L'arte della gestione individualizzata dell'anemia renale

Secondo le stime dei dati epidemiologici, il numero di pazienti con malattia renale cronica (IRC) in tutto il mondo è vicino a 1 miliardo, con un conseguente aumento del rischio di morte per tutte le cause e di morte cardiovascolare, ed è diventato un importante problema di salute pubblica che mette in pericolo la salute umana. L’anemia è un fattore di rischio indipendente per l’aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza renale cronica.

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Nel complesso, più del 50% dei pazienti con insufficienza renale cronica sono anemici. Con il peggioramento dello stadio della malattia renale cronica, aumenta anche l’incidenza dell’anemia e quasi tutti i pazienti possono essere colpiti dallo stadio di dialisi. Oltre ad aumentare il rischio di morte, l’anemia è anche associata ad una ridotta qualità della vita e ad un accelerato deterioramento della funzionalità renale nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Attualmente, il tasso di compliance dell’anemia renale nel mio Paese è ancora basso. La formulazione dei piani di trattamento deve considerare in modo esaustivo l’influenza di molteplici fattori quali la causa, la funzionalità renale e la gravità dell’anemia. Questa potrebbe essere una condizione importante per migliorare la gestione dell’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica.

1 Perché i pazienti con anemia renale con Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

L’anemia aumenta il rischio di pazienti con insufficienza renale cronica da molteplici dimensioni. Non solo accelera il deterioramento della funzione renale, ma aumenta anche il rischio del paziente di infarto miocardico, insufficienza cardiaca e rivascolarizzazione dell'arteria coronaria. Nella pratica clinica, abbiamo anche osservato che molti pazienti con anemia grave hanno un rischio di morte più elevato; inoltre, la spesa medica totale dei pazienti con anemia è significativamente più alta di quella dei pazienti senza anemia. Ciò si riflette non solo nella necessità di ulteriori prescrizioni di farmaci per curare l’anemia, ma anche nei maggiori costi. Per il trattamento delle complicanze correlate causate dall'anemia renale. Inoltre, l’anemia riduce la qualità della vita dei pazienti con insufficienza renale cronica riducendo l’apporto di ossigeno agli organi e ai tessuti del corpo, causando sintomi come affaticamento, mancanza di respiro, insonnia, mal di testa e ridotta acutezza mentale.

Vale la pena notare che i danni dell’anemia sopra menzionati per i pazienti con insufficienza renale cronica non si verificano solo in caso di anemia grave. Gli studi hanno dimostrato che rispetto ai pazienti con Hb 110~120 g/L, i pazienti con Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

I farmaci tradizionali per il trattamento dell’anemia renale comprendono principalmente gli agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) e gli integratori di ferro. Nella pratica clinica si è scoperto che sono associati a una varietà di effetti collaterali, soprattutto quando vengono utilizzate dosi più elevate. Inoltre, le opzioni tradizionali di trattamento dell’anemia sono spesso insoddisfacenti nei pazienti con stato infiammatorio, dialisi inadeguata e cattive condizioni generali. Con l’avvento dell’inibitore della prolil idrossilasi del fattore inducibile dall’ipossia (HIF-PHI), sviluppato con successo sulla base del meccanismo vincitore del Premio Nobel, il trattamento dell’anemia renale ha inaugurato un nuovo capitolo. Essendo il primo farmaco HIF-PHI al mondo, roxadustat è stato approvato per la commercializzazione in Cina alla fine del 2018. Dopo il suo lancio, ha accumulato una grande quantità di dati clinici reali ed è stato raccomandato da più di una dozzina di linee guida o consenso di esperti. Nel 2022, sono onorato di partecipare alla stesura del "Consenso degli esperti cinesi su Roxadustat nel trattamento dell'anemia renale". Spero anche che questo consenso di esperti fornisca un riferimento per più medici e ottimizzi ulteriormente la strategia di trattamento per l’anemia renale.

2 Quali fattori influenzeranno lo sviluppo dei piani di trattamento?

La scelta di un piano di trattamento per l'anemia renale richiede di considerare in modo esaustivo il background genetico del paziente, l'eziologia, le manifestazioni cliniche, le comorbilità e altre dimensioni per fornire ai pazienti una diagnosi e un piano di trattamento precisi. Nel campo del trattamento dell’anemia renale, dovrebbero essere considerati almeno i seguenti aspetti:

01 Stadiazione della malattia renale cronica

Lo stadio della malattia renale cronica influenza la diagnosi e il piano di trattamento dell’anemia renale. Prima dello stadio 3 della CKD, i reni hanno ancora buone funzioni compensatorie e la maggior parte dei pazienti non soffre di anemia. Se l'anemia si verifica in questa fase, devono essere considerati i fattori patologici primari, come la nefrite interstiziale, il danno renale da mieloma multiplo, ecc. L'anemia è relativamente precoce; fattori nutrizionali, come un apporto insufficiente di nutrienti causato da restrizioni dietetiche; fattori di comorbilità, con o senza perdita di sangue gastrointestinale, ecc. Il trattamento dell'anemia renale nella malattia renale cronica iniziale dovrebbe essere individualizzato sulla base della presa in considerazione di questi fattori.

02 Stato microinfiammatorio

La presenza o l'assenza di uno stato microinfiammatorio è una considerazione importante nella scelta del tipo e del dosaggio del farmaco. I pazienti con livelli elevati di PCR solitamente non rispondono bene all'ESA e possono manifestare una risposta ritardata, la necessità di dosi maggiori e il mancato raggiungimento dei valori target di Hb. Allo stesso tempo, il livello di ferritina del paziente può essere elevato e l'integrazione di ferro esogeno non è adatta. Numerosi studi clinici hanno rilevato che anche per i pazienti con elevata PCR, roxadustat non richiede ulteriori aumenti di dosaggio nel trattamento dell’anemia. Pertanto, il miglioramento dell’anemia da parte di roxadustat non è influenzato dallo stato microinfiammatorio. Il trattamento con Roxadustat può essere prioritario nei pazienti con stato microinfiammatorio per ottenere migliori effetti nel trattamento dell’anemia.

03 Stato del metabolismo del ferro

La presenza di carenza di ferro è un altro fattore da considerare. La carenza di ferro nei pazienti con insufficienza renale cronica può essere suddivisa in carenza di ferro funzionale e carenza di ferro assoluta. Carenza di ferro funzionale significa che la quantità totale di ferro nel corpo è sufficiente, ma l'utilizzo del ferro è ridotto, il che si manifesta con un'elevata ferritina e una ridotta saturazione della transferrina. Quando si verifica una carenza funzionale di ferro, la supplementazione di ferro non dovrebbe essere cieca ma l’utilizzo del ferro dovrebbe essere migliorato. Precedenti studi clinici hanno scoperto che roxadustat può migliorare l’utilizzo del ferro riducendo l’epcidina e migliorando gli indicatori del metabolismo del ferro come la ferritina e la saturazione della transferrina, correggendo così l’anemia.

Se è presente iporeattività dell'ESA. Clinicamente, l'iporeattività all'EPO è solitamente definita come iniezione sottocutanea di rHuEPO fino a 300 U/kg a settimana (20,000 U/settimana) o iniezione endovenosa di rHuEPO fino a 500 U/kg a settimana (30,{{ 5}} U/settimana). Dopo 4 mesi di trattamento l'Hb non riesce ancora a raggiungere o mantenere il valore target. La ricerca clinica e la pratica hanno scoperto che roxadustat può migliorare il tasso target di emoglobina in alcuni pazienti con iporeattività all’ESA.

04 anni

L’età è una considerazione importante nella diagnosi individualizzata e nei piani di trattamento dell’anemia. Gli anziani hanno più comorbilità e sono a maggior rischio di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. Anche il rischio di effetti collaterali durante il trattamento dell’anemia aumenta significativamente. Roxadustat simula la risposta fisiologica dell'anemia umana attivando la via HIF, promuove la produzione di recettori EPO e EPO endogeni, favorisce l'assorbimento e il trasporto del ferro e regola in modo completo la produzione di globuli rossi. Non è richiesto alcun aggiustamento per i pazienti di età superiore a 65 anni. La dose iniziale è efficace nel migliorare l'anemia, quindi può essere una nuova scelta per questo speciale gruppo di anemia.

05 Metodo di dosaggio

Dovrebbe essere presa in considerazione anche la via di somministrazione. L'ESA richiede l'iniezione, che spesso è scomoda per l'uso clinico, mentre roxadustat viene assunto per via orale, il che migliora notevolmente la comodità di assunzione del farmaco e la compliance del paziente. Per i pazienti con anemia renale cronica e pazienti in dialisi peritoneale che non sono ancora stati sottoposti a dialisi, i medici possono prendere in considerazione l’assunzione di roxadustat orale quando iniziano il trattamento in base a fattori quali caratteristiche della malattia, efficacia clinica e desideri del paziente.

3 Per pazienti con anemia renale cronica con Hb al basale<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Per i pazienti con anemia renale cronica, se l’emoglobina debba raggiungere lo standard rapidamente o costantemente è sempre stata una questione di grande preoccupazione per i nostri medici. I due però non sono assolutamente opposti. Nella pratica clinica, dovrebbero essere fornite risposte individuali, concentrandosi sulla valutazione della relazione tra il raggiungimento rapido dello standard e il raggiungimento stabile dello standard. Vantaggi e rischi.

Inizia valutando la gravità dell'anemia. Per i pazienti con anemia grave, come valori di emoglobina inferiori a 90 g/l, o addirittura inferiori a 60 g/l, l'emoglobina deve essere ripristinata a un range di sicurezza il prima possibile. In questo momento, è necessario un rapido aumento e anche la trasfusione di sangue è necessaria per aumentare il livello di emoglobina. Per l’anemia da lieve a moderata, l’emoglobina deve essere aumentata costantemente per ridurre il rischio di complicanze legate a fluttuazioni ampie o rapide dell’Hb.

In secondo luogo, anche le condizioni generali del paziente hanno un impatto fondamentale sul trattamento dell'anemia. I pazienti più anziani e meno attivi con insufficienza renale cronica spesso hanno un buon adattamento allo stato di anemia. Allo stesso tempo, se l’emoglobina aumenta troppo velocemente, aumenterà il rischio di tromboembolia. Pertanto, è molto importante per loro raggiungere l'obiettivo senza intoppi.

Inoltre, dovrebbero essere valutate le comorbilità. Per i pazienti con una storia di tromboembolia, ipertensione refrattaria o tumori attivi, un rapido aumento dell'emoglobina aumenterà il rischio di eventi avversi per questi pazienti. In questo caso, stabilizzare il bersaglio potrebbe essere una scelta migliore.

Nel complesso, nella pratica clinica, i benefici e i rischi derivanti dal raggiungimento dell’obiettivo da parte dei pazienti in modo rapido e stabile dovrebbero essere valutati e bilanciati in modo completo, dovrebbero essere formulati una diagnosi e un piano di trattamento individualizzati, il monitoraggio del sangue di routine dovrebbe essere rafforzato e il dosaggio del trattamento dell’anemia. i farmaci devono essere adeguati in modo tempestivo in base ai risultati dei test.

4. Dopo che l'Hb dei pazienti con anemia renale cronica ha raggiunto il target, come stabilizzare l'Hb entro l'intervallo di 110-130g/L?

Una volta che l'Hb dei pazienti con anemia renale cronica raggiunge il target, è meglio se può essere stabilizzato continuamente nell'intervallo di 110-130g/L, perché questo non solo è raccomandato e previsto dalle linee guida, ma anche perché l'Hb dei pazienti con insufficienza renale cronica rientra in questo intervallo e gli eventi cardiovascolari e il rischio di morte sono i più bassi e la qualità della vita del paziente è significativamente migliorata. Tuttavia, nella pratica clinica, è molto difficile raggiungere standard coerenti e stabili.

Inizia con valutazioni regolari. Le fluttuazioni dell’Hb non possono essere percepite dai pazienti. Solo un monitoraggio regolare può rilevare tempestivamente se l’Hb si discosta dall’intervallo target. In genere si raccomanda che i pazienti con insufficienza renale cronica si sottopongano a esami del sangue di routine ogni mese e monitorino gli indicatori del metabolismo del ferro ogni 3 mesi. Man mano che il trattamento viene aggiustato, può essere necessaria anche una maggiore frequenza di monitoraggio.

In secondo luogo, provare a scegliere farmaci che possano migliorare la variabilità dell’Hb. La variabilità dell’Hb è influenzata da molteplici fattori quali lo stato infiammatorio, lo stato nutrizionale, l’adeguatezza della dialisi e le comorbidità. La variabilità dell’Hb nei pazienti con insufficienza renale cronica è significativamente più elevata di quella delle persone normali. Il trattamento con Roxadustat è meno influenzato dallo stato microinfiammatorio e dal livello del metabolismo del ferro. Promuove l'EPO endogeno prodotto dall'organismo entro l'intervallo di controllo fisiologico, aiutando i pazienti con insufficienza renale cronica a raggiungere stabilmente l'obiettivo dell'Hb a lungo termine. Ciò è stato riconosciuto anche nella nostra pratica clinica. osservato.

Inoltre, migliora la compliance del paziente. Alcuni pazienti pensano di aver finito dopo che la loro Hb ha raggiunto l’obiettivo e non insistono più nell’assumere farmaci. Questo è anche uno dei principali fattori di aumento della variabilità dell’Hb. Quando l'Hb del paziente raggiunge 110 g/L, il dosaggio deve essere adattato tempestivamente per cercare di mantenere il livello di Hb del paziente stabile nell'intervallo di 110-130g/L. La somministrazione orale di roxadustat aumenta la comodità ed è più vantaggiosa per i pazienti non in dialisi e in dialisi peritoneale. Inoltre, i livelli di Hb nei pazienti in dialisi sono fortemente influenzati dallo stato del volume sanguigno. Per i pazienti che aumentano di peso in modo eccessivo tra una dialisi e l'altra, un'ultrafiltrazione eccessiva dopo la dialisi può causare valori di Hb superiori a 130 g/L, aumentando il rischio di trombosi. Pertanto, rafforzare l’educazione e migliorare la compliance dei pazienti è una delle misure chiave per mantenere la stabilità dell’Hb.

5. Roxadustat può essere utilizzato in combinazione con ESA?

Se roxadustat possa essere utilizzato in combinazione con l’ESA è una questione di grande preoccupazione per i medici. Al momento non ci sono prove per confermare o smentire un simile schema. Ma possiamo analizzare i pro e i contro dell’uso combinato dal meccanismo d’azione dei due.

Da un lato, roxadustat simula la risposta fisiologica dell’anemia umana stabilizzando i fattori inducibili dall’ipossia, promuovendo la sintesi endogena di EPO e migliorando i collegamenti multipli nel meccanismo di adattamento dell’anemia, come promuovendo la sintesi dei recettori EPO e migliorando il metabolismo del ferro. Assorbimento e utilizzo, regolazione completa della produzione di globuli rossi. L'ESA iniettato per via esogena è significativamente diverso dall'EPO endogeno nella struttura e nella farmacocinetica e la dose supera di gran lunga le concentrazioni fisiologiche. Questa concentrazione fisiologica di EPO di gran lunga superiore può essere la causa principale dei suoi effetti collaterali. Pertanto, in generale, la combinazione dei due non è necessaria in termini di meccanismo e, in caso di effetti collaterali, è difficile determinare quale farmaco sia responsabile.

D'altra parte, poiché si prende in considerazione una combinazione, nessuno dei farmaci deve riuscire a soddisfare le aspettative. Dal punto di vista del meccanismo, oltre a promuovere la sintesi di EPO, roxadustat può anche migliorare l’anemia attraverso molteplici percorsi. La combinazione dell’ESA con roxadustat aumenterà teoricamente l’efficacia dell’ESA. Ma in questo caso la prima cosa da considerare è se le nostre aspettative di aumento dell’Hb sono ragionevoli. L'Hb non dovrebbe essere aumentato troppo velocemente ed è opportuno aumentarlo di 10-20g/L ogni mese. Non è ragionevole aspettarsi di aumentare rapidamente l’Hb costringendo le piantine a incoraggiare la crescita. In secondo luogo, di solito ci sono ragioni per cui l’Hb non aumenta come previsto. Questi fattori che influenzano l’efficacia dei farmaci dovrebbero essere individuati ed eliminati per primi, piuttosto che aggiungerli ciecamente.

La combinazione dei due può essere utilizzata anche come opzione di backup per il trattamento clinico basato sulla piena considerazione dei fattori di cui sopra. Nei singoli casi in cui roxadustat è inefficace, è necessario escludere innanzitutto l'anemia causata da altre cause cliniche comuni (come perdita di sangue, carenza di ferro, dialisi insufficiente, iperparatiroidismo, ecc.) e correggere tempestivamente le cause corrispondenti. Se vengono esclusi i fattori rilevanti che influenzano l’efficacia dell’anemia, la dose di roxadustat può essere prima aggiustata. Se l'efficacia è ancora insufficiente, provare a trovare altre cause cliniche rare che causano o aggravano l'anemia, come malattie ematologiche, tumori, ecc. Al momento, non ci sono rapporti in letteratura su una bassa risposta primaria al trattamento con roxadustat in pazienti con dosi sufficienti di roxadustat e senza altre cause di esacerbazione dell’anemia. L’efficacia e la sicurezza del trattamento combinato in tali pazienti devono ancora essere studiate ulteriormente.

Riassumere

L’anemia è una delle complicanze più comuni nei pazienti con insufficienza renale cronica, con elevata incidenza e gravi danni. Tuttavia, il tasso di trattamento e il tasso di rispetto degli obiettivi devono essere ulteriormente migliorati, pertanto la gestione dell’anemia deve ancora affrontare grandi sfide. Nella pratica clinica, si raccomanda che i pazienti con insufficienza renale cronica con Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai gambi essiccati diCistanchedeserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.