I pazienti con AKI dovrebbero utilizzare la terapia sostitutiva renale continua o l'emodialisi intermittente?

La modalità della terapia renale sostitutiva (KRT) per i pazienti con danno renale acuto (AKI) è stata dibattuta per decenni. Le linee guida KDIGO AKI dieci anni fa includevano modalità di raccomandazione sia per la terapia renale sostitutiva intermittente che continua (CKRT), ma questa linea guida è ancora applicabile dieci anni dopo? Alcuni studiosi ora ritengono che la CKRT sia un metodo di intervento ideale per i pazienti con AKI, mentre altri ritengono che dovrebbe essere presa in considerazione anche l'emodialisi intermittente.

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Il 9 febbraio 2023, CJASN ha pubblicato il riassunto del dibattito di studiosi ed esperti di molte istituzioni mediche e centri di dialisi negli Stati Uniti. In questo dibattito, sia i pro che i contro hanno discusso l'impatto della CKRT e dell'emodialisi intermittente sui pazienti con AKI da più dimensioni e hanno convenuto che la KRT deve essere fornita in modo centrato sul paziente.

Revisione della storia di KRT

La CKRT è stata utilizzata clinicamente per 40 anni, inizialmente utilizzando l'emofiltrazione arterovenosa continua (CAVH). La CAVH è una terapia semplice in cui la circolazione extracorporea del sangue è guidata da un gradiente di pressione tra la circolazione artero-venosa senza pompe o monitor della pressione. Pertanto, nelle prime fasi dello sviluppo di KRT, le opzioni iniziali per l'avvio di emergenza della dialisi erano limitate all'emodialisi intermittente o alla dialisi peritoneale e la popolazione applicabile per l'emodialisi intermittente era costituita solo da pazienti emodinamicamente stabili.

Nei decenni successivi, sia l'emodialisi intermittente che la CKRT subirono un drastico cambiamento. Ad esempio, le membrane fibrose per emodialisi sono state sostituite da membrane sintetiche più biocompatibili, i tamponi standard sono stati modificati da acetato a bicarbonato e i dialisati sono stati migliorati. Questa serie di miglioramenti rende la CKRT più adatta ai pazienti con instabilità emodinamica.

Con il progresso della tecnologia, esiste attualmente una terza modalità KRT adatta ai pazienti AKI, che è la modalità mista. Esistono due tipi di modalità mista: ① i pazienti ricevono la dialisi intermittente, ma la velocità del flusso di dialisato e sangue viene rallentata e il tempo di dialisi singolo viene esteso da 8 ore a 16 ore; ② i pazienti ricevono CKRT, ma ultrafiltrazione e/o flusso del dialisato, trattamento giornaliero per 10-12 ore, questi due metodi sono indicati collettivamente come terapia sostitutiva renale intermittente estesa (PIKRT).

Oltre al KRT, sono migliorate altre attrezzature di soccorso critiche, come ventilatori, dispositivi di assistenza ventricolare e ossigenazione extracorporea a membrana. Pertanto, un numero crescente di esperti ha discusso su quale modalità di dialisi dovrebbe essere utilizzata nei pazienti con AKI. Le linee guida KDIGO dieci anni fa hanno sottolineato che vari metodi di dialisi, come l'emodialisi intermittente, CKRT e PIKRT, sono la KRT ideale per i pazienti. Per i pazienti con flusso sanguigno instabile, la CKRT dovrebbe essere utilizzata in preferenza rispetto ad altre terapie. Ma questa è una guida clinica di dieci anni fa, può guidare l'attuale trattamento clinico?

Pro: CKRT dovrebbe essere la prima scelta per i pazienti con AKI

Nelle linee guida di un decennio fa, la CKRT o l'emodialisi intermittente non era una scelta alternativa. Oggi, dieci anni dopo, alcuni studiosi ritengono che, sulla base delle prove attuali, i pazienti con AKI dovrebbero preferire la CKRT ad altre modalità. Gli studiosi della Australian and New Zealand Society of Critical Care Medicine ritengono che se ai pazienti è consentito cambiare modalità di dialisi durante lo studio, come passare dall'emodialisi intermittente alla CKRT, allora lo studio è essenzialmente un confronto incrociato piuttosto che uno studio controllato.

Allo stesso modo, la tempistica dell'inizio della KRT nei pazienti con AKI varierà a seconda della modalità di dialisi. Lo studio AKIKI ha attirato più critiche perché la metà dei pazienti ha ricevuto emodialisi intermittente. Se viene giudicato solo lo studio "one-to-one" della modalità dialitica, allora la prognosi a lungo termine della CKRT tende ad essere migliore di quella di altre modalità dialitiche. Alcuni studiosi e ricercatori ritengono che la CKRT sia la prima scelta per i pazienti con AKI.

Perché la CKRT è superiore ad altre modalità di dialisi? Alcuni studiosi ritengono che si possa spiegare con la favola della tartaruga e della lepre. La caratteristica della CKRT è che può rimuovere lentamente ma costantemente le tossine uremiche e il volume sanguigno in eccesso, correggere gradualmente i disturbi elettrolitici e acido-base e minimizzare l'impatto sull'emodinamica. L'emodialisi intermittente serve a correggere rapidamente i disturbi di cui sopra, ma ha un impatto maggiore sull'emodinamica. A breve termine, il coniglio (emodialisi intermittente) sembra essere vincente, ma a lungo termine il vincitore è la tartaruga (CKRT).

Tuttavia, questi studiosi concordano anche sul fatto che l'emodialisi intermittente può anche ottenere migliori effetti curativi per i pazienti con danno cerebrale o insufficienza epatica con aumento della pressione intracranica, ma questo è limitato ai pazienti con AKI con comorbidità speciali. E rispetto alla CKRT, l'emodialisi intermittente non presenta vantaggi significativi. Inoltre, gli studiosi del team di Zhengfang hanno sottolineato che l'emodialisi intermittente è la scelta migliore per i pazienti con AKI con avvelenamento da farmaci o da veleno.

Contro: i pazienti con AKI dovrebbero scegliere la modalità di dialisi intermittente

Gli studiosi di parte opposta ritengono che i dati attuali non chiariscano quale sia la modalità dialitica più adatta per i pazienti con AKI. Sebbene Zhengfang ritenga che il disegno di ricerca di alcuni studi clinici abbia dei limiti, la maggior parte dei dati della ricerca clinica mostra che, indipendentemente dal tipo di dialisi utilizzato, non vi è alcuna differenza significativa nel recupero a breve e lungo termine della funzione renale, e non vi è alcuna differenza significativa nel rischio di morte.

Tuttavia, in alcuni studi, i ricercatori non fornivano ai pazienti con AKI l'emodialisi intermittente standard, ma prolungavano la durata della dialisi. Pertanto, nel dibattito, gli oppositori ritengono che se i pazienti con AKI necessitano di emodialisi intermittente, il tempo di trattamento dovrebbe essere esteso da 3 ~ 4 ore a 5 ~ 5,5 ore per ottenere un effetto simile a CKRT. Anche la parte affermativa degli esperti concorda con questa idea.

Gli studiosi di parte opposta hanno anche sottolineato che includendo solo gli studi osservazionali, si può trovare che in condizioni cliniche reali, il recupero della funzione renale dei pazienti con AKI che utilizzano l'emodialisi intermittente è migliore della CKRT e il rischio di morte è inferiore, ma la CKRT può rendere più pazienti Evitare la futura progressione verso pazienti dializzati dipendenti. Dopo l'adeguamento per fattori come le informazioni di base, i risultati di questi studi osservazionali presentano ancora fattori confondenti, che hanno distorto i risultati.

Infine, gli esperti ci hanno ricordato che la ricerca attuale non ha confrontato in dettaglio il costo dei due metodi di dialisi. Ciò è dovuto alle differenze nella linea di base, nel disegno dello studio e nelle istituzioni mediche negli studi esistenti, rendendo difficile confrontare "equamente" i costi dei due metodi di dialisi. Tuttavia, nel lavoro clinico effettivo, il problema dei costi dovrebbe essere considerato. In alcuni casi, il costo, piuttosto che l'efficacia, è un fattore importante nel processo decisionale medico.

Riassumere

Dopo aver messo in ordine le ricerche esistenti e le opinioni degli studiosi rilevanti, il professor Paul M. Palevsky del Dipartimento di Nefrologia, Pittsburgh School of Medicine (anche il moderatore di questo dibattito) ha riassunto le opinioni di entrambe le parti.

Prima di tutto, sia i pro che i contro concordano sul fatto che sia necessario concentrarsi sui pazienti con AKI, fornire i migliori metodi di trattamento possibili e ottimizzare la ricerca clinica basata su questo concetto. Tuttavia, la ricerca esistente non può fornire risposte ragionevoli alle seguenti domande:

①Quali pazienti AKI sono la popolazione di ricerca ideale?

② Qual è la differenza tra la popolazione applicabile?

③I tempi di inizio della dialisi influenzeranno i risultati della dialisi?

④I tempi di inizio dell'emodialisi intermittente e della CKRT dovrebbero essere diversi?

⑤ Per i pazienti AKI, come giudicare l'effetto curativo di KRT? Qual è la sua prognosi chiave?

Le domande di cui sopra dovrebbero essere la direzione principale della ricerca correlata all'AKI nei prossimi anni.

In secondo luogo, sarebbe scorretto definire questo dibattito esclusivamente come "a favore o contro" un certo modello di dialisi. Per i pazienti con un forte declino della funzionalità renale, i medici dovrebbero adottare una modalità di dialisi appropriata in base alle loro condizioni. Ad esempio, i pazienti con AKI con avvelenamento da farmaci/tossine dovrebbero scegliere l'emodialisi intermittente, ma devono rimuovere lentamente le tossine uremiche e correggere gli elettroliti e l'acido. I pazienti con alcalosi richiedono CKRT.

In generale, le linee guida KDIGO AKI di dieci anni fa sembrano ancora essere in grado di guidare l'attuale pratica clinica, ma in una pratica specifica, i medici dovrebbero comprendere e chiarire le condizioni individuali dei pazienti e l'eziologia dell'AKI prima di scegliere la migliore modalità dialitica per loro.

per ulteriori informazioni:Ali.ma@wecistanche.com