Fattori di rischio associati allo sviluppo della malattia renale diabetica nei pazienti sudanesi con diabete mellito di tipo 2

ali.ma@wecistanche.com

Mazin mt. Shigidi^{a, *} , Wieam N. Karrar ^b

Astratto:

Contesto e obiettivi:Sono disponibili dati limitati sui fattori di rischio associati allo sviluppo dimalattia renale diabetica(DKD) tra gli adulti sudanesi con diabete mellito di tipo 2 (T2DM). Metodi: uno studio caso-controllo è stato condotto presso il Dr. Salma Center forMalattie renalitra aprile e settembre 2019. I pazienti con T2DM e DKD sono stati confrontati con pazienti con T2DM di pari età e sesso senza malattie renali (NKD). Le caratteristiche socio-demografiche, i risultati clinici e le indagini di laboratorio dei soggetti di studio e dei controlli sono stati analizzati utilizzando SPSS.
Risultati:Un totale di 372 pazienti con DKD sono stati confrontati con 364 pazienti con T2DM con NKD. L'età media dei pazienti con DKD era di 58 ± 13,4 anni, la loro eGFR mediana era di 37,3 ± 4,9 ml/min/1,73 m2; avevano il diabete di tipo 2 in età significativamente più giovane rispetto ai controlli (P ¼ 0.014). L'analisi di regressione logistica ha rivelato che una storia familiare di diabete mellito, una storia familiare di malattia renale cronica, la presenza diipertensione, obesità, ipercolesterolemia, iperuricemia, fumo, infezioni ricorrenti del tratto urinario e l'uso regolare di farmaci antinfiammatori non steroidei erano significativamente associati allo sviluppo di DKD (valori di P < 0.05).

Conclusione:Una serie di fattori di rischio modificabili sono risultati determinanti significativi per lo sviluppo di KD. I medici di base dovrebbero prestare molta attenzione al loro controllo.

Parole chiave: Malattia renale diabetica, fattori di rischio, Sudan

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1. Introduzione

La prevalenza complessiva del diabete mellito (DM) in Sudan è stata stimata intorno al 19% nelle comunità urbane e al 2,5% nelle popolazioni rurali. Si prevede che queste cifre continueranno a crescere in linea con l'aumento dell'obesità, dell'invecchiamento, della mancanza di attività fisica e dei cambiamenti nelle abitudini alimentari [1e4].Malattia renale diabetica(DKD) è una complicanza microvascolare comune del diabete di tipo 1 e di tipo 2, diagnosticata fino al 40% dei pazienti con DM di vecchia data. Si manifesta clinicamente come proteinuria persistente, con una graduale diminuzione irreversibile della velocità di filtrazione glomerulare che porta alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD). È stato segnalato che si verifica fino al 38,8% dei pazienti sudanesi con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) [5,6].

La DKD precoce è asintomatica e la maggior parte dei pazienti viene diagnosticata durante lo screening urinario di routine per la microalbuminuria. Un test diagnostico che è a malapena presente nella maggior parte delle strutture sanitarie primarie in Sudan, a causa delle risorse diagnostiche limitate. Come si è visto nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, l'assenza di tali test di screening ha portato la maggior parte dei pazienti con DKD a essere diagnosticata in ritardo e dopo aver raggiuntomalattia renale cronica(CKD) stadio 3 o 4 [7e9]. Una volta diagnosticata, la DKD rimane difficile da invertire ed è spesso associata a una prognosi sfavorevole [10]. Resta da essere responsabile di oltre il 13,3 per cento dei casi di insufficienza renale cronica in Sudan. È la terza causa più comune di pazienti in dialisi [11]. Inoltre, con l'attuale aumento della prevalenza del DM, si prevede che il DKD diventi la principale causa di ESRD in Sudan [11,12].

Sono disponibili dati limitati dal Sudan per quanto riguarda i fattori di rischio associati allo sviluppo e alla progressione della DKD nei pazienti con T2DM. È possibile che l'identificazione precoce dei pazienti a rischio di sviluppare DKD possa consentire una terapia intensiva e quindi modificare il rischio di un'ulteriore progressione della malattia e raggiungere l'ESRD [13]. Il presente studio è stato condotto per esaminare i potenziali fattori di rischio che promuovono lo sviluppo e la progressione della DKD tra gli adulti sudanesi con T2DM di lunga data.

2. Materiali e metodi

Uno studio caso-controllo è stato condotto presso il Dr. Salma Center for Kidney Diseases a Khartoum, in Sudan. Il Dr. Salma Center for Kidney Diseases (DSCKD) è un centro di ricerca universitario di livello terziario che fornisce servizi renali alla comunità e accetta referral da tutte le parti del paese. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti sudanesi adulti di età pari o superiore a 35 anni, con DM2 da più di 10 anni e che hanno frequentato l'ambulatorio DSCKD per il follow-up tra il 1 aprile e il 30 settembre 2019, con DKD. Sono stati esclusi i pazienti di età inferiore a 35 anni, con DM2 da meno di 10 anni, con DM di tipo 1 o secondario, senza evidenza di DKD, con malattia renale acuta o acuta o con nefropatia derivante da altre cause. I pazienti sono stati esclusi anche se avevano cartelle cliniche incomplete o rifiutato di dare il consenso per l'iscrizione. Le diagnosi di T2DM e DKD erano basate sui criteri diagnostici stabiliti dall'American Diabetes Association [14,15]; considerando che la gravità dell'insufficienza renale cronica e la sua stadiazione erano basati sulle linee guida per il miglioramento dei risultati globali delle malattie renali (KDIGO) [15,16].

I dati socio-demografici, clinici e di laboratorio sono stati ottenuti tramite interviste dirette ai pazienti e dalle cartelle cliniche dei pazienti. L'oftalmoscopia dopo la midriasi è stata eseguita per tutti i pazienti da un oftalmologo per escludere la retinopatia diabetica. Una valutazione cardiaca è stata eseguita da un cardiologo per escludere una cardiopatia ischemica. I dati ottenuti dalla popolazione in studio sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo abbinato per età e sesso, selezionato dagli ambulatori del Jabir Abu Eliz Diabetic Center di Khartoum, in Sudan. Jabir Abu Eliz Diabetic Center (JADC) è un centro di ricerca universitario per diabetici affiliato all'Università di Khartoum. Accetta referral da quasi tutte le parti del paese. Il gruppo di controllo comprendeva adulti sudanesi di pari età e sesso, con T2DM da più di 10 anni, ma nessuna evidenza clinica di malattia renale acuta o cronica. Tutti i pazienti con T2DM inclusi nel gruppo di controllo sono stati regolarmente seguiti al JADC. Sono stati sottoposti al test delle urine per la microalbuminuria, il test dell'astina di livello delle urine e la microscopia delle urine, i livelli di creatinina sierica e la stima della velocità di filtrazione glomerulare prima dell'arruolamento. La presenza di DKD è stata esclusa dall'assenza di micro e microalbuminuria nelle urine, livelli normali di creatinina sierica e velocità di filtrazione glomerulare stimata normale (eGFR) [15e17].

I dati ottenuti dai gruppi di studio e di controllo sono stati inseriti in un pacchetto statistico per il software per computer delle scienze sociali (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA versione 23). L'analisi descrittiva per tutte le variabili è stata eseguita con i risultati espressi come percentuali, medie con deviazioni standard o mediane con intervalli interquartile. Per l'analisi di variabili categoriali e numeriche sono stati utilizzati rispettivamente i test Chi-quadrato e t di Student. È stata eseguita una regressione logistica univariata per calcolare le misure efficaci per la malattia, dimostrando ed esprimendo l'odds ratio (OR), l'errore standard e l'intervallo di confidenza (CI) al 95%. La significatività statistica è stata fissata a un valore P inferiore a 0.05.

Lo studio è stato approvato dal comitato etico del SudanMedical Specialization Board. È stata ottenuta l'autorizzazione etica. Centro Salma perMalattie renalie Jabir Abu Eliz Diabetic Center. Il consenso scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'iscrizione.

3. Risultati

Durante il periodo di studio, un totale di 372 pazienti con T2DM e DKD si sono presentati al DSCKD per il follow-up e hanno soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione dello studio. D'altra parte, 372 pazienti con T2DM di pari età e sesso con nmalattie renali(NKD) sono stati selezionati da JADC come controlli. Di questi 8 (2,2%) pazienti che si sono ritirati dallo studio, 364 (97,8%) hanno accettato di partecipare, in rappresentanza del gruppo di controllo.

L'età media dei pazienti con DKD era di 58 ± 13,4 anni, mentre l'età media al momento della diagnosi di DM era di 44,3 ± 11,2 anni. La maggior parte dei pazienti con DKD studiati erano maschi, alfabetizzati, occupati, sposati e provenienti da regioni urbane (Tabella 1).

La proteinuria persistente al test con l'astina di livello delle urine era evidente in tutti i pazienti con DKD studiati (100 percento); con la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio 3, 241 (64,7%). Inoltre, 81 (21,8 percento) pazienti con insufficienza renale cronica erano in stadio 4 di insufficienza renale cronica, 27 (7,3 per cento) avevano insufficienza renale allo stadio 5, 14 (3,8 per cento) avevano insufficienza renale allo stadio 2 e 9 (2,4 per cento) avevano insufficienza renale allo stadio 1. Il eGFR mediana dei pazienti con T2DM con DKD era 37,3 ± 4,9 ml/min/1,73 m2. D'altra parte, nessuno dei pazienti con T2DM con NKD aveva micro o macroalbuminuria all'esame delle urine; i loro livelli di creatinina sierica ei valori di eGFR rientravano nei normali intervalli di riferimento.

I precedenti risultati di laboratorio dell'HbA1c sono stati rintracciati nelle cartelle cliniche dei gruppi di studio e di controllo. Solo i risultati degli ultimi quattro anni erano completi e si trovavano nelle cartelle cliniche di 329 (88,4%) pazienti con DKD e 285 (78,3%) pazienti con T2DM e NKD. Di conseguenza, l'HbA1c media negli ultimi quattro anni è risultata pari a 9,2 ± 4,6 percento rispetto a 8,1 ± 2,4 percento rispettivamente nei gruppi DKD e NKD (P ¼ 0.04). L'analisi di regressione logistica ha rivelato che l'obesità, l'ipertensione, l'iperlipidemia, l'iperuricemia, il fumo, le infezioni ricorrenti del tratto urinario (UTI) e l'uso regolare di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono risultati fattori di rischio modificabili per lo sviluppo di DKD nei pazienti con T2DM di lunga data (Tabella 2). Inoltre, altre complicanze microvascolari come retinopatia diabetica, neuropatia e malattie vascolari periferiche sono state nuovamente trovate molto più prevalenti nel T2DM con DKD rispetto ai controlli (Tabella 3).

4. Discussione

Il presente studio esplora i potenziali fattori di rischio associati allo sviluppo di DKD negli adulti sudanesi con DM2. Un totale di 372 pazienti con diabete di tipo 2 con DKD evidente e in regolare follow-up presso un centro renale di cure terziarie a Khartoum sono stati studiati e confrontati con pazienti con diabete di tipo 2 a lungo termine con NKD, in follow-up regolare. Per ridurre al minimo l'effetto degli errori di confondimento, i gruppi di studio e di controllo erano abbinati per età e sesso. Entrambi i gruppi avevano DM per più di 10 anni; una durata abbastanza lunga da etichettare entrambi i gruppi come gruppi ad alto rischio per lo sviluppo di DKD [18].

C'è sempre stata una grande variabilità nell'età di insorgenza del T2DM. È stato riportato che più lunga è la durata del DM e più precoce è l'età di insorgenza della malattia, maggiore è il rischio di sviluppare DKD [19,20]. Nel presente studio, l'età media alla diagnosi di DM2 in Sudan era di circa 45 anni e coloro che sviluppano DM2 in età più giovane hanno un rischio maggiore di sviluppare DKD.

La maggior parte dei pazienti con T2DM e dei controlli inclusi nello studio erano alfabetizzati, occupati e vivevano principalmente in aree rurali. Queste caratteristiche non rappresentano la popolazione sudanese generale, ma riflettono il tipo di pazienti che vengono indirizzati a DSCKD e ADC. Nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, i pazienti che cercano un parere medico precoce e ricevono servizi sanitari specializzati per il follow-up sono quelli che sono in grado di comprendere la natura silenziosa della loro malattia, di conoscerne le complicanze e di vivere vicino a servizi sanitari specializzati. Inoltre, l'assenza di un programma pubblico di screening dell'assistenza sanitaria primaria per DKD in Sudan potrebbe aver portato a un numero minore di pazienti inviati dalle regioni rurali e a un minor numero di pazienti indirizzati con CKD precoce [9]. La maggior parte dei nostri pazienti con DKD studiati presentava CKD di stadio 3 o 4

Sono state osservate variazioni significative nel trattamento del T2DM nei gruppi di studio e di controllo, con una percentuale più alta di pazienti con DKD mantenuta in insulina. La maggior parte degli ipoglicemizzanti orali disponibili in Sudan non può essere utilizzata in sicurezza nei pazienti con CKD 3, 4 e 5. Di conseguenza, questi farmaci hanno dovuto essere ritirati, sostituiti con insulina o modificate le loro dosi; tenendo presente che la maggior parte dei preparati di insulina sono molto più sicuri nei pazienti con insufficienza renale cronica [21]. Questo probabilmente giustifica le differenze osservate nella gestione del T2DM nei pazienti con e senza DKD.
Nel presente studio, abbiamo riscontrato livelli costantemente elevati di HbA1c sia nel gruppo di studio che in quello di controllo, principalmente a causa della scarsa aderenza alla terapia [20,22]. Livelli significativamente molto più elevati di HbA1c erano evidenti in quelli con DKD rispetto ai controlli. Questi risultati erano coerenti con quelli di precedenti segnalazioni, che avevano dimostrato la presenza di alti livelli di HbA1c in pazienti con DKD; mentre un buon controllo glicemico è risultato associato a un minor rischio di sviluppare DKD [18].

È stata segnalata la presenza di aggregazione familiare di DKD e ESRD diabetica, a sostegno della presenza di suscettibilità genetica allo sviluppo di DKD nei pazienti con DMT2. Una storia familiare di DKD è stata nuovamente segnalata come fattore di rischio per lo sviluppo di DKD [23,24]. Nel presente studio, una storia familiare di DM2 e una storia familiare di CKD sono state entrambe considerate potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di DKD.

L'obesità è stata più volte identificata come un potenziale fattore di rischio per lo sviluppo di T2DM. Era stato segnalato che si verificava nel 24,5% dei pazienti sudanesi con T2DM [1,25]. Nello studio attuale e simili a precedenti rapporti, obesità, ipertensione, iperlipidemia, iperuricemia e fumo sono stati tutti risultati predittori significativi per lo sviluppo di DKD in pazienti con T2DM di lunga data. Quelli restano fattori di rischio modificabili e si prevede che la loro rigorosa gestione rallenti la progressione di DKD [18,19,25e28].

L'uso frequente di FANS è stato precedentemente segnalato per aumentare il deterioramento della funzione renale nei pazienti con DKD [29]. Inoltre, è noto che i pazienti con T2DM di lunga data sono a rischio di sviluppare episodi ricorrenti e complicati di infezione del tratto urinario (UTI), che portano a un rapido deterioramento della funzione renale [30]. Nel presente studio, sia l'uso frequente di FANS che le infezioni delle vie urinarie ricorrenti sono stati associati allo sviluppo di DKD. I FANS a lungo termine sono stati utilizzati principalmente per la lombalgia e l'artrosi nell'84% dei pazienti studiati. Nei pazienti con T2DM, la regolare prescrizione di questi farmaci dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo una prudente valutazione dei loro benefici e rischi. Anche in questo caso, le infezioni delle vie urinarie sintomatiche ricorrenti dovrebbero essere prontamente gestite nei pazienti con T2DM e DKD di lunga data [31].

Tradizionalmente, la presenza di DKD è sempre stata associata a retinopatia, neuropatia e altre complicanze diabetiche [32e34]. Un'incidenza significativamente più alta di retinopatia, neuropatia e vascolarizzazione periferica è stata osservata nei pazienti con DKD rispetto ai controlli. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la prevalenza della cardiopatia ischemica. Ciò sembra essere dovuto all'età relativamente più giovane dei gruppi di studio e di controllo; è stato riportato che la cardiopatia ischemica è molto più diffusa nei soggetti di età superiore ai 70 anni [35].

I pazienti con T2DM devono essere sottoposti a screening per la microalbuminuria dopo cinque anni dalla diagnosi iniziale, quindi annualmente. Lo screening viene effettuato tramite lo spot test delle urine per il rapporto albumina/creatinina, il monitoraggio del livello di creatinina sierica e la stima del GFR. I fattori di rischio modificabili associati allo sviluppo di DKD dovrebbero sempre essere mirati a ritardare la progressione della DKD; che include una serie di cambiamenti nello stile di vita, l'ottimizzazione del controllo glicemico, il controllo della pressione sanguigna, l'abbassamento dei livelli della lipoproteina a bassa densità e l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti del recettore dell'angiotensina II in quelli con evidente proteinuria [5,15].

L'attuale studio era limitato dalla sua natura retrospettiva, essendo uno studio in aperto, a centro singolo, con un numero relativamente piccolo di pazienti arruolati. Questi fattori potrebbero aver portato a inevitabili bias di selezione, consentendo errori di confondimento, e i risultati ottenuti non possono quindi essere generalizzati.

5. conclusione

Questo studio ha preso di mira pazienti sudanesi adulti con DM di tipo 2 e DKD. Vari fattori di rischio sono stati trovati per promuovere lo sviluppo di DKD nei pazienti con T2DM di lunga data. DM incontrollato, una storia familiare di DM, una storia familiare di CKD, la presenza di obesità, ipertensione, colesterolo sierico totale elevato, iperuricemia, fumo, infezioni delle vie urinarie ricorrenti e l'uso frequente di FANS sono tutti fattori determinanti per lo sviluppo di DKD . La maggior parte di questi fattori di rischio è modificabile e la loro gestione dovrebbe ridurre o ritardare lo sviluppo di DKD. Ci si aspetta che i medici curanti prestino notevole attenzione al loro controllo nella gestione del T2DM [18].

Dichiarazione di interesse concorrente

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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