Riepilogo e inventario dei progressi e delle linee guida del trattamento della malattia renale cronica nel 2023
Jan 26, 2024
La malattia renale cronica (IRC) colpisce circa il 10% della popolazione mondiale, imponendo un onere enorme alla società globale e agli individui. Medici e studiosi di tutto il mondo sono molto preoccupati per questo e spendono molto tempo, energie e denaro studiando ogni anno il trattamento della malattia renale cronica, e quest’anno non fa eccezione.
Clicca per Cistanche per malattie renali
Alla fine del 2023, il BMJ ha pubblicato un riepilogo completo dei progressi del trattamento della malattia renale cronica nel 2023, riassumendo la definizione e le cause della malattia renale cronica, gli obiettivi del trattamento, le linee guida terapeutiche e i progressi della ricerca sui farmaci terapeutici.
Definizione e cause della malattia renale cronica
Prima di chiarire i progressi del trattamento della CKD, è necessario chiarirne la definizione e le componenti. Attualmente, la CKD è definita come anomalie nella struttura o nella funzione renale che persistono per più di 3 mesi, manifestate da una bassa velocità di filtrazione glomerulare (GFR) o dalla presenza di marcatori di danno renale. I criteri diagnostici specifici per la malattia renale cronica devono soddisfare almeno uno dei seguenti:
Criteri diagnostici per la malattia renale cronica
Rapporto albumina urinaria/creatinina (UACR) maggiore o uguale a 30 mg/g;
Escrezione di albumina nelle 24 ore Maggiore o uguale a 30 mg;
GFR<60ml/min/1,73㎡;
Sedimento urinario, istologia renale o anomalie dell'imaging;
Elettroliti o altre anomalie causate da disturbi tubulari renali;
Storia del trapianto di rene.
In generale, l’eziologia della CKD è complessa. I medici dovrebbero determinare la causa attraverso l’imaging, le manifestazioni extrarenali, i biomarcatori, la biopsia renale e altri mezzi. La classificazione eziologica dipende generalmente dal fatto che il paziente presenti una malattia sistemica, come obesità, diabete, ipertensione o malattia autoimmune, e dalla sede specifica della patologia renale, come glomeruli, tubuli, vasi renali o anomalie cistiche/congenite. Sfortunatamente, per la maggior parte dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, la causa non è identificata. Ciò limita il trattamento della malattia renale cronica. Vale la pena notare che negli ultimi anni la fenotipizzazione e i test genetici sono stati sempre più utilizzati per coadiuvare la diagnosi della causa della malattia renale cronica. Uno studio suggerisce che il 34% dei pazienti con insufficienza renale cronica avrà la riconferma della causa sulla base dei risultati dei test genetici. Alla fine del 2022, la European Renal Association (ERA) e la Rete europea di riferimento per le malattie renali rare (ERKDRN) hanno pubblicato congiuntamente un consenso raccomandando che i seguenti pazienti con insufficienza renale cronica debbano sottoporsi a test genetici:
Circostanze che richiedono test genetici
malattia tubulare renale;
Malattie glomerulari, inclusa la sindrome nefrosica congenita, la sindrome nefrosica refrattaria ai glucocorticoidi e la sindrome nefrosica refrattaria ai glucocorticoidi multiorgano;
Disturbi del complemento, tra cui la glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunocomplessi, la glomerulonefrite C3 e la sindrome emolitico uremica atipica (aHUS);
Ciliopatie renali;
malformazioni congenite delle vie renali e urinarie;
Pazienti di età inferiore a 50 anni con grave insufficienza renale cronica da causa sconosciuta;
Patients >50 anni, con insufficienza renale cronica di nuova insorgenza e con una storia familiare di malattia renale.
obiettivi del trattamento
Esistono due obiettivi terapeutici per la malattia renale cronica: trattamento causale e trattamento sintomatico. Il trattamento della causa è individualizzato. Per i pazienti la cui causa è stata identificata, il trattamento della causa può migliorare notevolmente la progressione della malattia renale cronica e persino calcolare il tempo approssimativo di progressione verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD), il che è vantaggioso per la gestione del paziente. Il trattamento sintomatico è il trattamento che tutti i pazienti con insufficienza renale cronica devono ricevere, come il controllo della pressione arteriosa, il controllo della glicemia (se combinato con il diabete), ecc.
01 Tratta la causa
Determinare la causa della malattia renale cronica è fondamentale perché diverse cause di malattia renale cronica hanno prognosi e trattamenti diversi. Ad esempio, la malattia renale policistica autosomica dominante (ADPKD), la causa genetica più comune di insufficienza renale cronica, spesso progredisce più rapidamente di altre malattie. Il trattamento dell’ADPKD è significativamente diverso da quello delle altre IRC. In termini di farmaci, è necessario aggiungere tolvaptan e l’intervento dietetico richiede l’aumento dell’assunzione di una grande quantità di liquidi. La nefropatia da immunoglobuline A (IgA) è la glomerulonefrite più comune nei paesi dell’Asia orientale e del Pacifico. Alcuni studi recenti hanno suggerito che le varianti genetiche correlate all'APOL1- (comuni negli afroamericani) potrebbero essere la causa di alcune nefropatie da IgA. Uno studio di fase 2A recentemente pubblicato sulla terapia mirata per la malattia correlata ad APOL1- ha mostrato una tendenza verso una riduzione dell'albuminuria nei pazienti con nefropatia IgA con varianti del gene APOL1. Inoltre, i pazienti con nefrite da lupus devono essere trattati con belimumab, mentre i pazienti con iperossaluria primaria devono essere trattati con lumasiran. C'è un'alta probabilità che i farmaci di cui sopra non compaiano nelle prescrizioni di altri pazienti con insufficienza renale cronica.
In sintesi, chiarire la causa della malattia può consentire la medicina di precisione e aiutare i medici a gestire i pazienti con insufficienza renale cronica.
02 Trattamento sintomatico
Il trattamento sintomatico consiste principalmente nel correggere i fattori di rischio che portano alla progressione e alle complicanze della malattia renale cronica, come il controllo della dieta, l'aumento dell'esercizio fisico, il controllo del peso, il controllo della pressione arteriosa, il controllo del peso e il controllo dei lipidi.
Tra i modelli di intervento e trattamento sopra menzionati, quattro punti chiave richiedono particolare attenzione:
①Controllo della pressione sanguigna
Le evidenze attuali mostrano che il controllo intensivo della pressione arteriosa non riesce a rallentare il tasso di declino della GFR in tutti i pazienti con insufficienza renale cronica, ma il Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) ha rilevato che nei pazienti con proteinuria basale maggiore o uguale a 3 g/ d, un abbassamento intensivo della pressione sanguigna Può rallentare il tasso di declino della GFR. Ciò suggerisce che l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa può essere più vantaggioso per i pazienti con insufficienza renale cronica con proteinuria massiva.
Inoltre, il controllo della pressione arteriosa è un mezzo importante per intervenire nell’insorgenza e nella progressione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica. Lo studio SPRINT ha rivelato che, sebbene non vi fosse alcuna differenza significativa nel rischio di esiti renali compositi nei pazienti con insufficienza renale cronica tra il gruppo target della pressione arteriosa sistolica (SBP)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!
②Gestione della glicemia
Nei pazienti con diabete e insufficienza renale cronica, il controllo della glicemia è una parte importante di un trattamento completo. Lo studio ADVANCE ha rivelato che per 11.140 pazienti con diabete (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).
③Evitare farmaci nefrotossici
Molti farmaci vengono eliminati mediante filtrazione glomerulare o secrezione tubulare. La ridotta velocità di filtrazione glomerulare può portare all’accumulo di farmaci o dei loro metaboliti, con conseguenti reazioni avverse. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata quando alcuni farmaci antivirali, antibiotici, anticoagulanti orali, farmaci chemioterapici e farmaci per il diabete vengono somministrati a pazienti con insufficienza renale cronica e il dosaggio dei suddetti farmaci deve essere aggiustato in base all’eGFR. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense consiglia di non utilizzare la clearance della creatinina stimata dall'equazione di Cockcroft-Gault per aggiustare il dosaggio dei farmaci sopra menzionati.
Le persone con insufficienza renale cronica dovrebbero evitare o ridurre al minimo l’uso di alcuni farmaci per ridurre il rischio di peggioramento della funzionalità renale. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) dovrebbero essere evitati quando i pazienti con insufficienza renale cronica sono trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi) o bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) + diuretici. Inoltre, gli inibitori della pompa protonica (PPI) possono causare nefrite interstiziale acuta o cronica. Sebbene il meccanismo sia sconosciuto, la maggior parte degli esperti ritiene che gli IPP debbano essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza renale cronica.
④Gestione dei lipidi
Lo studio SHARP ha rivelato che le statine possono abbassare in modo sicuro ed efficace i lipidi nei pazienti con insufficienza renale cronica (33% in dialisi) con un eGFR medio di 27 ml/min/1,73㎡. Rispetto al placebo, il gruppo di intervento ha manifestato la prima grave aterosclerosi. Il rischio di eventi è stato significativamente ridotto del 17%.
trattamento guida
Le attuali linee guida sulla malattia renale cronica provengono principalmente dalla Kidney Disease Improving Global Outcomes Organization (KDIGO), dal British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), dall’American College of Cardiology, dall’American Heart Association, dalla European Society of Cardiology, dalla European Society dell’ipertensione, International High School Blood Pressure Society, American Diabetes Association (ADA).
Gli esperti hanno riassunto le linee guida di cui sopra e hanno scoperto che 7 opinioni sono ampiamente raccomandate:
Opinioni ampiamente consigliate
① I pazienti diabetici dovrebbero ricevere uno screening per la malattia renale cronica almeno una volta all'anno e promemoria speciali dovrebbero includere il test della proteinuria;
②Eseguire il test su chiunque sia a rischio di insufficienza renale cronica, compresi quelli con ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete e una storia di danno renale acuto.
Per i pazienti con insufficienza renale cronica, il test della proteinuria deve essere eseguito una volta all'anno;
④SBP dovrebbe esserlo<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.
⑤Le linee guida NICE e KDIGO raccomandano ACEi/ARB come terapia antipertensiva di prima linea per i pazienti senza diabete ma con proteinuria e per i pazienti con diabete e insufficienza renale cronica allo stadio G1-G4.
⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >Dovrebbe essere utilizzato 30 mg/mmol, SGLT-2i. Se l'UACR è compreso tra 30 e 300 mg/g, è necessario prendere in considerazione l'SGLT-2i.
⑦Le linee guida KDIGO sottolineano inoltre che una volta avviato SGLT-2i, anche se l'eGFR del paziente è<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.
Progressi della ricerca sui farmaci terapeutici
Negli ultimi anni, la ricerca sui farmaci per il trattamento della malattia renale cronica ha fatto rapidi progressi, ma 5 farmaci richiedono un’attenzione particolare. Questo articolo riassume principalmente le loro precauzioni cliniche:
①ACEi e ARB
Gli ACEi possono ridurre il rischio della terapia sostitutiva renale del 30%, gli ARB possono prevenire la progressione della malattia renale cronica e possono prevenire le malattie cardiovascolari nei pazienti con malattia renale cronica. Tuttavia, nella pratica clinica, i pazienti dovrebbero evitare l’uso simultaneo di ACEi e ARB per prevenire l’iperkaliemia e il danno renale acuto.
②SGLT-2i
Recenti studi clinici hanno scoperto che per l’eGFR basale<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.
③Agonista del recettore del peptide simil-glucagone-1
È stato dimostrato che gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1RA) migliorano gli esiti renali nei pazienti con diabete di tipo 2, riducendo il rischio di esiti renali (inclusa l'albuminuria) dal 15% al 36% . Tuttavia, l’esatto meccanismo attraverso il quale il GLP-1RA ritarda il declino dell’eGFR e/o la riduzione della proteinuria non è chiaro.
④ Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi
Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA) possono essere utilizzati come trattamenti ausiliari per ACEi o ARB, soprattutto per i pazienti con albuminuria e/o diabete. Due comuni MRA steroidei non selettivi, lo spironolattone e l'eplerenone, riducono entrambi l'albuminuria.
But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.
⑤ Antagonista del recettore dell'endotelina
Gli antagonisti dei recettori dell’endotelina sono emersi come nuovi trattamenti per una varietà di malattie renali. Ad esempio, lo studio SONAR ha valutato l’impatto di Atrasentan (traduzione provvisoria: Atrasentan) in pazienti con diabete di tipo 2 e ha scoperto che, rispetto al gruppo placebo, l’esito renale composito (raddoppio della creatinina sierica o ESKD) nel gruppo atrasentan era pari a: il rischio è ridotto del 35%.
Un altro antagonista dei recettori dell'endotelina, Sparsentan (nome provvisorio: Sparsentan), ha effetti speciali sulla nefropatia da IgA e sulla glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS) e, rispetto all'irbesartan, può ridurre la proteinuria in modo più forte.
In che modo Cistanche tratta le malattie renali?
Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per trattare varie condizioni di salute, comprese le malattie renali. Si ricava dai gambi essiccati diCistanchedeserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici sulla salute dei reni.
La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Cistanche può aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.
In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.
Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.
Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.
Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.
Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.
Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.
In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.
