Dieci domande e risposte sulla nefrite porpora

La porpora di Henoch-Schoenlein, nota anche come porpora di Henoch-Schoenlein (HSP), è ora chiamata vasculite IgA (IgAV). È una vasculite sistemica caratterizzata da infiltrazione di neutrofili nelle pareti di arteriole, capillari, venule e glomeruli con deposizione di IgA1. Il coinvolgimento dei reni da parte di IgAV è chiamato nefrite da IgAV, che è quella che conoscevamo come "nefrite porpora di Henoch-Schoenlein". È caratterizzata da glomerulonefrite cronica. La patologia renale mostra che la colorazione fluorescente può rivelare la deposizione granulare di IgA nell'area mesangiale glomerulare. La nefrite da IgAV sembra essere rara nei reparti di nefrologia degli adulti. Per quanto riguarda il caso tipico di cui sopra, ho alcune domande e ho trovato le risposte in letteratura. Vorrei condividerli con voi.

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Q1 Se il paziente non viene sottoposto a biopsia renale, può essere diagnosticata una nefrite IgAV?

SÌ. Le linee guida per la diagnosi e il trattamento del danno renale da IgAV del 2023 [1] affermano che la diagnosi del danno renale da IgAV si basa sulla pelle tipica (porpora cutanea toccabile senza trombocitopenia e coagulopatia), artrite/artralgia, dolore addominale gastrointestinale e/o melena e coinvolgimento renale. La presenza di almeno due di queste caratteristiche cliniche rende facile la diagnosi. Tuttavia, il primo segno di circa 1/4 dei pazienti non è una tipica eruzione cutanea. La biopsia cutanea o renale conferma la vasculite leucocitaria con deposizione predominante di IgA, che può confermare le IgAV. Questo paziente presenta tipiche ecchimosi cutanee, accompagnate da ematuria e proteinuria, e può essere diagnosticata una nefrite da IgAV. Inoltre, la patologia renale suggerisce che le IgA 4+ si depositino lungo l'area mesangiale glomerulare, confermando ulteriormente la diagnosi di nefrite da IgAV.

Q2 IgAV è una vasculite sistemica. Perché la manifestazione cutanea del paziente è limitata agli arti inferiori e non ad altre parti del corpo?

Le lesioni IgAV si formano quando l'IgA1 si deposita sulle pareti dei vasi sanguigni più piccoli, danneggiando le pareti e producendo una reazione infiammatoria. I globuli rossi fuoriescono dai vasi sanguigni difettosi, formando ecchimosi e porpora. Quando un gran numero di globuli rossi traboccano e si accumulano sotto la pelle, la reazione infiammatoria forma un edema tissutale, con conseguente porpora palpabile[2]. Lesioni di diverse dimensioni e forme si formano a seconda del diametro dei vasi sanguigni interessati. Le lesioni sono spesso distribuite simmetricamente e sono più frequenti nelle parti distali degli arti inferiori, piedi, glutei, ecc., e meno frequentemente nella testa, viso, tronco, mani, ecc. Ciò può essere dovuto al rallentamento del flusso sanguigno. nelle parti inferiori degli arti, il che facilita il deposito delle IgA nei piccoli vasi sanguigni di queste parti[2-4].

Q3 Le lesioni IgAV richiedono una biopsia cutanea?

No. Il consenso europeo IgAV del 2019 afferma che: per i pazienti con rash atipico e/o quando vengono escluse altre diagnosi, deve essere eseguita una biopsia cutanea inclusa la colorazione con immunofluorescenza IgA specifica; sebbene la biopsia cutanea sia importante per confermare le IgAV, i pazienti con tipica porpora sugli arti inferiori e sui glutei generalmente non necessitano di una biopsia cutanea.

Q4 La colorazione con immunofluorescenza patologica renale nei pazienti con nefrite da IgAV è principalmente costituita da depositi di IgA?

La biopsia renale della nefrite da IgAV conferma la vasculite leucocitaria con principalmente depositi di IgA. Tuttavia, il consenso europeo IgAV del 2019 afferma che: L’assenza di colorazione con immunofluorescenza IgA nella biopsia non esclude la diagnosi di IgAV. Gli studi hanno riportato che un numero molto limitato di nefriti renali da IgAV è principalmente dovuto alla deposizione di IgG e le manifestazioni patologiche di questi pazienti sono più gravi di quelle con principalmente deposizione di IgA, spesso accompagnate da anticorpi anti-GBM positivi [5].

Q5 Oltre alla pelle e ai reni, quali altri organi sono colpiti dall'IgAV?

Oltre a colpire la pelle e i reni, le IgAV spesso colpiscono il tratto digestivo e le articolazioni. I sintomi tipici includono dolore addominale, sanguinamento del tratto digestivo, sangue nelle feci, artrite o dolori articolari. Può anche colpire i polmoni, il sistema nervoso centrale, il pancreas, ecc., manifestandosi come tosse, dolore toracico, emottisi, emorragia cerebrale, infarto ischemico cerebrale, pancreatite, epilessia, alterazioni della coscienza, ecc.

Q6 La nefropatia da IgAV e IgA sono la stessa malattia?

No. L'IgAV si riferisce principalmente alla vasculite causata dalla deposizione di IgA nelle pareti dei piccoli vasi sanguigni. Clinicamente, si manifesta spesso come porpora non trombocitopenica, dolore addominale, gonfiore e dolore articolare e coinvolgimento renale. La nefropatia da IgA è una diagnosi immunopatologica. Le principali manifestazioni cliniche sono l'ematuria microscopica o macroscopica ricorrente. È caratterizzata dalla deposizione di immunocomplessi dominati da IgA nell'area mesangiale glomerulare nell'immunopatologia renale, con iperplasia mesangiale glomerulare come alterazione istologica di base. Poiché sia ​​la nefropatia da IgAV che quella da IgA hanno la caratteristica fisiopatologica tipica della deposizione di IgA e le IgAV sono spesso accompagnate da un coinvolgimento renale, entrambi i quali si manifestano come proliferazione mesangiale glomerulare e significativa deposizione di IgA nell'area mesangiale, il consenso sulla denominazione della nuova vasculite del 2012 La Chapel Hill Conference ha attribuito la nefropatia da IgA a lesioni IgAV limitate ai reni.

Wu Xiaochuan et al. [6] ha dimostrato che:

(1) Non vi è alcuna differenza evidente nell'eziologia tra la nefropatia da IgAV e quella da IgA. Entrambi possono essere causati dalla deposizione di complessi immunitari nei reni a causa di infezioni, risposta immunitaria, mediatori infiammatori, fattori genetici, ecc.

(2) La classificazione clinica delle IgAV comprende sette tipi: ematuria isolata, proteinuria isolata, ematuria e proteinuria, nefrite acuta, sindrome nefrosica, nefrite rapidamente progressiva e nefrite cronica. Studi clinici retrospettivi sugli IgAV condotti da diversi studiosi nazionali hanno dimostrato che la classificazione clinica più comune è la sindrome nefrosica, seguita da ematuria e proteinuria, e tipi relativamente rari di nefrite rapidamente progressiva e nefrite cronica. La classificazione clinica della nefropatia da IgA è simile a quella della nefropatia da IgAV, ma l'ematuria o la proteinuria asintomatica sono le più comuni, seguite dalla sindrome nefrosica e dalla nefrite cronica.

(3) Studi nazionali ed esteri hanno dimostrato che nei pazienti con nefropatia da IgA e nefrite da IgAV, gli esami patologici mostrano depositi di IgA glomerulari. Gli immunocomplessi della nefropatia IgA si depositano principalmente nel mesangio, ma nei pazienti con nefrite IgAV, la deposizione di IgA nelle anse capillari glomerulari è più comune che nel mesangio e, in alcuni casi, non vi è nemmeno alcuna deposizione di IgA nel mesangio. La maggior parte delle nefropatie da IgA sono IgA con deposito di IgM e/o C3 e non si osservano cambiamenti come il deposito di IgG come deposito principale e il deposito lineare di IgG nella parete capillare. Nei bambini con nefrite da IgAV, le IgG possono depositarsi nei depositi immunitari glomerulari e possono anche essere principalmente IgG o avere depositi lineari di IgG sulla parete dei capillari [5].

(4) Nella nefropatia da IgA, le molecole di IgA1 anormalmente glicosilate si depositano nei reni e non sono stati segnalati casi di loro deposito in organi diversi dai reni. Le IgAV possono colpire la pelle, il tratto gastrointestinale, i reni e le articolazioni, e molecole di IgA1 anormalmente glicosilate sono state trovate in organi come i reni, la pelle e il tratto gastrointestinale [7]. Studi di studiosi stranieri sui livelli di molecole IgA1 sieriche anormalmente glicosilate depositate nelle due malattie hanno mostrato che il numero di molecole di IgA1 sieriche depositate nella nefropatia IgA è superiore a quello delle IgAV, e in alcuni pazienti con IgAV, anche le molecole IgA1 anormalmente glicosilate non possono essere trovato [8].

(5) La prognosi a lungo termine delle IgAV è correlata al grado di danno renale. In generale, la prognosi è buona. Alcuni casi sviluppano lesioni renali persistenti e anche l'incidenza della malattia renale allo stadio terminale è bassa (circa il 2%). Tuttavia, la progressione e la prognosi della nefropatia da IgA non sono ottimistiche. Moriyama et al. [9] hanno analizzato retrospettivamente la prognosi di 1012 pazienti con nefropatia da IgA e hanno scoperto che circa il 50% dei pazienti progrediva verso la malattia renale allo stadio terminale entro 30 anni dalla diagnosi.

La nefropatia da IgA e da IgAV hanno una patogenesi comune, ma differiscono negli aspetti clinici, patologici e prognostici.

Q7 Quali sono i principi di trattamento per la nefrite da IgAV?

The 2021 KDIGO guidelines point out that there is currently no IgAV nephritis prevention and treatment program supported by randomized controlled studies in adults. For patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), the treatment plan refers to ANCA-associated vasculitis; for other manifestations, the treatment strategy is mainly based on IgA nephropathy, including lifestyle improvement; for patients with urine protein>0.50 g/d, renin-angiotensin system inhibitors (RASi) are actively added for treatment. If urine protein is still>0.75-1.00 g/d after 3 months of supportive therapy, it is recommended to join clinical studies including different doses and courses of hormone therapy. If urine protein is still>1.00 g/giorno dopo 3 mesi di trattamento, si può prendere in considerazione la terapia ormonale per 6 mesi dopo un'attenta discussione dei rischi e dei benefici. Negli studi attuali, la dose iniziale di glucocorticoidi è equivalente a 0.75-1.00 mg/kg di peso corporeo di prednisone (dose massima non superiore a 75 mg) e la dose massima iniziale viene utilizzato per non più di 2 mesi e viene ridotto e interrotto entro 6-8 mesi. Le linee guida non raccomandano di routine l’uso di immunosoppressori come la ciclofosfamide (CTX). Abbiamo seguito i principi di trattamento della nefropatia da IgA per questo paziente, utilizzando RASi e idrossiclorochina come trattamento di base, e su questa base abbiamo somministrato ormoni + micofenolato mofetile.

Q8 Il trattamento ormonale degli IgAV extrarenali può prevenire la nefrite?

No. Attualmente non esistono prove mediche basate sull’evidenza che gli ormoni possano prevenire la nefrite nei pazienti adulti con IgAV. Tuttavia, vi sono numerose evidenze nei bambini che l’uso profilattico dei glucocorticoidi negli IgAV extrarenali non riduce l’incidenza del coinvolgimento renale. In uno studio randomizzato e controllato che ha coinvolto 352 bambini con IgAV, l'uso precoce di prednisolone non ha ridotto l'incidenza di proteinuria dopo 12 mesi. Questo risultato è stato verificato in 171 bambini, indicando che l'uso precoce del prednisolone non previene l'insorgenza della nefrite [10]. Una meta-analisi ha incluso 5 studi randomizzati, valutando l'effetto preventivo dei glucocorticoidi a breve termine (2-4 settimane) sulla nefrite a 6 e 12 mesi dopo la diagnosi in 789 bambini [11]. La conclusione è che l'uso dei glucocorticoidi all'esordio della malattia non può prevenire l'insorgenza della nefrite.

Q9 Il trattamento ormonale delle IgAV può prevenire il ripetersi dell'eruzione cutanea?

No. Uno studio randomizzato, controllato con placebo, condotto in Canada nel 2004 per 1- anni ha dimostrato che non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nel numero di bambini con recidiva di rash tra il gruppo di prevenzione con prednisone e il gruppo placebo rispetto al placebo (2/ 21 contro 19/4, P=0.4) [12]. Successivamente, uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo condotto in Finlandia ha rilevato che il numero di bambini con porpora nel gruppo di prevenzione con prednisone era inferiore a quello del gruppo placebo 7-10 giorni dopo l'inclusione nel gruppo studio [36% (27/75) vs. 56% (41/73), P=0.021], ma non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nei sintomi cutanei a 1 mese e nel tasso di recidiva di porpora dopo 1 mese tra i due gruppi [13].

Q10 Quali sono i fattori di rischio che influenzano la prognosi degli IgAV?

La prognosi a breve termine delle IgAV è correlata principalmente alla gravità del coinvolgimento del tratto digestivo e di organi importanti; la prognosi a breve termine è correlata alla gravità del coinvolgimento del tratto digestivo, come intussuscezione, perforazione intestinale o sanguinamento gastrointestinale refrattario, che può essere pericoloso per la vita. La prognosi a lungo termine è principalmente correlata alla gravità del coinvolgimento renale. Shi et al. [14] hanno condotto una meta-analisi di 9 studi caso-controllo. Hanno dimostrato che l'età avanzata di esordio, la velocità di filtrazione glomerulare inferiore, le manifestazioni iniziali della sindrome nefrosica, della nefrite e della sindrome nefrosica e la biopsia renale che mostra una nefrite a mezzaluna sono importanti fattori di rischio per una prognosi sfavorevole. Inoltre, sebbene il coinvolgimento di organi come cuore, polmoni, cervello, occhi e testicoli sia raro, è anche strettamente correlato alla prognosi dell’IgAV.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai gambi essiccati diCistanchedeserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.