Fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica: un'indagine sui bambini in età prepuberale

Astratto

Scopo: Studi precedenti sulla progressione delmalattia renale cronica(CKD) in children have included older post-pubertal subjects. This study attempted to evaluate risk factors for the progression of CKD in pre-pubertal children. Methods: An observational study of children aged 2–10 years with an eGFR within the limits of >30 e<75 mL/min/1.73 m2 was performed. Presenting clinical and biochemical risk factors, as well as diagnosis, were analyzed for their association with progression to kidney failure, time to kidney failure and for the rate of decline of kidney function. 

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Risultati: sono stati studiati 125 bambini, di cui 42 (34%) erano progrediti allo stadio 5 della CKD durante il periodo mediano di follow-up di 3,1 (IQR=1,8–6) anni.Ipertensione, anemia e acidosi all'ingresso erano associati alla progressione ma non prevedevano il raggiungimento dell'endpoint. Solo malattia glomerulare, proteinuria emalattia renale allo stadio 4erano predittori indipendenti di insufficienza renale e del tempo necessario all’insufficienza renale. ILtasso di declino della funzionalità renaleera maggiore nei pazienti con malattia glomerulare rispetto a quelli non glomerulari.

CONCLUSIONI: I comuni fattori di rischio modificabili, quando presenti alla valutazione iniziale, non erano indipendentemente associati alla progressione della CKD verso l'insufficienza renale nei bambini in età prepuberale. Solo i fattori di rischio non modificabili e la proteinuria hanno predetto l’eventuale malattia allo stadio 5. I cambiamenti fisiologici della pubertà possono essere il principale fattore scatenante dell’insufficienza renale durante l’adolescenza.

PAROLE CHIAVEmalattia renale cronica,rene, pediatrico, puberale, fattori di rischio

Riepilogo in breve

Abbiamo studiato i fattori di rischio alla presentazione per la progressione della malattia renale cronica in una coorte di bambini in età prepuberale. I comuni fattori clinici modificabili non sono stati rilevati: ipertensione, anemia e acidosipredire l’insufficienza renale. Proteinuria, insufficienza renale cronica allo stadio 4 e malattia glomerulare erano associati a progressione e a un tempo inferiore al fallimento.

INTRODUZIONE

Malattia renale cronica(IRC) è una causa rara ma importante di malattia nei bambini. Le conseguenze emotive e fisiche rappresentano un onere significativo per chi si prende cura di loro, e le conseguenze metaboliche,cardiovascolare, Eeffetti fisici diinsufficienza renale cronicasono devastanti per il bambino.1 L’imperativo sociale di curare i bambini è forte e i costi sono elevati. Negli Stati Uniti, l’aspettativa di vita di un bambino di età inferiore a 15 anni affetto da insufficienza renale cronica è di 30 anni.2 Esistono pochi dati sulla insufficienza renale cronica pediatrica in Africa, dove la prognosi è probabilmente più sfavorevole a causa del trattamento carente e della progressione più rapida. 4

La progressione si verifica comunemente nella malattia renale cronica. Il tasso di declino della funzionalità renale è variabile ed è influenzato da fattori sia modificabili che non modificabili.5 I nefrologi pediatrici mirano a ritardare questa progressione, al fine di posticipare il raggiungimento di un deficit di nefroni funzionanti e il conseguente stadio 5 della CKD. È importante identificare i fattori modificabili che contribuiscono alla progressione della malattia renale cronica.6–8 L'ipertensione9,10 e la proteinuria11,12 hanno dimostrato di essere particolari predittori della progressione della malattia renale cronica. Tuttavia, alcuni studi pediatrici hanno incluso adulti e la fascia di età dei soggetti inclusi negli studi pediatrici varia sostanzialmente. I nefrologi riconoscono che la pubertà è accompagnata da un deterioramento della funzionalità renale e può accelerare l’inizio della terapia sostitutiva renale (KRT) nei bambini con insufficienza renale cronica.13,14 Ciò potrebbe essere dovuto allo stress sulla funzionalità renale causato dallo scatto di crescita associato alla pubertà. e conseguente ipertensione glomerulare e iperfiltrazione. Gli studi sulla progressione della malattia renale cronica nei bambini sono quindi offuscati da questo importante evento fisiologico. Le cause della malattia renale cronica nei bambini sono per lo più anomalie congenite del rene e delle vie urinarie (CAKUT), a differenza di quelle negli adulti, nei quali predominano il diabete e l'ipertensione.15 Di conseguenza, è probabile che i fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica nei bambini in età prepuberale essere diversi da quelli dei bambini più grandi e degli adulti.

Esiste una scarsa letteratura sui fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica nei paesi a basso e medio reddito (LMIC)16 e nessuna sui fattori nei bambini in età prepuberale.

L'ipotesi per questo studio era che i fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica nei bambini in età prepuberale non sarebbero identici a quelli dei bambini più grandi e degli adulti. Lo scopo dello studio era di determinare l'associazione dei parametri clinici e biochimici alla presentazione dei bambini in età prepuberale affetti da insufficienza renale cronica, con la progressione della disfunzione renale allo stadio 5 di insufficienza renale cronica. Essendo la pubertà stessa un fattore di rischio, questo studio non ha affrontato l'argomento effetti fisiologici della pubertà sulla progressione della malattia renale cronica o eventuali fattori di rischio dopo la pubertà.

2| METODI

A cohort study of patients attending the pediatric nephrology units at Steve Biko Academic Hospital and Morningside Children's Kidney Treatment Centre was undertaken. Both these clinics are affiliated to the University of Pretoria Medical School. Prepubertal children aged 2 to 10 years with CKD and an eGFR of >30 ma<75 mL/min/1.73 m2 were selected from the databases of the two clinics. Data of these patients was recorded retro- and prospectively. New patients meeting the GFR criteria were included as they presented, and their data was recorded prospectively. Patients were followed until they reached the endpoint of CKD stage 5 or the termination date of the study. Patients were excluded from analysis if they reached the age of 13 years or developed beyond Tanner stage 2, received a pre-emptive kidney transplant, or died before reaching the endpoint. While comprehensive data including sociodemographic factors were collected, variables for the assessment of the progression of kidney function decline were selected clinical and biochemical characteristics of the patients at the time they were included in the study and not at diagnosis of CKD. Serum albumin was excluded from all analyses because of its close inverse relationship, seen in these patients, with the urinary protein: creatinine ratio (UPCR). Categorical data that were recorded were age, sex, height-for-age Z score (stunted: below 10th percentile, severely stunted: below 5th percentile), CKD stage and etiology of CKD. The cut-off values chosen for variables are defined in the tables. Data of possible risk factor covariates of patients who had reached the eGFR endpoint by the termination of the study in March 2021 were analyzed. Estimated GFR was calculated using the modified bedside Schwartz formula, with a k-constant of 40 in all children.

I pazienti erano sotto la cura e la supervisione di due nefrologi pediatrici. Sono stati gestiti secondo le linee guida di pratica clinica KDIGO e sono stati seguiti a intervalli di 3-6 mesi. Ad ogni visita sono state ripetute le valutazioni cliniche e biochimiche.

L'anemia è stata definita come un'emoglobina di<11 g/dL for children younger than 7 years of age and <11.5 g/dL for those older than 7 years. No blood transfusions were administered. Metabolic acidosis was defined as sHCO3 of less than 22 mmol/L. These children were treated with oral alkaline solutions.

L'ipertensione è stata diagnosticata al momento della presentazione al nefrologo e includeva alcuni pazienti che erano già in trattamento antipertensivo. Questo è stato modificato secondo le linee guida KDIGO dove necessario. La definizione utilizzata per i pazienti naïve al trattamento era una pressione arteriosa sistolica e/o diastolica maggiore o uguale al 95° percentile della pressione arteriosa per età, sesso e altezza secondo il 4° rapporto del gruppo di lavoro del programma nazionale di educazione all'alta pressione sanguigna sull'ipertensione nei bambini e negli adolescenti.17 La pressione sanguigna è stata misurata con una macchina oscillometrica con il bambino in posizione seduta. La media di tre letture è stata registrata e ricontrollata dal nefrologo. Sebbene gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi) siano forse meno efficaci nel trattamento dell’ipertensione nei soggetti di etnia africana, sono stati prescritti come trattamento di prima linea per l’ipertensione e/o la proteinuria in pazienti con disturbi glomerulari. I bloccanti dei canali del calcio (CCB) sono stati prescritti a bambini con disturbi non glomerulari che presentavano ipertensione ma proteinuria assente o trascurabile, o un ACEi se presentavano proteinuria. Il trattamento con ACEi è stato interrotto se reso necessario da effetti collaterali o quando ritenuto necessario in un singolo paziente se l’eGFR si è ridotto<30 mL/min/1.73 m2 , such as if a child was likely to miss an appointment.

I pazienti sono stati valutati per tre variabili di risultato: progressione verso l'endpoint di un eGFR di<15 mL/min/1.73 m2 , time to reach this endpoint and the rate of kidney function decline. The time-to-event analysis was calculated using the median time of survival of kidney function in years for 50% of patients for each risk factor. The rate of kidney function deterioration was categorized in decrements in GFR of <1, 1–3, 3–5 and >5 ml/min/1,73 m2/anno.

Il consenso informato scritto per l'inclusione nello studio è stato ottenuto dai genitori o dai tutori di tutti i pazienti. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca della Facoltà di Scienze della Salute dell'Università di Pretoria (Studio 92/2013). Gli autori certificano che lo studio è stato condotto in conformità con gli standard etici stabiliti dalla Dichiarazione di Helsinki del 1964.

2.1|analisi statistica

La variabile di risultato dell'endpoint è stata definita come il raggiungimento di un eGFR di<15 mL/min/1.73 m2 (CKD stage 5). Demographic and clinical characteristics were summarized for all patients by CKD diagnosis (glomerular and non-glomerular disorders) using mean and standard deviation (SD) for continuous variables, and percentages for categorical variables. Differences by diagnosis were tested using Wilcoxon rank sum tests for continuous variables and χ 2 tests for categorical variables. For each of the potential risk factors, univariate logistic regression was fitted, after which risk factors that were significant at the .15 level of significance were considered in a multivariable Cox regression analysis. Non-significant (p ≥ .05) risk factors were then manually removed one at a time, and when necessary re-inserted. After each removal/insertion, the Cox regression was fitted and assessed with a binary outcome for eGFR (>O<15 mL/min/1.73 m2 ). Kidney survival was defined, using the survivor function, as retention of function in 50% of patients. This is presented using the Kaplan–Meier method. Testing was done at the .05 level of significance.

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