La relazione tra l'affaticamento e una misura clinicamente accessibile del passaggio negli individui con sclerosi multipla

Astratto

Obbiettivo:

Abbiamo esaminato se l'affaticamento nella sclerosi multipla (SM) è collegato ai processi di cambiamento quando il cambiamento viene misurato con il Trail Making Test (TMT).

La sclerosi multipla è una malattia neurologica che colpisce il movimento, la vista, il linguaggio e le capacità cognitive di una persona. Tuttavia, anche con questa malattia, possiamo ancora far fronte attivamente e migliorare la nostra memoria.

Innanzitutto, possiamo migliorare la nostra memoria attraverso l’esercizio. La ricerca mostra che l’esercizio è fondamentale per la salute e la sopravvivenza dei neuroni. Per le persone con SM, è necessario un esercizio moderato per mantenere il corpo e il cervello sani. Ad esempio, un regolare esercizio aerobico, come camminare, fare jogging o nuotare, può migliorare la circolazione sanguigna e le connessioni neuronali nel cervello.

In secondo luogo, possiamo provare ad acquisire nuove competenze, il che rappresenta una sfida molto importante per il cervello delle persone. L’apprendimento di nuove competenze stimola le connessioni neuronali e aiuta il nostro cervello a memorizzare le informazioni in modo più efficiente. Ad esempio, cercare di imparare una nuova lingua, imparare uno strumento musicale o provare a imparare un mestiere può esercitare il nostro cervello e migliorare la nostra memoria.

Inoltre, possiamo anche cambiare le nostre abitudini alimentari. Alcuni nutrienti presenti nei nostri pasti possono aiutare il nostro cervello a funzionare in modo più sano. Ad esempio, gli acidi grassi Omega-3 migliorano il funzionamento del sistema nervoso e aiutano il nostro cervello a elaborare le informazioni in modo più efficiente.

In sintesi, sebbene la SM possa influenzare la nostra memoria e le nostre capacità cognitive, possiamo comunque migliorare la nostra memoria e mantenere sano il nostro cervello attraverso un esercizio adeguato, apprendendo nuove abilità e modificando le nostre abitudini alimentari. Si può vedere che dobbiamo migliorare la nostra memoria. La Cistanche deserticola può migliorare significativamente la memoria perché la Cistanche deserticola è un materiale medicinale tradizionale cinese con molti effetti unici, uno dei quali è quello di migliorare la memoria. L'efficacia della carne macinata deriva dai vari principi attivi che contiene, tra cui acidi, polisaccaridi, flavonoidi, ecc. Questi ingredienti possono favorire la salute del cervello in vari modi.

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Metodo:

A ottantatré partecipanti con SM è stata somministrata una serie di test standardizzati di commutazione, memoria di lavoro e velocità di elaborazione. Sono stati utilizzati modelli di regressione dei minimi quadrati ordinari per stimare l’associazione tra la gravità della fatica e il passaggio al di sopra e al di là dell’attenzione, della memoria di lavoro e della velocità di elaborazione.

Risultati:

Abbiamo trovato un'associazione negativa tra le prestazioni del TMT e il punteggio di gravità della fatica. Quando nel modello sono state incluse le misure della velocità di elaborazione e della memoria di lavoro, la misura del passaggio ha continuato a contribuire in modo univoco alla gravità della fatica.

Conclusioni:

Potrebbe esserci una relazione unica tra la fatica e i processi di cambiamento identificabili dalle misure cliniche del cambiamento. La ricerca futura dovrebbe continuare a studiare questa relazione utilizzando marcatori sia comportamentali che neurali per testare modelli di fatica per identificare eventualmente obiettivi di intervento specifici.

Parole chiave:

Sclerosi multipla; Valutazione; Funzioni esecutive

introduzione

L'affaticamento è osservato nel 27%-95% degli individui con sindromi neurologiche tra cui sclerosi multipla (SM), morbo di Parkinson, ictus, miastenia grave e lesioni cerebrali traumatiche (Kluger, Krupp ed Enoka, 2013). Nella SM, l’affaticamento è un sintomo comune e debilitante, che ha un impatto negativo sulle prestazioni delle attività quotidiane, sul lavoro e sulla qualità della vita (Krupp, Serafin e Christodoulou, 2010). Nonostante la sua prevalenza e il suo impatto negativo, i meccanismi precisi che contribuiscono alla fatica rimangono poco chiari. Pertanto, anche i meccanismi efficaci e i limiti dell’esercizio fisico o dei farmaci tipicamente raccomandati per la gestione dell’affaticamento rimangono poco chiari (Heine, van de Port, Rietberg, van Wegen e Kwakkel, 2015; Nourbakhsh et al., 2021). Per valutare e trattare meglio stanchezza, dobbiamo chiarire i meccanismi alla base del sintomo.

Nella letteratura sulle neuroscienze cognitive, i ricercatori suggeriscono che la disfunzione all’interno del circuito frontostriatale è fondamentale per l’affaticamento (Chaudhuri & Behan, 2000; Dobryakova, DeLuca, Genova e Wylie, 2013). I sistemi prefrontali coinvolti nel circuito frontostriatale (ad esempio, corteccia prefrontale; PFC) sono evidenziati anche nel quadro di costi e benefici descritto da Boksemand Tops (2008), che postula che la fatica è il risultato di una mancata corrispondenza tra la quantità di sforzo e la ricompensa richiesta e ricevuta. per un compito. Il supporto a queste opinioni viene dalla ricerca che dimostra una relazione tra l’affaticamento sui compiti cognitivi e i processi di controllo cognitivo (Shenhav, Cohen e Botvinick, 2016).

Le funzioni di controllo cognitivo possono essere ampiamente suddivise in diverse componenti, incluso il passaggio (Szczepanski & Knight, 2014). Alcuni risultati della ricerca sulla fatica evidenziano che solo i compiti di attenzione e vigilanza sono maggiormente correlati alla fatica (Hanken, Eling e Hildebrandt, 2015), mentre altri hanno dimostrato che i compiti che coinvolgono funzioni di controllo cognitivo hanno comportato tempi di risposta più lunghi o più errori con l'aumento della fatica (Lorist et al., 2000). È importante sottolineare che la ricerca sulla fatica ha mostrato che gli individui affaticati dimostravano maggiori deficit prestazionali nei compiti di funzionamento esecutivo (ad esempio, Wisconsin Card Sorting Test) rispetto ai compiti che richiedevano agli individui di conservare e riprodurre informazioni (ad esempio, digit span) (van der Linden, Frese e Meijman, 2003). ).

Le regioni prefrontali del cervello associate al controllo cognitivo sono considerate essenziali per la capacità di cambiare compito (Herd et al.,2014). Il cambio di attività si basa sul mantenimento delle rappresentazioni delle regole del compito per rispondere correttamente a uno stimolo e sul controllo inibitorio per impedire l'esecuzione della regola del compito sbagliata (Monsell, 2003). Insieme alla ricerca comportamentale che mostra associazioni tra affaticamento e processi di controllo cognitivo, la ricerca di neuroimaging mostra anche un'associazione tra affaticamento e maggiore attivazione cerebrale nelle regioni frontostriatali (Dobryakova et al., 2013). Date le associazioni tra fatica e processi di controllo cognitivo sia negli studi comportamentali che in quelli di neuroimaging, eravamo interessati al legame specifico tra cambiamento e fatica, utilizzando una misura neuropsicologica di cambiamento comune e clinicamente accessibile.

Nella valutazione neuropsicologica, il Trail Making Test (TMT) è uno degli strumenti più utilizzati per misurare la velocità di elaborazione cognitiva e il controllo cognitivo (Strauss et al., 2006). La TMT A richiede principalmente abilità visuopercettive, attenzione e velocità grafomotoria, mentre la TMT B riflette principalmente la memoria di lavoro e la capacità di cambiare compito. È stato dimostrato che la differenza tra questi sottotest (BA) minimizza le richieste visuopercettive e di memoria di lavoro, fornendo un indicatore relativamente puro delle capacità di controllo cognitivo, in particolare il passaggio (Sánchez-Cubillo et al., 2009). Il TMT è anche fortemente associato anche alle regioni prefrontali. Nello specifico, la ricerca suggerisce che la corteccia prefrontale sinistra è una regione critica per le richieste di elaborazione della TMT (Miskin et al., 2016) ed è fortemente associata al controllo cognitivo (Szczepanski & Knight, 2014).

Inoltre, il TMT è semplice da amministrare e in genere richiede<5 min to complete while maintaining sensitivity comparable to other longer and more complex neuropsychological measures of cognitive control functioning (e.g., Wisconsin Card Sorting Test). Together, the TMT's psychometric reliability and sensitivity to cognitive control dysfunction in individuals, and its administrative simplicity, make it a clinically efficient behavioral measure of switching. A specific relationship between switching processes and fatigue could suggest that prefrontal regions mediating cognitive control and switching processes may be specifically linked to fatigue. Moreover, the relationship between switching and fatigue could be captured using a readily available and utilized neuropsychological measure of switching.

Il presente studio esamina la relazione tra una misura clinica di cambiamento e affaticamento. Abbiamo ipotizzato che la prestazione su una misura di commutazione sarebbe associata ad un aumento della fatica. Dato il ruolo della velocità di elaborazione e della memoria di lavoro nel controllo cognitivo e poiché entrambi sono implicati nella SM, abbiamo ulteriormente testato se il cambiamento sia uno specifico processo di controllo cognitivo legato alla fatica. Abbiamo previsto che una misura clinica di cambiamento sarebbe stata associata all'affaticamento, al di sopra e oltre le misure cliniche della memoria di lavoro e della velocità di elaborazione.

Metodi

Partecipanti e procedure

I partecipanti sono stati selezionati tra studi esistenti sul funzionamento neuropsicologico nella SM. I partecipanti alla SM sono stati reclutati presso la Drexel University dell'area metropolitana di Filadelfia e attraverso una clinica ambulatoriale del Comprehensive Multiple Sclerosis Center presso il Jefferson University Hospital. Il set di dati combinato comprendeva 84 individui con SM clinicamente definita verificata mediante una revisione delle cartelle cliniche presentate da un medico curante. In particolare, al momento del reclutamento, i partecipanti soddisfacevano i criteri McDonald del 2011 per la diagnosi di SM. I partecipanti avevano un'età compresa tra 18 e 60 anni, erano stati diagnosticati con SM (tutti i sottotipi) da almeno 1 anno, erano trascorsi almeno 30 giorni dalla loro riacutizzazione più recente e non riferivano alcun uso attuale di corticosteroidi o stimolanti. Tutti i partecipanti non avevano altre malattie neurologiche, malattie psichiatriche, psicosi, abuso di sostanze o uso corrente di farmaci che avessero dimostrato di influenzare negativamente le funzioni cognitive al momento dell'arruolamento.

Il protocollo di questo studio ha ricevuto la previa approvazione da parte del comitato di revisione istituzionale responsabile degli standard etici presso la DrexelUniversity. Tutti i partecipanti hanno dato il consenso informato scritto prima di partecipare a questo studio. Le visite di ricerca negli studi sono durate 2 ore e hanno incluso una valutazione demografica e neuropsicologica.

Valutazione della fatica

Abbiamo utilizzato la Fatigue Severity Scale (FSS) per misurare l’affaticamento nei partecipanti. La FSS è una scala di elementi 9-validata in vari studi clinici, comportamentali e di neuroimaging per indagare l'affaticamento e, in particolare, l'affaticamento nella SM (Krupp, 1989). Ciascuno dei nove elementi viene completato su una scala di valutazione da uno a sette e il punteggio finale è il totale delle nove valutazioni. Ai soggetti è stato chiesto di valutare la fatica sperimentata durante la settimana precedente.

Valutazione neuropsicologica

Le seguenti misure neuropsicologiche specifiche sono state selezionate tra quelle comunemente disponibili in studi precedenti per testare le nostre ipotesi specifiche. Le misure di interesse specifico includevano il cambiamento, l'attenzione, la memoria di lavoro e la velocità di elaborazione. Le parti A e B del TMT sono state somministrate e registrate nel tempo totale in secondi. Il punteggio differenziale (BA) misura la capacità di cambiamento (Sánchez-Cubillo et al., 2009) e funge da variabile di interesse indipendente primaria. Il PacedAuditory Serial Addition Test (PASAT) 2- misura l'attenzione sostenuta e la velocità di elaborazione delle informazioni. Convenzionalmente si pensa che anche il PASAT abbia esigenze di memoria di lavoro. Il Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (versione orale) misura la velocità di elaborazione delle informazioni e la memoria di lavoro e offre un'altra modalità per controllare la memoria di lavoro e la velocità di elaborazione. Per mitigare i potenziali effetti pratici, i partecipanti non avevano partecipato ad alcun test neuropsicologico che includesse alcuna delle misure di interesse in almeno 1 anno.

analisi statistiche

Tutte le analisi sono state condotte nella versione R 3.6.2 (R: The R Project for Statistical Computing, 2020). Tutti i dati sono stati sottoposti a screening per verificare la normalità e determinati come entro limiti accettabili. Per determinare quali covariate dovrebbero essere incluse nelle nostre analisi e data la sovrapposizione delle misure cliniche sui domini cognitivi, le correlazioni di Spearman sono state utilizzate per indagare le relazioni tra età, punteggio FSS, differenza TMT, PASAT e misure SDMT. Abbiamo costruito due modelli di regressione lineare per valutare l'entità della relazione tra la differenza TMT e la gravità della fatica, con FSS come variabile dipendente. La prima regressione includeva solo la differenza TMT come variabile predittiva. La seconda regressione è stata creata con PASAT e SDMT come predittori aggiuntivi per garantire che l'effetto della differenza TMT sulla gravità della fatica non sia dovuto ad alcun aspetto misurato della velocità di elaborazione o aspetti della memoria di lavoro del TMT.

Risultati

Degli 84 partecipanti originali, i dati di un partecipante non sono stati inclusi nelle analisi principali a causa delle prestazioni su un singolo compito (8 DS sopra la media) che violavano le ipotesi del test statistico. Pertanto, sono stati analizzati i dati di 83 individui (63 donne). I dati demografici dei pazienti e le caratteristiche della malattia sono descritti nella Tabella 1.

Il punteggio FSS medio era 40,56 (±13,64, intervallo 1{{10}}–63). Abbiamo calcolato le correlazioni di Spearman per esaminare la relazione tra gravità della fatica, età e misure cognitive. Il punteggio FSS non era significativamente correlato con le prestazioni del TMT A, ma il FSS era significativamente correlato con le prestazioni del TMT B (0.22, p=.03). L'FSS era significativamente correlato al punteggio della differenza TMT (0.23, p < .01). Il punteggio della differenza TMT era significativamente correlato con TMT A (0.12, p < .001), TMT B (0.85, p < .{{ 40}}01), PASAT (−0,36, p < ,01) e SDMT (−0,43, p < ,001). TMT A era significativamente correlato alle prestazioni di TMT B (0,58, p < 0,001), PASAT (-0,39, p < 0,001) e SDMT (-0,64, p < 0,001). Il TMT B era anche significativamente correlato con le prestazioni PASAT (-0,51, p < 0,001) e SDMT (-0,66, p < 0,001). Anche le prestazioni PASAT e SDMT erano significativamente correlate (0,51, p < 0,001). Non abbiamo trovato altre correlazioni significative tra le misure. Una sintesi delle misure neuropsicologiche è riportata nella Tabella 1.

I risultati della regressione che indagano la relazione tra le differenze FSS e TMT sono riportati nella Tabella 2. Coerentemente con la nostra ipotesi, la differenza TMT era significativamente associata al punteggio FSS, in modo tale che un aumento del tempo in TMT-B rispetto a TMT-A (misurato in secondi) era associato a a 0.21 (intervallo di confidenza al 95% [CI]: 0.05–0.36) punti di aumento nel punteggio FSS, p {{1{{27 }}}} .009, R2=0 .08, F(1, 81)=7 .2, p=.008. Date le correlazioni tra differenza TMT, PASAT, SDMT e FSS, abbiamo eseguito una seconda regressione con PASAT e SDMT come predittori aggiuntivi. In questo modello, PASAT e SDMT non erano significativi; tuttavia, il punteggio della differenza TMT ha mantenuto la significatività statistica (= 0,2, p=,03, IC 95%: 0,02–0,37) (vedere Tabella 2).

Discussione

Il presente studio ha esaminato la relazione tra una misura clinica di cambiamento e l'affaticamento in un campione di individui con SM. Coerentemente con la nostra ipotesi, i nostri risultati hanno mostrato che il cambio, misurato dal TMT, era associato ad un aumento della gravità della fatica. Quando abbiamo incluso nelle nostre analisi le misure della velocità di elaborazione e della memoria di lavoro, abbiamo scoperto che il cambiamento era associato unicamente alla fatica.

Nel complesso, i risultati attuali dimostrano un legame tra il cambiamento e l’affaticamento. Il comportamento di cambiamento ha sostenuto richieste di controllo cognitivo che potrebbero essere legate unicamente alla fatica (Lorist et al., 2000). Molti studi mostrano che la popolazione clinica mostra una maggiore attivazione nelle regioni frontali e striatali associate al controllo cognitivo durante compiti cognitivi impegnativi. Pertanto, se il processo patologico della sostanza bianca della SM colpisce i processi di controllo cognitivo, che sono spesso attivati ​​durante compiti cognitivi e associati a un senso di sforzo, e il controllo cognitivo è costantemente attivato in misura maggiore per supportare le prestazioni, potrebbe verificarsi affaticamento. La disfunzione spiegherebbe quindi l’aumento dell’affaticamento sperimentato dagli individui con SM e potenzialmente altri disturbi neurologici durante compiti faticosi che richiedono controllo cognitivo. In particolare, la possibilità che la fatica sia fondamentalmente correlata alla disfunzione neurale nei circuiti che regolano il controllo cognitivo impegnativo, in particolare durante il cambio di compito, richiede ulteriori ricerche. Potrebbero esserci altri circuiti o processi più specificatamente legati alla fatica. Nella loro revisione, Hanken e i suoi colleghi (2015) suggeriscono che la fatica influisce sulle prestazioni nei compiti di attenzione e vigilanza più della memoria, della velocità di elaborazione, del linguaggio o dei compiti visuospaziali. In particolare, la loro revisione non ha esaminato esplicitamente il controllo cognitivo come dominio di interesse. Sebbene l’attenzione e la vigilanza siano costrutti necessari per eseguire con successo i processi di controllo cognitivo, compreso il cambiamento, gli studi futuri dovrebbero continuare a verificare se la fatica è associata unicamente a domini che non richiedono richieste prolungate di controllo cognitivo.

I nostri risultati supportano ed estendono anche il lavoro precedente mostrando una relazione tra fatica e una misura oggettiva del cambiamento specifico, utilizzando il punteggio di differenza TMT. Medici e ricercatori spesso si affidano a resoconti soggettivi della fatica; tuttavia, i resoconti soggettivi possono essere limitati in quanto si basano su autovalutazioni e forniscono poche informazioni sulle cause reali o percepite della fatica di un individuo. Pertanto, uno strumento clinico basato sulle prestazioni potrebbe comprovare le misure di affaticamento auto-segnalate offrendo una misura oggettiva relativa alle segnalazioni di affaticamento. In particolare, la prestazione oggettiva non è costantemente correlata alle misure auto-riferite negli studi sulla fatica (Benoit et al., 2019). Una spiegazione per l’incoerenza tra fatica auto-riferita e prestazione del compito è l’uso di compiti che non mirano al processo di fatica. Sebbene lo studio attuale abbia rivelato una piccola relazione tra il punteggio della differenza TMT e l'affaticamento, i nostri risultati sono coerenti con lo studio di Park e Larson (2015) che, a nostra conoscenza, è l'unico altro studio ad esaminare la relazione tra il punteggio della differenza TMT e l'affaticamento. La relazione tra la prestazione al TMT (Johansson, Berglund e Rönnbäck, 2009; Park & ​​Larson, 2015) o i test neuropsicologici più in generale (Vercoulen et al., 1998) e l'affaticamento è mista in letteratura. Il nostro studio ha esaminato la relazione specifica tra cambiamento cognitivo e affaticamento e i risultati hanno supportato quelli presenti in letteratura che mostravano un’associazione tra cambiamento e affaticamento. Inoltre, abbiamo esaminato se il cambiamento, misurato dal TMT, avesse una relazione unica con la fatica rispetto ad altri processi cognitivi strettamente correlati.

La relazione che abbiamo trovato tra il punteggio delle differenze TMT e la fatica rispetto alle prestazioni su PASAT e SDMT suggerisce che esiste una relazione unica tra i processi coinvolti nel TMT e la fatica. All'interno dei sottotest TMT, la relazione che abbiamo riscontrato tra TMT-B e il passaggio, e non TMT-A, potrebbe suggerire che TMT-B potrebbe guidare l'effetto che abbiamo riscontrato per il punteggio della differenza TMT. In entrambi i casi, questi risultati supportano ulteriormente la relazione tra cambiamento e affaticamento. Data la relazione tra la prestazione su una misura di cambiamento e l'affaticamento riportato, la disfunzione nei processi richiesti per l'esecuzione riuscita di una misura oggettiva (ad esempio, il controllo cognitivo per il passaggio alla TMT) può essere centrale per l'affaticamento dell'individuo. Se è vero il contrario, i meccanismi di stanchezza di quell’individuo potrebbero provenire da un’altra fonte. Tuttavia, identificare un compito comportamentale appropriato che dimostri una prestazione oggettiva coerente con la fatica soggettiva avrebbe implicazioni significative per le tecniche di valutazione e intervento.

Ci sono diverse limitazioni a questo studio. Innanzitutto, eravamo limitati dalla natura retrospettiva dello studio e dai dati a nostra disposizione. Ad esempio, non avevamo a disposizione lo stato funzionale della SM o misure psicosociali (ad esempio, misure sulla depressione) da includere nelle nostre analisi. Sebbene i partecipanti siano stati esclusi sulla base della depressione attiva, è importante che la ricerca futura includa e tenga conto dello stato emotivo dei partecipanti e dell'impatto che potrebbe avere sulla performance e sull'interpretazione dei risultati (Strober & Arnett, 2005). Inoltre, la fatica è un costrutto sfaccettato, generalmente ritenuto composto da dimensioni fisiche e cognitive. Pertanto, i riferimenti delle neuroscienze cognitive al circuito frontostriatale e alla fatica rientrano principalmente nel contesto della fatica cognitiva. Le domande sulla FSS non distinguono chiaramente la fatica cognitiva da quella fisica e riflettono invece una valutazione più globale del costrutto. Sebbene varie misurazioni della fatica siano altamente correlate con la FSS, studi futuri potrebbero prendere in considerazione l'uso di uno strumento di misurazione specifico o che misuri separatamente le diverse dimensioni della fatica. Un'altra limitazione è che gli effetti riportati sono specifici per i pazienti con SM, pertanto gli studi futuri dovrebbero includere un gruppo di controllo per aiutare a distinguere se la relazione tra cambiamento e affaticamento è specifica della SM o per gli individui indipendentemente dalla diagnosi di SM.

Il presente studio ha utilizzato una misura neuropsicologica di commutazione comunemente somministrata per esaminare la sua relazione con l’affaticamento. Sebbene i nostri risultati siano in gran parte correlazionali, i risultati supportano ed estendono studi precedenti che utilizzano compiti di commutazione più elaborati per studiare la fatica. I nostri risultati sono anche coerenti con i modelli che suggeriscono che l’affaticamento cognitivo è centrale nei processi prefrontali che mediano le prestazioni di cambio di compito. I risultati attuali suggeriscono che il cambiamento può essere specificamente implicato nell’esperienza della fatica, può essere catturato utilizzando uno strumento neuropsicologico clinicamente efficace e che un deficit sottostante nei processi di cambiamento può essere centrale nella fatica vissuta nella SM. Gli studi futuri dovrebbero testare esplicitamente la neurobiologia di altri mediatori cognitivi della fatica, compresi la motivazione e i sistemi di ricompensa, come suggerito da diversi ricercatori (Boksem & Tops, 2008; Hockey, 2011). Gli studi futuri dovrebbero anche ampliare la relazione tra cambiamento, sforzo, ricompensa e fatica per identificare specifici processi comportamentali e neurobiologici per valutare e trattare la fatica in futuro.

Finanziamento

Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Multiple Sclerosis Society con la sovvenzione [RG 5164A4/2] a MTS. FE riconosce il sostegno della sovvenzione del National Institutes of Health [1F31NS122411-01]. JDM riconosce il supporto delle sovvenzioni del National Institutes of Health [DP5-OD-021352-01, R01-DC-16800-01A1, R01-DC-014960-01A1, R01-AG-059763] e il Dipartimento dell'Esercito [PRMRP 12902164].

Riferimenti

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2. Boksem, MAS e Tops, M. (2008). Stanchezza mentale: costi e benefici. Recensioni sulla ricerca sul cervello, 59(1), 125–139.

3. Chaudhuri, A. e Behan, PO (2000). Affaticamento e gangli della base. Giornale delle scienze neurologiche, 179 (S 1–2), 34–42.

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7. Herd, SA, O'Reilly, RC, Hazy, TE, Chatham, CH, Brant, AM e Friedman, NP (2014). Un modello di rete neurale delle differenze individuali nelle capacità di commutazione dei compiti. Neuropsicologia, 0, 375–389.

8. Hockey, GRJ (2011). Una teoria del controllo motivazionale della fatica cognitiva. In PL Ackerman (a cura di), Cognitive fatigue: Prospettive multidisciplinari sulla ricerca attuale e sulle applicazioni future (pp. 167–187). Associazione psicologica americana, Washington, DC.

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10.Kluger, BM, Krupp, LB e Enoka, RM (2013). Fatica e affaticabilità nelle malattie neurologiche: proposta per una tassonomia unificata. Neurologia, 80(4),409–416.

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