L'obiettivo sfuggente dell'immunità al vaccino COVID-19

L'evasività immunitaria delle sottovarianti SARS-CoV-2 omicron (B.1.1.529) ha provocato grandi ondate globali di infezione e ha sollevato preoccupazioni sull'efficacia del vaccino contro il ricovero e la morte correlati a COVID-19-.

In The Lancet Respiratory Medicine, Sara Y Tartof e colleghi1 hanno valutato l'efficacia e la durata della protezione offerta da due dosi e tre dosi di BNT162b2 (Pfizer–BioNTech) contro il ricovero in ospedale e in pronto soccorso a seguito di infezione da omicron BA.1 o BA.2 subvariants.1 Il loro studio è tempestivo, considerando la discussione sull'efficacia dell'attuale generazione di vaccini COVID-19 contro le infezioni e le malattie nell'era dell'omicron.

Un punto di forza fondamentale dello studio di Tartof e colleghi è che si basava su un ampio database contenente le cartelle cliniche di oltre 4,7 milioni di pazienti provenienti da 15 ospedali nel sud della California, USA. I dati sono stati recuperati da una piattaforma elettronica integrata con informazioni quasi complete su comorbilità, test PCR COVID-19 e vaccinazione COVID-19. Gli autori hanno analizzato 16994 ricoveri ospedalieri per adulti per un'infezione respiratoria acuta tra il 27 dicembre 2021 e il 4 giugno 2022 e hanno coinvolto il test RT-PCR COVID-19.

Le infezioni respiratorie acute sono malattie respiratorie causate da una varietà di agenti patogeni, inclusi virus, batteri e funghi. Dopo l'infezione, il corpo monta una risposta immunitaria per combattere l'agente patogeno. L'immunità si riferisce alla capacità del corpo di resistere agli invasori stranieri, che include l'immunità innata e l'immunità acquisita. L'immunità innata si riferisce ai meccanismi fisiologici del corpo, tra cui la barriera cutanea, la barriera mucosa, il sistema del complemento sanguigno, ecc.; l'immunità acquisita si riferisce alla risposta immunitaria del corpo contro l'agente patogeno dopo l'esposizione all'agente patogeno.

La relazione tra infezione respiratoria acuta e immunità è molto stretta. Gli individui immunocompromessi sono più suscettibili ai patogeni respiratori e le stesse infezioni respiratorie acute possono ridurre l'immunità del corpo. Inoltre, alcune malattie con un sistema immunitario anormale, come l'AIDS e il lupus eritematoso sistemico, possono anche rendere i pazienti più suscettibili ai patogeni delle infezioni respiratorie acute.

Pertanto, mantenere una buona immunità è essenziale per la prevenzione e il trattamento delle infezioni respiratorie acute. Mantenere uno stile di vita sano, come una buona dieta, un corretto esercizio fisico, un sonno adeguato, ecc., può rafforzare il sistema immunitario. Allo stesso tempo, la vaccinazione può anche migliorare efficacemente l'immunità del corpo a determinati agenti patogeni e prevenire l'insorgenza di infezioni respiratorie acute. Allo stesso tempo, dobbiamo anche migliorare la nostra immunità. Cistanche ha un effetto significativo sul miglioramento dell'immunità. I polisaccaridi nella carne possono regolare la risposta immunitaria del sistema immunitario umano, migliorare la capacità di stress delle cellule immunitarie e migliorare l'effetto di sterilizzazione delle cellule immunitarie.

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Utilizzando un disegno negativo al test, Tartof e colleghi hanno confrontato lo stato vaccinale di 7435 ricoveri dovuti a infezione BA.1 e 1056 ricoveri dovuti a infezione BA.2 con quello di 8503 ricoveri SARS-CoV-2-negativi. L'età media della popolazione studiata era di 55 anni (IQR 36-73), 9823 (57,8 per cento) su 16993 ricoveri erano donne e 7170 (42,2 per cento) erano uomini, e più della metà dei ricoveri erano persone con un Indice di comorbilità di Charlson di 1 o più.

Tartof e colleghi hanno scoperto che la vaccinazione a due dosi offriva solo una protezione parziale e in calo contro il ricovero ospedaliero. L'efficacia del vaccino contro l'ospedalizzazione è stata del 54% (IC 95% da 38 a 65) per BA.1 e del 56% (da -2 a 81) per BA.2 a meno di 6 mesi dalla seconda dose. La protezione contro BA.1-l'ospedalizzazione correlata è scesa al 32% (da 16 a 45) a 6 mesi o più dopo la seconda dose, ma il calo non è stato evidente per BA.2.

Al contrario, la vaccinazione a tre dosi ha indotto un'elevata protezione contro il ricovero ospedaliero, con un'efficacia del vaccino pari all'80% (95% CI da 74 a 84) per BA.1 e al 74% (da 47 a 87) per BA.2 a meno di 3 mesi dopo la terza dose. La protezione del richiamo era relativamente duratura: l'efficacia del vaccino era del 76% (da 69 a 82) contro BA.1 e del 70% (da 53 a 81) contro BA.2 a 3 mesi o più dopo la terza dose. L'efficacia del vaccino contro il ricovero al pronto soccorso che non richiedeva il ricovero era inferiore rispetto al ricovero e sembrava diminuire sostanzialmente per BA.2 rispetto a BA.1.

La protezione subottimale del vaccino contro le gravi infezioni da omicron è motivo di preoccupazione, ma queste stime dovrebbero probabilmente essere interpretate come rappresentative di stime minime di efficacia. Gli autori hanno definito la gravità del COVID-19 utilizzando i ricoveri correlati a infezioni respiratorie acute con risultati positivi al test PCR SARS-CoV-2. Le massicce ondate pandemiche BA.1 e BA.2 sono state associate a malattie lievi,2 con molti ricoveri ospedalieri o di pronto soccorso correlati a infezioni respiratorie acute dovute a COVID-19 piuttosto che a causa di COVID-19. I ricoveri con COVID accidentale-19 sono diventati comuni nell'era omicron e possono portare a gravi sottovalutazioni della protezione vaccinale contro COVID grave-19.3,4

In Qatar4 e nel Regno Unito,3 definizioni specifiche della gravità del COVID-19 (ad es. uso di ossigeno, ventilazione meccanica o ricovero in terapia intensiva), rispetto al solo ricovero, hanno portato a stime di efficacia e durata più elevate rispetto a quelle riportate di Tartof e colleghi. Gli studi, compreso quello di Tartof e colleghi, hanno anche mostrato un gradiente nell'efficacia del vaccino contro il COVID grave-19, con una protezione più elevata e più duratura contro il COVID più grave rispetto a quello meno grave-19.1,3,4 Questo protezione afferma il valore della vaccinazione, nonostante l'evasione immunitaria delle sottovarianti omicron.

Per esplorare ulteriormente questo gradiente di gravità e produrre stime più rappresentative, gli studi dovrebbero utilizzare, ove possibile, definizioni specifiche di COVID grave-19, come le definizioni dell'OMS per COVID grave e critico-19.5

Nel contesto di altre prove sull'efficacia del vaccino COVID-19, le scoperte di Tartof e colleghi hanno importanti implicazioni per la forma futura della pandemia. Una protezione forte e duratura dall'attuale generazione di vaccini sembra essere sempre più un obiettivo sfuggente. L'immunità derivata dal vaccino contro l'infezione con sottovarianti omicron diminuisce rapidamente con il tempo.6 L'evoluzione virale, portando a una maggiore evasione immunitaria, minerà la protezione del vaccino e ne accelererà il declino.6 Lo stesso vale anche per l'immunità naturale indotta dall'infezione, sebbene in questo contesto diminuisca appare più lento di quello dell'immunità vaccinale.7 Questi modelli in declino suggeriscono che il virus probabilmente causerà ripetute ondate temporali e geografiche. L'imprinting immunitario potrebbe essere un'altra complicazione per il vaccino e l'immunità naturale.8,9 È improbabile che questa pandemia finisca senza investimenti considerevoli nello sviluppo di una nuova generazione di vaccini che offrano una protezione efficace ea lungo termine contro un ampio spettro di potenziali varianti.

Mentre attendiamo tali vaccini, la vaccinazione di richiamo, come mostrato nello studio di Tartof e colleghi e altrove,1,10 rimane il miglior intervento per ridurre la gravità di questa pandemia. Potrebbe essere necessario somministrare i richiami a intervalli più brevi, almeno a coloro che sono clinicamente più vulnerabili al COVID grave-19. I booster ripristinano la protezione del vaccino a un livello elevato per almeno diversi mesi, anche contro le sottovarianti omicron immuno-evasive.1,6,10 I nuovi booster specifici per omicron dovrebbero anche offrire una protezione più elevata e più duratura contro le varianti attualmente in circolazione rispetto a sul virus originale.

Integrazione della morfologia e dei tratti trattabili nella gestione dell'ILD

Le malattie polmonari interstiziali (ILD) sono generalmente classificate in base alle cause sottostanti; tuttavia, la maggior parte delle ILD può presentarsi con una moltitudine di modelli morfologici all'imaging del torace o alla biopsia polmonare, e ogni modello può analogamente derivare da una delle diverse cause sottostanti. La polmonite interstiziale usuale (UIP) è uno di questi modelli comuni di fibrosi polmonare che è tipicamente associata a una prognosi infausta.

Sebbene di solito corrisponda a una diagnosi clinica di fibrosi polmonare idiopatica (IPF), sia il quadro complessivo della UIP sia le sue caratteristiche distintive (p. . In The Lancet Respiratory Medicine, Selman e colleghi1 fanno argomenti convincenti per stabilire l'UIP come un'entità diagnostica importante e distinta, indipendentemente dalla causa sottostante, sulla base della sua prognosi costantemente sfavorevole e delle implicazioni terapeutiche simili in tutte le principali diagnosi di ILD.

Considerare l'UIP come un'entità diagnostica distinta in tutte le diagnosi di ILD ha innegabili vantaggi. Oltre a richiamare l'attenzione sui meccanismi patogenetici condivisi, questo sarebbe un mezzo importante e semplice di stratificazione del rischio, aiutando i medici a identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di sperimentare una rapida progressione della malattia e che beneficeranno maggiormente delle terapie antifibrotiche attualmente disponibili.

L'uso di UIP come etichetta diagnostica complementare è simile al cambio di paradigma introdotto dagli studi degli ultimi 5 anni sulla fibrosi polmonare progressiva,2-4 che ora è un'importante entità globale applicabile a tutti i sottotipi di ILD con chiare implicazioni terapeutiche.5 In In base al potenziale futuro suggerito da Selman e colleghi,1 si può facilmente immaginare che un paziente con ILD fibrotica possa anche soddisfare i criteri per la fibrosi polmonare progressiva o avere un pattern di UIP (o entrambi), il che comporterebbe importanti implicazioni gestionali.

Nonostante i vantaggi ampiamente descritti da Selman e colleghi,1 l'elevazione dell'UIP a singola entità diagnostica presenta anche potenziali svantaggi. In primo luogo, enfatizzare la presenza o l'assenza di UIP pone un elevato affidamento sull'imaging per assegnare un'etichetta di malattia da cui dipenderà la gestione; tuttavia, la TAC rimane un metodo diagnostico imperfetto con sostanziali disaccordi tra osservatori, anche tra radiologi esperti. Se l'accuratezza della diagnosi CT può essere adeguatamente affrontata con strumenti diagnostici più recenti, come il classificatore genomico, sarà comunque effettuata caso per caso, tenendo presente questi e altri fattori prognostici identificati.

È sempre più riconosciuto che i risultati incentrati sul paziente non dovrebbero essere limitati alla sopravvivenza e, poiché i sistemi sanitari si evolvono verso modelli di processo decisionale condiviso, è giustificata una svolta verso risultati multidimensionali e lontano dalla mortalità in isolamento. Nel loro studio, Lorusso e colleghi4 hanno tentato di fornire tali informazioni riportando la sopravvivenza di 6-mesi e gli esiti funzionali e hanno dimostrato che una percentuale sostanziale di pazienti presentava dispnea persistente, sintomi cardiaci e neurocognitivi e tassi di ritorno al lavoro complessivamente bassi (sia a tempo pieno che part-time).

Sfortunatamente, la raccolta dei dati non era standardizzata e non includeva le scale di valutazione raccomandate per disabilità, disturbi dell'umore e disfunzione cognitiva (misura dell'indipendenza funzionale, 6-test del cammino minimo, test di funzionalità polmonare e questionario in forma breve-36 ),7-9 aumentando il rischio di bias di richiamo, dati mancanti e rischi concorrenti, tra gli altri fattori di confusione. La corretta raccolta di questi importanti risultati richiede, come afferma l'autore, cliniche dedicate e programmi di follow-up post-ECMO, che non sono ampiamente implementati.

In conclusione, accogliamo con favore i preziosi risultati degli studi di Lorusso e colleghi4 e Schmidt e colleghi5, ma siamo ancora limitati nella nostra capacità di identificare efficacemente i candidati per VV-ECMO e di fornire ai pazienti, alle famiglie e ad altri membri della sanità -care team con una precisa aspettativa di ciò che comporta la sopravvivenza VV-ECMO. Non abbiamo ancora una comprensione completa delle sequele fisiche, cognitive e psicologiche della malattia critica e del supporto ECMO, o dell'impatto sui caregiver. La segnalazione standardizzata degli esiti multidimensionali oltre alla sopravvivenza sarà un passo fondamentale per far progredire l'assistenza critica e per adattare le successive transizioni assistenziali in base alle opportunità e alle sfide fornite dalla rapida e continua innovazione medica e tecnologica.

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