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Abbiamo identificato 48 studi idonei per questa revisione sistematica.22-69 Dopo l'estrazione dei dati e un ulteriore screening, abbiamo trovato 18 studi contenenti sufficienti dati sui risultati non sovrapposti adatti per la metaanalisi.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 La Figura 1 mostra un diagramma di flusso PRISMA in dettaglio il processo di selezione degli studi.
QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE SUI PAZIENTI RENALI?
Caratteristiche dello studio
Tutti i 48 studi avevano un disegno di coorte osservazionale: 42 studi erano retrospettivi (di cui 37 basati su registri con dati raccolti prospetticamente), cinque studi erano prospettici,27 48 51 52 68 e in uno studio mancavano chiarimenti riguardo ai tempi di raccolta dei dati. 22 Trentotto studi erano basati su dati di registri nazionali o regionali, tre erano studi multisito e sette erano studi a sito singolo. Per quanto riguarda la rappresentazione geografica, gli studi sono stati condotti in Europa (n=24), Nord America (n=20), Sud America (n=3) e Oceania (n=1 ).
Caratteristiche del paziente
Le dimensioni del campione di studio presentavano un'ampia variabilità, compresa tra 81 e 449937 (mediana 2040); l’arruolamento dei partecipanti allo studio variava dal 1971 al 2016 e la durata massima del follow-up variava da tre a 25 anni. In totale, 452.119 pazienti sono stati sottoposti a trapianto e 793.731 pazienti in lista d'attesa sono rimasti in dialisi. Negli studi che riportavano il sesso, la percentuale di pazienti di sesso maschileera del 61% (n=144748/235789) nel gruppo trapianto e del 59% (n=146991/248394) nel gruppo dialisi in lista d'attesa. Anche l'età media dei pazienti era paragonabile tra i due gruppi: 51,1 (intervallo 34-73) anni e 51,3 (37-73) anni rispettivamente per i pazienti sottoposti a trapianto e dializzati.
Figura 1|Selezione degli studi per la revisione sistematica e la meta-analisi. Tx=trapianto; Lista d'attesa WL=
Qualità degli studi
Il punteggio medio di qualità degli studi ammissibili secondo la scala NOS era 8,5 (intervallo 7-9) su 9, che rappresenta dati osservazionali complessivamente di alta qualità (tabella supplementare B). La tabella supplementare C riassume le caratteristiche dello studio di base, le caratteristiche dei pazienti e il punteggio di qualità totale. Un riepilogo dettagliato delle procedure statistiche utilizzate, ele covariate aggiustate per tutti gli studi sono fornite nella tabella supplementare D.
Sebbene 44 studi abbiano mostrato un beneficio complessivo a favore del trapianto, 11 di questi studi hanno identificato uno strato in cui il trapianto non ha offerto alcun beneficio statisticamente significativo rispetto alla permanenza in dialisi. Nessuna differenza è stata riportata nei pazienti coninsufficienza renalecausato daglomerulonefrite25; pazienti di età pari a 65-70 anni28; pazienti con insufficienza renale causata daipertensioneo per causa ereditaria 30; pazienti con indice di massa corporea maggiore o uguale a 4135; pazienti di età pari o superiore a 70 anni con insufficienza renale causata daglomerulonefrite45; pazienti sottoposti a trapianto da donatore secondo criteri standard rispetto a quelli sottoposti a emodialisi notturna49; pazienti di età pari o superiore a 70 anni in dialisi tra il 1990 e il 199950; pazienti classificati a basso rischio dall'American Society of Transplantation52; pazienti con malattia arteriosa periferica che ricevono allotrapianti da donatore deceduto59; pazienti di età pari o superiore a 70 anni67; e pazienti con malattia polmonare cronica ostruttiva, di età pari o superiore a 70 anni, o con insufficienza renale causata dal diabete.58 Nessuno studio ha descritto un rischio di mortalità complessivamente inferiore associato alla dialisi, con l'8% (n=4/48 ) di studi che non mostrano alcuna differenza nella sopravvivenza a lungo termine tra le modalità di trattamento. Due di questi studi erano studi condotti su un singolo sito pubblicati dopo il 1975, ma rappresentavano dati dei primi anni '70 ed erano probabilmente non rappresentativi della pratica clinica contemporanea.22 23 Uno studio era basato su due siti olandesi che rappresentavano dati provenienti solo da un piccola coorte di pazienti (n=156) tra il 1990 e il 1997 senza analisi di regressione.32 Infine, uno studio ha presentato dati su pazienti di età pari o superiore a 70 anni da un registro francese tra il 2002 e il 2013.63 Sebbene questo studio abbia rilevato che il rischio nel gruppo trapianto si era dimezzato di nove mesi rispetto al gruppo dialisi, non era sufficiente a compensare l’elevatorischio perioperatorio associato al trapiantoentro la fine del periodo di studio (mese 36).
Revisione sistematica delle prove
Il 92% (n=44/48) degli studi ha riportato un significativo beneficio in termini di sopravvivenza complessiva a lungo termine (un anno o più) derivante dal trapianto rispetto alla dialisi. Trentuno di questi 44 studi hanno riportato rapporti di rischio aggiustati per la mortalità per tutte le cause (intervallo del rapporto di rischio 0.18-0,73; intervallo di confidenza al 95% 0.08 a 0.96). Otto studi hanno riportato il rischio aggiustato in periodi distinti,25 26 30 34 38 53 59 63, e tutti hanno riscontrato che il rischio di mortalità nei riceventi il trapianto era significativamente più alto rispetto ai pazienti in dialisi in lista d'attesa immediatamente dopo il trapianto (intervallo di rischio 1,3-17,7 al 0-30 giorni; 1.5-4.8 a 0-3 mesi). Tuttavia, in tutti gli otto studi, l'aumento del rischio di mortalità attribuibile a fattori di rischio perioperatori e postoperatori è stato infine compensato, e dopo un anno il rischio di mortalità era significativamente più basso nei riceventi il trapianto (intervallo di rischio 0,19-0,49). Quattordici dei 44 studi hanno riportato rischi relativi aggiustati stratificati per tipo di donatore. In tutti i casi, laddove erano disponibili i rispettivi confronti, gli studi hanno riportato che il trapianto da donatore vivente conferisce un maggiore beneficio in termini di sopravvivenza rispetto al trapianto da donatore deceduto,31 35 45 49 55 59 60 61 63 donatori con criteri standard rispetto a donatori con criteri estesi,41 47 55 60 69 e infine sieronegativi al virus dell'epatite C sul trapianto di donatore sieropositivo per il virus dell'epatite C.37 65 Dettagliato
i dati sugli esiti con i rapporti di rischio aggiustati per ciascuno studio e strato sono forniti nella tabella supplementare D. Il beneficio è stato riscontrato in tutti gli adulti di età maggiore o uguale a 18, adulti più anziani (maggiore o uguale a 60,24 28 29 38 47 66 67 maggiore o uguale a pari a 65,28 55 58 61 e maggiore o uguale a 7045 50 62), e gruppi di popolazione con obesità (indice di massa corporea maggiore o uguale a 30),35 diabete come comorbilità,43 44 58 sistemico sclerosi,39 malattie arteriose periferiche,43 60 e pazienti sieropositivi al virus dell'epatite C.65
Meta-analisi
Dei 18 studi inclusi nella meta-analisi, 11 hanno presentato modelli di regressione aggiustati che riportavano sia il rischio (hazard ratio o rischio relativo) che la precisione (errore standard, valore P o intervalli di confidenza).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Gli hazard ratio sono stati non riportati direttamente in sette studi e sono stati estrapolati dalle curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier riportate. Nel complesso, la stima aggregata ha mostrato che il trapianto era associato a un rischio di mortalità a lungo termine inferiore del 55% nei pazienti coninsufficienza renalerispetto alla dialisi (rapporto di rischio 0,45,
Intervallo di confidenza al 95% da 0,39 a 0,54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Analisi dei sottogruppi
Per indagare la significativa eterogeneità, abbiamo stratificato gli studi per regione geografica (continente; fig 2), tipo di donatore (vivente rispetto a deceduto; fig 3) e tipo di popolazione (generale rispetto a età maggiore o uguale a 60 anni; figura 4). L'hazard ratio aggregato per la mortalità a lungo termine per tutte le cause per il gruppo sottoposto a trapianto, rispetto al gruppo di dialisi, è stato più basso in Oceania (n=1; hazard ratio 0,19, {{11} },17 a 0,22), seguito dal Nord America (n=2; 0,34, 0, da 0,22 a 0,53; statistica Cochran Q 2,81, P{ {22}}.09; I2=64.4%, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Tuttavia, il risultato tra le due modalità non era statisticamente diverso in Sud America (n{{0}}; 0.67, da 0,33 a 1,35; statistica Cochran Q=29.2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
rischio di mortalità a lungo termine inferiore rispetto al trapianto da donatore deceduto, con rapporti di rischio di 0,30 (da 0,23 a 0,39) e {{9} },45 (da 0,38 a 0,55), rispettivamente. Tuttavia, il risultato non è stato significativo a causa della sovrapposizione degli intervalli di confidenza e di un solo studio che ha fornito dati per il trapianto da donatore vivente. Inoltre, anche questa analisi non è stata in grado di tenere conto
per la significativa eterogeneità presente. Infine, la stratificazione per tipo di popolazione ha mostrato un andamento simile alle precedenti analisi dei sottogruppi, con entrambi i valori generali (hazard ratio da {{0}}.47, da 0.38 a 0.59 ) e gruppo maggiore o uguale a 60- anni (0.42, 0 da .34 a 0,53) che mostrano che il trapianto conferisce un rischio di mortalità inferiore rispetto alla dialisi; tuttavia, la stratificazione non è riuscita a chiarire la causa della significativa eterogeneità.
Figura 2|Forest plot dei rapporti di rischio (con intervallo di confidenza (IC) al 95%) per il trapianto rispetto alla dialisi in lista d'attesa, stratificato per regione geografica. lnHR=registra il rapporto di rischio; seHR=rapporto rischio errore standard
