro ruoli ad ampio raggio in diverse malattie gastrointestinali e non gastrointestinali, la terapia del microbioma è diventata un approccio terapeutico popolare tra i potenziali farmaci terapeutici. La terapia microbica comprende principalmente probiotici, prebiotici, simbiotici, postbiotici, antibiotici e trapianto di flora.

1. Probiotici: lattobacilli e bifidobatteri sono comunemente usati come probiotici per trattare la stitichezza. Quasi tutti gli studi sui probiotici per la stitichezza negli adulti hanno dimostrato l’efficacia dei probiotici. Dimidi et al [28] hanno scoperto che il cambiamento dell’ambiente intestinale con alcuni ceppi probiotici può influenzare la motilità e la secrezione intestinale, avvantaggiando così i pazienti affetti da stitichezza. Inoltre, i probiotici possono alleviare la stitichezza e migliorare altri sintomi causati dalla stitichezza. Ad esempio, i probiotici proteggono i neuroni attivando le vie di segnalazione della proteina chinasi, alleviando così la depressione indotta dalla stitichezza [29]. Tuttavia, la semplice integrazione di probiotici non modifica necessariamente la flora della mucosa intestinale umana. A causa della specificità dell'ospite, i probiotici e la flora intestinale presentano diverse resistenze alla colonizzazione della mucosa intestinale tra i diversi ospiti[30], il che può influenzare la funzione dei probiotici. Ad esempio, Russo et al. [31] hanno condotto uno studio sugli effetti dei probiotici sui bambini affetti da stitichezza. Rispetto al solo polietilenglicole, il polietilenglicole + probiotici non ha migliorato significativamente l’efficacia.

2. Prebiotici: i prebiotici appartengono a un tipo di carboidrati non digeribili, come oligosaccaridi e inulina, che possono aumentare il numero di probiotici comuni nel corpo umano, come bifidobatteri e lattobacilli, migliorando così i sintomi della stitichezza. I prebiotici attualmente disponibili includono oligosaccaridi del latte umano, lattulosio e derivati ​​dell’inulina. Huang et al [32] hanno utilizzato il lattulosio per trattare pazienti con stitichezza postpartum e hanno scoperto che il miglioramento dei sintomi della stitichezza era significativamente migliore rispetto a quello del gruppo di controllo, compreso un aumento del tempo di sollievo, giorni liberi da stitichezza prolungati e tempo di defecazione ridotto.

3. Simbiotici: i simbiotici sono preparati biologici utilizzati in combinazione con probiotici e prebiotici, caratterizzati dall'azione simultanea di probiotici e prebiotici. I simbiotici possono regolare efficacemente la flora intestinale e migliorare la frequenza delle feci, la consistenza delle feci e i sintomi correlati alla stitichezza [33]. Bazzocchi et al. [34] hanno condotto uno studio sul trattamento della stitichezza con simbiotici. Hanno somministrato un trattamento con simbiotici e maltodestrina (placebo) per 8 settimane e i risultati hanno mostrato che i pazienti che ricevevano simbiotici avevano miglioramenti significativi nella frequenza dei movimenti intestinali e nella consistenza delle feci. Inoltre, il tempo di transito nel colon del gruppo simbiotico è stato significativamente ridotto e nei campioni di feci di metà dei pazienti del gruppo simbiotico sono stati trovati 5 tipi di lattobacilli efficaci nel migliorare la stitichezza, tra cui Lactobacillus planetarium, Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus rhamnosus. . Negli studi sopra menzionati si sono verificate raramente reazioni avverse tra cui dolore addominale, distensione addominale, nausea e vomito. Pertanto, probiotici, prebiotici e simbiotici possono essere opzioni efficaci per il trattamento della stitichezza.

4. Postbiotici: nel 2019, l'Associazione Scientifica Internazionale Probiotici e Prebiotici ha dato una chiara definizione di postbiotici: i postbiotici sono preparati di microrganismi non viventi e/o loro componenti benefici per la salute dell'ospite [35]. La flora intestinale può influenzare l’ospite secernendo piccole molecole che regolano le funzioni della cellula ospite e del corpo, come l’indolo e i suoi derivati ​​e gli acidi grassi a catena corta. Queste piccole molecole sono mezzi di comunicazione efficienti nelle interazioni ospite-microbo. Sulla base di questi metaboliti, i postbiotici possono prendere di mira le vie di segnalazione a valle che regolano il microbiota e funzionano mitigando gli effetti negativi dell’eccesso, della scarsità o della disregolazione dei metaboliti coinvolti in queste vie [36]. Uno degli svantaggi dell’utilizzo dei postbiotici per il trattamento è che l’emivita è più breve rispetto all’utilizzo di batteri vivi e, pertanto, potrebbero essere necessarie dosi ripetute per trattare i disturbi associati al disturbo. Inoltre, a causa della specificità pleiotropica e del tipo cellulare delle azioni di alcuni metaboliti associati al microbiota, è necessario esplorare ulteriormente i ruoli fisiologici completi dei diversi metaboliti. L’efficacia dei postbiotici nel trattamento della stitichezza cronica resta da studiare, ma questa strategia terapeutica basata sui metaboliti è molto promettente.

5. Antibiotici: studi precedenti hanno proposto un legame tra costipazione e batteri metanogeni e il microbiota intestinale metanogenico può portare alla stitichezza riducendo la defecazione [37]. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che gli antibiotici possono essere utilizzati per trattare la stitichezza, questo non è lo scopo principale dell’uso clinico degli antibiotici.

6. Trapianto di microbiota fecale (FMT): il FMT è il trasferimento dell'intera comunità microbica da un donatore sano all'intestino del paziente per sostituire il microbioma associato alla malattia. La FMT è efficace nel trattamento dell’infezione da Clostridium difficile [38]. La fattibilità dell’FMT nel trattamento della stitichezza cronica è stata segnalata da molti studi. Tian et al [39] hanno condotto uno studio randomizzato e controllato, in cui 60 pazienti con STC sono stati divisi in un gruppo FMT o in un gruppo di controllo e hanno ricevuto un trattamento lassativo convenzionale. I risultati hanno mostrato che i pazienti che hanno ricevuto FMT hanno sperimentato miglioramenti significativi nei sintomi della stitichezza, tra cui la frequenza dei movimenti intestinali e la qualità delle feci. Nonostante la piccola dimensione del campione, hanno dimostrato che la FMT è efficace nel trattamento della stitichezza. Tuttavia, a causa della selezione dei donatori, dei costi e della complessità, è improbabile che il FMT venga considerato una prima scelta. La FMT dovrebbe essere utilizzata selettivamente nei pazienti che sono insensibili alle strategie di trattamento convenzionali.

(4) Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico della stitichezza è raramente indicato e richiede criteri rigorosi. La chirurgia è indicata solo per i pazienti con STC e non per i pazienti con disfunzione del pavimento pelvico che porta a movimenti intestinali scoordinati o intestino irritabile con costipazione predominante. Nei pazienti con dissinergia defecativa combinata e STC, la disfunzione del pavimento pelvico deve essere corretta prima che l’intervento chirurgico diventi un’opzione [40].

Le opzioni chirurgiche per la costipazione a transito lento comprendono ileostomia, colectomia totale con anastomosi ileorettale, cecostomia anterograda, rettocele, intussuscezione del retto e riparazione del prolasso della mucosa rettale, stimolazione del nervo sacrale [41]. La consultazione psichiatrica dovrebbe essere presa in considerazione prima della colectomia totale e dell'anastomosi ileorettale nei pazienti con STC e dissinergia da defecazione, ma l'uso della colectomia con anastomosi ileorettale piuttosto che della sola anastomosi ileorettale per la stipsi è controverso. I pazienti con STC e incoerenza della defecazione possono trarre beneficio dalla colectomia totale se la disfunzione del pavimento pelvico viene corretta per prima. In presenza di una disfunzione grave e non correggibile del pavimento pelvico, l’unico intervento chirurgico che può alleviare i sintomi è l’ileostomia terminale. La digiunostomia anterograda è preferibile nei bambini con stipsi cronica refrattaria. La terapia di neuromodulazione sacrale è considerata una terapia sperimentale per il trattamento della stitichezza cronica negli adulti. Studi nazionali hanno dimostrato che questa terapia ha un effetto significativo sulla STC e presenta i vantaggi della sicurezza e della facilità d'uso[42].

Sebbene la stitichezza cronica primaria sia una malattia dell'apparato digerente, è spesso associata a disturbi mentali e psicologici. La mancanza di attenzione alla stitichezza e l'abuso di farmaci sono fattori importanti che portano alla recidiva e persino al peggioramento del decorso della malattia. La diagnosi e il trattamento della stitichezza sono un processo complicato. Una diagnosi accurata dei sottotipi di stitichezza è la base per un trattamento efficace della stitichezza. Allo stesso tempo, è molto importante utilizzare farmaci o strategie terapeutiche in modo razionale e standardizzato in base ai sintomi clinici e alla gravità dei pazienti. Ciò richiede un team clinico più professionale. Attualmente, i farmaci e le strategie per il trattamento della stitichezza sono in costante miglioramento e il trattamento microecologico emergente è in forte espansione. Tuttavia, ci sono ancora molti problemi, ad esempio il meccanismo fisiopatologico di ciascun sottotipo di stitichezza non è ancora chiaro e la diagnosi e il livello di trattamento devono ancora essere migliorati. Negli ultimi anni, la proposta dell’asse intestino-cervello-microbiota ha rivelato nuove idee da esplorare, suggerendo che il microbiota intestinale potrebbe essere un potenziale bersaglio terapeutico per la stitichezza in futuro.

Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche

Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, è noto che contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.

La polvere di cistanche, le compresse di cistanche, le capsule di cistanche e altri prodotti di Wecistanche sono sviluppati utilizzando la cistanche del deserto come materia prima, che hanno tutti un buon effetto sull'alleviamento della stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo: la Cistanche è stata a lungo utilizzata nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovere l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino può aiutare ad ammorbidire gli organi e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.