Risultati dell'ecografia renale secondaria a COVID-19 correlati al collasso della glomerulosclerosi segmentale focale: un caso clinico
Mar 18, 2022
introduzioneMentre le manifestazioni polmonari di SARS-CoV-2 (COVID-19) sono uno dei sintomi di presentazione più comuni nei pazienti affetti ed è stato ampiamente descritto in letteratura [1–3], COVID{{5} } ha anche significative manifestazioni extrapolmonari [4].Insufficienza renaleè una manifestazione extrapolmonare relativamente comune di COVID{{0}} con una percentuale compresa tra lo 0,5 e il 19% dei pazienti che esprimono un certo grado diinsufficienza renale [5]. Si pensa che sia causato dall'effetto citopatico indotto dal virus all'interno delle cellule del tubulo contorto prossimale delrene,con conseguente proteinuria del range nefrosico [6]. Una serie di casi di 26 pazienti in Cina ha dimostrato molteplici risultati post mortem dell'intrinsecorenalemalattia tubulare, solo due delle quali mostravano glomerulosclerosi segmentaria focale [7]. Recentemente, diversi casi clinici di pazienti sopravvissuti al di fuori della Cina hanno mostrato che il collasso della glomerulosclerosi segmentaria focale (FSGS) è un colpevole di COVID-19 correlatoinsufficienza renale, che si verificano prevalentemente in pazienti di origine africana [8–11]. Questo caso contribuisce alla scarsa letteratura esistente sull'FSGS collassante correlato a COVID-19 in un paziente vivente aggiungendo i risultati radiologici relativi alla diagnosi, che è stata limitata nei precedenti casi clinici. Per i pazienti con sospetto acutoinsufficienza renale, l'esame ecografico è un cardine durante l'imaging di pazienti acuti o croniciinsufficienza renaleè indicato, secondo i criteri di adeguatezza ACR [12]. Nella nostra esperienza, la valutazione dell'imaging spesso non è necessaria nei pazienti COVID-19, come lorofunzione renalemigliora frequentemente con l'idratazione. Quando indicato, l'ecografia fornisce una valutazione rapida e non invasivarenaleecogenicità corticale,renaleperfusione tramite imaging Doppler e consente di escludere rapidamente l'uropatia ostruttiva e questo esame diagnostico non deve essere evitato a causa della diagnosi di COVID{0}}. L'imaging Doppler duplex valuta la presenza di coaguli di vasi di grandi dimensioni in questi pazienti che hanno controindicazioni alla TC con mezzo di contrasto, il che è importante dato ciò che è attualmente noto sull'aumento dell'ipercoagulabilità nei pazienti con COVID-19 [13,14]. Man mano che la conoscenza delle complicanze da COVID-19 emerge e diventa più diffusa, i radiologi devono essere consapevoli dei risultati di imaging associati. Questi risultati possono portare all'uso appropriato di non miratirenebiopsia rispetto alla terapia conservativa mentre il paziente rimane infettivo. I risultati ecografici anormali relativi a questo caso di FSGS sono presentati e correlati ai risultati patologici, genetici ed epidemiologici pubblicati.
Parole chiave:COVID-19; glomerulosclerosi; segmentale focale; ultrasuoni; Rene; Renale
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2. Segnalazioni di casiUna 38-donna afro-caraibica di un anno si è presentata al pronto soccorso con una settimana di dispnea progressiva, tosse, affaticamento, nausea e diarrea. Ha negato qualsiasi contatto malato o potenziale esposizione al COVID-19. Aveva una storia medica passata significativa per stato di obesità patologica post bypass gastrico 15 anni prima, diabete di tipo due ben controllato e asma. La sua storia familiare includeva una sorella con malattia renale allo stadio terminale a causa di nefrite membranosa diagnosticata circa 15 anni prima e una seconda sorella con un'enteropatia proteino-disperdente di recente diagnosi.Alla presentazione, era febbrile con normali segni vitali. Il suo esame è stato significativo per crepitii respiratori bilaterali, dispnea conversazionale di 4-5 parole e presenza di mughetto orale. La valutazione di laboratorio ha dimostrato un livello di creatinina elevato di 2,4 accompagnato da un livello di azoto ureico nel sangue significativamente basso di 14 (valore di base sconosciuto, ma aveva una creatinina sierica di 1 circa tre anni prima), indicativo direnale abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>130 mm/h), proteina C-reattiva (13,84 mg/dl) e lattato deidrogenasi (1170 unità/l) erano tutti elevati. Anche il D-dimero era alto a 3,52 ug/mL, così come la procalcitonina a 0,47 ng/mL. È stata ottenuta una radiografia del torace iniziale che ha mostrato una polmonite bilaterale multifocale irregolare, con infezioni atipiche come COVID-19 all'interno del differenziale (Fig. 1). È stato ottenuto un tampone COVID{13}} PCR eseguito internamente e successivamente restituito come positivo.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 mg di proteine; un follow-up 24-h di proteine urinarie ha dimostrato una proteinuria del range nefrosico di 6,7 g. Si pensava che la sua proteinuria non fosse correlata al diabete, data la sua emoglobina-A1-C di 6,0. I valori reumatologici di laboratorio erano notevoli solo per un ANA debolmente positivo (rapporto 1:320) senza altre anomalie. Anche il controllo per HIV, Monospot ed epatite è risultato negativo. È stata eseguita un'ecografia renale per valutare la patologia intrinseca, che ha dimostrato un aumento dell'ecogenicità corticale renale bilaterale e la perdita di differenziazione corticomidollare, insieme a un flusso color-doppler globale ridotto al parenchima (Fig. 2). Ilrenierano di dimensioni normali così come lo spessore corticale. La valutazione Duplex Doppler ha dimostrato la pervietà dei vasi principali con forme d'onda normali, tuttavia, c'erano indici resistivi elevati in tutto il parenchima renale, lato destro peggiore di quello sinistro e velocità diastolica ridotta. Il flusso resistente era notevole sia nelle arterie renali che nel parenchima, accompagnato da una ridotta velocità del flusso diastolico (Fig. 3). A causa di questi risultati ecografici e di laboratorio, la diagnosi differenziale rimaneva la malattia renale intrinseca oi microtrombi renali, poiché era stato escluso il trombo grande vaso. Una biopsia renale non mirata è stata richiesta in regime di ricovero ed eseguita da un radiologo addominale (immagini non mostrate) con patologia che si ripresentava come FSGS collassante. Il patologo ha notato che in particolare si trattava di una glomerulopatia collassante, associata sia a COVID-19 che all'HIV. I fattori di rischio tipici tra cui HIV, malattie autoimmuni e terapia con interferone erano stati esclusi e, poiché il paziente presentava diversi fattori di rischio per lo sviluppo di questa entità, la diagnosi finale di FSGS è stata attribuita all'infezione da COVID-19. Non è stata osservata alcuna evidenza di microtrombosi. La paziente è stata trattata con terapia di supporto sia per l'infezione da COVID- 19 che per l'insufficienza renale correlata a FSGS, principalmente con diuresi endovenosa quotidiana per mantenere l'equilibrio dei liquidi e, alla fine, non ha richiesto la dialisi durante il suo soggiorno. È stata presa la decisione di non trattare l'FSGS del paziente con glucocorticoidi, perché all'epoca il team di consulenza sulle malattie infettive raccomandava ai pazienti con COVID non critico che ricevevano glucocorticoidi. Alla fine è stata dimessa con dispnea e tosse migliorate e segni di laboratorio di insufficienza renale migliorati ma persistenti: la sua creatinina è rimasta elevata a 3,16 (da un picco di 7,08) e l'azoto ureico nel sangue di 28 e ha avuto un aumento della produzione di urina. Nel follow-up due settimane dopo la dimissione, la sua creatinina era migliorata a 2,4.
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3. DiscussioneA nostra conoscenza, abbiamo documentato il sesto caso in un paziente vivente di collasso della glomerulosclerosi segmentaria focale che era probabilmente correlato o indotto dall'infezione da COVID{0}} e il primo a descrivere i risultati di imaging potenzialmente associati di questa diagnosi in questa popolazione . Il nostro paziente ha molteplici risultati ecografici che, sebbene non specifici in isolamento, erano insoliti in combinazione e indicano una malattia tubulare renale intrinseca quando osservata nel contesto dell'infezione da COVID-19. Sebbene i risultati non siano abbastanza specifici da suggerire ecograficamente FSGS, possono aiutare a guidare la gestione: la funzione renale potrebbe non migliorare semplicemente con l'idratazione come trattamento standard nell'acuto pre-renaledanno renale, è stato escluso un processo ostruttivo e questi risultati possono influenzare un medico verso la considerazione della biopsia renale non mirata all'inizio del decorso ospedaliero dei pazienti. I radiologi che eseguono biopsie renali dovrebbero essere a conoscenza di questi risultati e, dopo aver discusso con il team clinico di riferimento, la biopsia può essere indicata per informare il piano di trattamento del paziente. I glucocorticoidi sarebbero il primo passo nel trattamento della FSGS confermata da biopsia; tuttavia, attualmente, l'Infectious Disease Society of America (IDSA) raccomanda i glucocorticoidi solo per i pazienti ospedalizzati con COVID grave o critico-19. L'IDSA ha formulato la raccomandazione sulla condizione contro l'uso di glucocorticoidi nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 che non è grave o critico [15]. I pazienti che rientrano in quella categorizzazione, ma hanno FSGS testato da biopsia, possono trarre beneficio dai glucocorticoidi per la sola funzione renale. Pertanto, il piano di gestione verrebbe modificato in base ai risultati della biopsia e la biopsia dovrebbe essere ottenuta mentre il paziente è ancora infetto e non essere ritardato o evitato di riflesso a causa dello stato COVID del paziente.
L'ecogenicità corticale renale è stata a lungo utilizzata come marker per la malattia renale intrinseca. La normale ecogenicità della corteccia renale e del midollo è uguale o inferiore a quella del normale tessuto epatico o splenico [16]. Come dimostrato in Fig. 2, nel nostro paziente ilrenierano abbastanza iperecogene rispetto al fegato e al parenchima splenico. Il tessuto fibroso, che può essere visto nella lesione renale, è ecogeno in quanto riflette più echi al trasduttore a ultrasuoni rispetto al normale parenchima [17]. Sia il danno renale acuto che quello cronico possono presentare questo pattern di aumentata ecogenicità corticale correlata alla reazione fibrosa/infiammatoria [16], tuttavia l'insufficienza renale cronica è spesso accompagnata da assottigliamento corticale, che era assente nel nostro paziente. Inoltre, la rapidità con cui la sua insufficienza renale è peggiorata e poi migliorata, che rispecchiava il decorso dei suoi sintomi polmonari da COVID, ha indicato una situazione più acuta
causa della sua disfunzione renale. La nefropatia associata all'HIV può anche dimostrare una maggiore ecogenicità, con una ridotta differenziazione corticomidollare e può avere un aspetto normale o allargatorenetaglia [18]. L'aspetto ecografico delreninel nostro paziente ha mostrato molte caratteristiche sovrapposte alla nefropatia da HIV e, soprattutto nel contesto di COVID{0}}, l'infezione da HIV deve essere esclusa, come nel nostro paziente. Il trombo venoso renale può anche mostrare l'anomalia associata di una maggiore ecogenicità accompagnata da ingrossamento, tuttavia, la valutazione del colore e del duplex Doppler può escluderlo, come nel nostro paziente [19]. L'aumento degli indici di resistenza parenchimale renale è stato il secondo risultato dimostrato in questo paziente che indica una malattia tubulare renale acuta. L'ecografia vascolare e color-doppler è stata a lungo utilizzata per rivelare anomalie sia macroscopiche che microscopiche nel flusso sanguigno renale. In particolare, la valutazione dell'impedenza vascolare al flusso in diverse aree del parenchima renale può suggerire direttamente cambiamenti funzionali o strutturali microscopici che forniscono preziose informazioni diagnostiche e prognostiche [20]. Un normale indice resistivo (RI) nel nativoreneè compreso tra {0}}.5 e 0.7 [15], mentre nel nostro paziente i RI misurati tra 0.75 e 0,85, supportano ulteriormente una patologia microvascolare o tubulare . È stato segnalato un RI elevato in pazienti diabetici [16], tuttavia, il nostro paziente aveva un'emoglobina A{10}}C normale, rendendo questa causa meno probabile. Vale la pena notare che un articolo di revisione pubblicato da Tublin et al. nel 2003 suggerisce che le forme d'onda Doppler e gli indici resistivi dovrebbero essere usati con cautela nella valutazione della malattia renale intrinseca, poiché il processo multifattoriale che produce la forma d'onda dell'arteria renale non è completamente compreso e limita la nostra capacità di interpretare il vero significato di questi risultati [21] .
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Oltre alle suddette anomalie ecografiche, ilreninel nostro paziente ha mostrato un flusso color-doppler ridotto a livello globale al parenchima. La vascolarizzazione centrale è stata preservata (Fig. 2) ed era grossolanamente pervia. Il mancato rilevamento del flusso sanguigno color Doppler, in generale, dovrebbe richiedere un'ulteriore valutazione con il power Doppler, che è più sensibile [22]. Questo è comunemente usato nella valutazione delle aree di infarto nei trapianti renali, ma dato il potenziale di complicazioni trombotiche associate a COVID-19, avrebbe dovuto essere considerato nel nostro caso. La nostra istituzione ha istituito protocolli ecografici limitati in modo che i nostri ecografisti siano nella stanza del paziente per il minor tempo necessario per rispondere alla domanda clinica. Sebbene non ottimale, la nostra mancanza di power Doppler alla fine non ha influenzato l'albero decisionale di procedere alla biopsia.
Oltre ai risultati ecografici di cui sopra, vale la pena notare che tutti e sei i pazienti viventi che avevano un FSGS collassato con biopsia durante la loro infezione da COVID-19, incluso il paziente del nostro studio, erano di origine africana. Inoltre, un caso clinico ha rilevato che entrambi i loro pazienti erano omozigoti per l'apolipoproteina L1 (APOL1), che è stata associata a FSGS nei pazienti neri a causa di lesioni ai podociti. Si ipotizza che l'infezione da COVID-19 possa agire come un "secondo colpo" per i podociti che hanno smascherato questa malattia sottostante in questa popolazione di pazienti [8]. Con questo in mente, il nostro paziente è stato testato per il gene ed è risultato essere eterozigote positivo. È possibile che i tempi di FSGS e COVID-19 nella nostra paziente fossero casuali, ma dati i suoi fattori di rischio, l'insolita combinazione di risultati ecografici, interpretazione della patologia e il suo decorso clinico, è stata intrapresa una revisione multidisciplinare di questa paziente dalla patologia, dalla radiologia e dai team clinici. Il consenso era che la presenza casuale di queste due entità fosse meno probabile. Come molte delle manifestazioni di COVID-19, non è ancora chiaro la sequela a lungo termine di questa diagnosi e la potenziale necessità di dialisi o trapianto in futuro.
4. Conclusioni La glomerulosclerosi segmentaria focale collassante è un'entità che sta ottenendo più prove come colpevole dell'insufficienza renale correlata a COVID{0}}, in particolare nei pazienti di origine africana. Questo case report descrive in dettaglio diversi risultati ecografici tra cui un aumento dell'ecogenicità corticale renale con perdita della differenziazione corticomidollare, aumento degli indici resistivi e diminuzione del flusso color-doppler. Questi risultati sono aspecifici, ma notevoli in combinazione. Nel contesto dell'infezione da COVID-19, possono aiutare il radiologo e il team clinico a perfezionare la diagnosi differenziale dell'insufficienza renale del paziente e valutare la possibilità di passare alla biopsia quando appropriato. Sono necessarie ulteriori serie di casi e studi per valutare ulteriormente se i risultati ecografici in questo rapporto sono generalizzabili all'insufficienza renale intrinseca nei pazienti COVID-19 e alla diagnosi di FSGS nei pazienti con COVID-19.
