I tempi dell'iter pre-trapianto per il trapianto renale: c'è spazio per miglioramenti

ASTRATTO

1. Contesto

Poiché la sopravvivenza del paziente dopo il trapianto di rene è significativamente migliorata con un tempo di dialisi più breve, si raccomanda di iniziare tempestivamente la procedura di trapianto.

2. Metodi

Questo studio retrospettivo analizza la cronologia delle azioni intraprese durante la cura dei pazienti con malattia renale cronica (CKD) stadio 5 che erano in lista d'attesa per un primo trapianto di rene presso l'ospedale universitario di Anversa tra il 2016 e il 2019. Abbiamo mirato a identificare i fattori di rischio per un ritardo inizio del workup del trapianto (cioè dopo l'inizio della dialisi) e fattori che ne prolungano la durata.

3. Risultati

Dei 161 pazienti inclusi, solo il 43% ha iniziato il trapianto prima di iniziare la dialisi. Abbiamo identificato il numero di giorni di ricovero {odds ratio [OR] 0.79 [intervallo di confidenza (CI) al 95% 0.69–0.89]; P < 0.001}, barriere linguistiche [OR 0.20 (IC 95% 0.{{27 }}6–0,61); P=0.005] e un follow-up nefrologico più breve prima della fase 5 della malattia renale cronica [OR 0,99 (IC 95% 1,0-0,98); P=0.034] come fattori che hanno un significativo impatto negativo sulla probabilità di iniziare lo screening del trapianto prima della dialisi. Il completamento del workup ha richiesto una mediana di 8,6 mesi (intervallo interquartile 5-14). Il numero di giorni di ricovero ha prolungato significativamente la sua durata.

4. Conclusione

Il workup del trapianto veniva spesso avviato troppo tardi e il tempo necessario per completarlo era sorprendentemente lungo. Avviando tempestivamente l'iter del trapianto e riducendo il tempo dedicato agli esami di screening, dovremmo essere in grado di registrare i pazienti in lista d'attesa prima o almeno all'inizio della dialisi. Riteniamo che un tale audit interno possa essere utile per ogni centro trapianti.

5. Parole chiave

insufficienza renale cronica, CKD, dialisi, ESRD, trapianto di rene, pre-dialisi.

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INTRODUZIONE

Il trapianto renale è il trattamento preferito per i pazienti con insufficienza renale, in quanto aumenta la sopravvivenza [1-3] e migliora la qualità della vita [4]. Il tempo trascorso in dialisi prima del trapianto sembra avere un effetto negativo direttamente proporzionale sulla sopravvivenza del paziente e forse anche sulla sopravvivenza del trapianto [5-12]. Pertanto, è sempre più raccomandato puntare al trapianto preventivo, o con un donatore vivente o mediante l'iscrizione tempestiva nella lista di attesa per il trapianto da donatore deceduto [13, 14].

Sebbene la registrazione preventiva nella lista d'attesa del trapianto si verifichi più spesso negli ultimi anni, viene ancora eseguita solo in una minoranza di pazienti [15-17]. Inoltre, persiste la variabilità nei tempi di rinvio a un centro trapianti, con alcuni pazienti che trascorrono mesi o anni in dialisi prima di iniziare la valutazione pre-trapianto [16,18,19]. Le linee guida Kidney Disease: Improving Global Outcomes, recentemente aggiornate, raccomandano specificatamente il rinvio di potenziali candidati al trapianto di rene per la valutazione almeno 6-12 mesi prima dell'inizio anticipato della dialisi per facilitare l'identificazione e il work-up dei donatori viventi e per pianificare un possibile trapianto preventivo. 13]. Tuttavia, i dati sulla tempistica del workup del trapianto e sul tempo necessario per completarlo sono scarsi.

MATERIALI E METODI

1. Progettazione dello studio

Questo studio è un'analisi retrospettiva multicentrica che valuta la cronologia delle azioni intraprese durante la cura dei pazienti in lista d'attesa per il loro primo trapianto di rene presso l'ospedale universitario di Anversa in Belgio. La cura (pre)dialitica di questi pazienti è stata eseguita presso l'ospedale universitario di Anversa o uno dei suoi centri di riferimento nella provincia di Anversa (16 ospedali in totale). Il workup del trapianto è stato eseguito nel centro di riferimento e il paziente è stato indirizzato al centro trapianti dopo aver finalizzato il workup per procedere alla registrazione nella lista d'attesa. Tutti i medici (sia nel centro accademico che negli ospedali di riferimento) hanno utilizzato un documento guida per il workup pre-trapianto che è stato sviluppato dal centro accademico e si basa in gran parte sulle linee guida della European Renal Best Practice (ERBP) [20].

2. Popolazione

Tra il 1° gennaio 2016 e il 12 novembre 2019, un totale di 201 pazienti sono stati registrati nella lista d'attesa del donatore deceduto per trapianto renale di Anversa. I pazienti sono stati esclusi se erano<18 years old (n = 9) if they had received a previous renal allograft (n = 24), if they were transferred from a different transplant center (n = 4), or if there were no data available on the pre-transplant care period (n = 3). This led to a total number of 161 patients included for analysis (for the exclusion process, see Figure 1). Although this study includes only patients originally waitlisted for a deceased donor transplant, five patients who went through the standard workup for a deceased donor renal transplant were eventually transplanted with a living donor later on. Patients were followed up until 31 January 2020.

Supplemento di cistanche

3. Dati raccolti

Sulla base della letteratura disponibile, abbiamo raccolto una serie di variabili derivate dal paziente che potrebbero influenzare i tempi delle cure pre-trapianto (per maggiori dettagli sulle definizioni utilizzate, vedere la Tabella S1 dell'appendice supplementare). Abbiamo esaminato se sono stati eseguiti esami medici supplementari oltre agli esami di screening raccomandati (linee guida ERBP) [20]. Abbiamo registrato in particolare esami urologici invasivi, colonscopie, gastroscopie ed ecografie delle arterie carotidi e valutato se vi fosse un'indicazione medica per queste procedure, come raccomandato dalle suddette linee guida ERBP o dalle linee guida nazionali per lo screening dei tumori.

Abbiamo registrato i seguenti momenti chiave durante l'assistenza nefrologica pre-trapianto: la data della prima visita nefrologica, la data della visita nefrologica quando l'eGFR era<15 mL/min/1.73 m2 for the first time (i.e. the start of CKD stage 5), date of the first medical examination performed to screen patients for eligibility for transplantation (i.e. the start of workup), date of the first access procedure for dialysis, date of the first dialysis session, date of registration on the renal transplant waiting list, and date of renal transplantation for those who were transplanted during the study period.

4. Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con l'uso di SPSS Statistics (IBM, Armonk, NY, USA). Le differenze tra i gruppi sono state analizzate utilizzando il test U di Mann-Whitney per le variabili continue e il test del chi quadrato per le variabili categoriali con la correzione di Yates per la continuità. Quando i numeri esaminati erano troppo piccoli, veniva utilizzato il test esatto di Fisher. È stata eseguita un'analisi di regressione logistica multipla per esplorare l'influenza dei fattori derivati ​​dal paziente sulla probabilità di iniziare il trapianto prima dell'inizio della dialisi. A tal fine, abbiamo inizialmente incluso tutti i parametri clinicamente rilevanti. Per evitare l'overfitting del modello, abbiamo selezionato un modello finale basato sulla rilevanza clinica e sulla significatività statistica nell'analisi univariata. Alla fine abbiamo incluso sette variabili nel nostro modello.

Successivamente abbiamo calcolato il tempo di workup per ogni paziente come il numero di giorni tra il primo esame di screening del trapianto e l'ultima registrazione in lista d'attesa. Per l'analisi di regressione lineare multipla, abbiamo selezionato le variabili in base alla rilevanza clinica e alla significatività statistica nell'analisi di regressione lineare semplice. Abbiamo calcolato R² per valutare fino a che punto la combinazione di variabili indipendenti potrebbe spiegare la varianza nel tempo di elaborazione. Per soddisfare l'ipotesi di distribuzione normale, abbiamo utilizzato una trasformazione logaritmica (log10) del tempo di elaborazione sia nel modello di regressione semplice che in quello multiplo. Tutti i valori P elencati sono a due code. Il nostro studio è stato esente dall'approvazione del comitato di revisione istituzionale.

DISCUSSIONE

Abbiamo eseguito un'approfondita analisi retrospettiva della cronologia delle azioni intraprese durante la cura dei pazienti idonei al trapianto con insufficienza renale nel nostro centro e nella nostra rete di ospedali di riferimento ad Anversa, in Belgio. La nostra conclusione chiave è che meno della metà (43%) dei pazienti ha iniziato la valutazione del trapianto prima dell'inizio della dialisi e solo il 14% è stato messo in lista d'attesa preventiva. Questi risultati sono paragonabili ai rapporti degli Stati Uniti e dell'Europa. In un'analisi a centro singolo degli Stati Uniti che analizza i dati dal 2004 al 2007 (n=695), Waterman et al. [19] hanno osservato che il 60-83% dei pazienti era in dialisi da più o meno di 2 anni al momento della presentazione per la valutazione del trapianto. In un'analisi multicentrica di tutti i centri di trapianto in Georgia, USA (n=1580), Gander et al. [15] hanno osservato che solo il 20 per cento dei rinvii per la valutazione del trapianto erano rinvii preventivi. Anche i dati provenienti dall'Europa relativi al tasso di registrazione preventiva sono in linea con i nostri risultati, che vanno dal 6% nel rapporto del registro francese Renal Epidemiology and Information Network del 2018 [21], al 7,3% nel rapporto annuale Eurotransplant del 2016 [22] al 26 per cento nella rete di integrazione sanitaria locale del nord-ovest francese dal 2008 al 2012 [17].

Cistanche tubulosa

L'analisi multivariata ha identificato tre variabili che erano significativamente associate con un inizio ritardato del workup del trapianto (cioè dopo l'inizio della dialisi), che potrebbero essere affrontate in una certa misura. Il fattore di rischio più importante è stato il numero di giorni di ricovero dallo stadio 5 della malattia renale cronica all'inizio dello screening, che probabilmente rappresenta un peggioramento della salute generale. Le complicanze mediche sono frequenti e non sempre prevenibili nei pazienti con insufficienza renale. Tuttavia, l'inizio tempestivo del workup dovrebbe essere incoraggiato anche nei pazienti più vulnerabili, poiché le complicanze tendono ad accumularsi con il tempo trascorso in dialisi. Il secondo fattore di rischio era la presenza di una barriera linguistica. Informare e preparare i pazienti per la dialisi e il trapianto richiede un'ampia comunicazione su misura per il paziente ed è più impegnativo nel caso di una differenza linguistica. In particolare in questo contesto, informazioni tempestive sul trapianto, preferibilmente prima o insieme alla preparazione della dialisi, potrebbero promuovere una tempestiva lista d'attesa. Il terzo fattore di rischio per un inizio ritardato del workup del trapianto era una durata più breve dell'assistenza nefrologica pre-CKD allo stadio 5. Ciò è stato determinato principalmente dai rinvii tardivi. Sebbene questo sottogruppo sia difficile da prendere di mira con misure preventive, ulteriori sforzi dovrebbero mirare a ridurre al minimo il tempo che intercorre tra l'inizio della dialisi e l'inizio del trattamento del trapianto [16, 23, 24].

Gli studi che affrontano la tempistica della valutazione del trapianto sono scarsi. Uno studio francese su 1725 pazienti che hanno iniziato la terapia renale sostitutiva tra il 1997 e il 2003 nella regione della Lorena ha identificato solo l'età avanzata e il trattamento in un centro che non esegue il trapianto renale come fattori significativi che riducono la probabilità di essere in lista d'attesa prima dell'inizio della dialisi. 25]. La differenza nei fattori di rischio identificati illustra la variabilità tra i centri nelle cure pre-trapianto e sottolinea l'importanza per ogni centro di verificare le proprie prestazioni.

Abbiamo osservato una durata mediana di 8,6 mesi tra l'inizio del workup del trapianto e l'iscrizione in lista d'attesa, che è simile se confrontata con i dati limitati disponibili. I dati di un singolo centro dalla Francia (n=50) dal 2013 al 2014 hanno riportato una mediana di 8,1 ± 4,7 mesi per completare la valutazione del trapianto [26], e in uno studio del 2015 dagli Stati Uniti, Monson et al. [27] hanno osservato che il 23,4% dei pazienti non ha completato il workup del trapianto entro 1 anno dalla prima visita pre-trapianto.

Nel nostro studio, il tempo impiegato per il trapianto non differiva tra i pazienti che hanno iniziato la valutazione del trapianto prima rispetto a dopo l'inizio della dialisi. Tuttavia, abbiamo osservato un ulteriore ritardo mediano di 4,2 mesi tra l'inizio della dialisi e l'inizio del trapianto nell'ultimo gruppo. Ciò ha avuto un impatto drammatico sul tempo totale di attesa trascorso in dialisi prima di essere inseriti nella lista d'attesa (15,4 contro 4,6 mesi). Il ritardo tra l'inizio della dialisi e l'inizio del workup del trapianto potrebbe avere molte potenziali spiegazioni, come complicazioni legate all'accesso, rinvii tardivi e speranza di recupero della funzione renale, tra molti altri. Tuttavia, è significativamente più breve del tempo osservato negli Stati Uniti sudorientali da Patzer et al. [16], che hanno osservato un ritardo mediano di 245 giorni, o 8 mesi, tra l'inizio della dialisi e l'invio per la valutazione del trapianto in 11 862 casi di pazienti in dialisi tra il 2016 e il 2018.

Nonostante la nostra elaborata raccolta di variabili mediche e socioeconomiche, l'analisi multivariata ha potuto identificare solo il numero di giorni di ricovero come un fattore di prolungamento significativo del tempo necessario per finalizzare il workup del trapianto. Monsone et al. [27] hanno eseguito un'analisi simile in 256 pazienti inviati per la valutazione del trapianto tra il 2009 e il 2010 presso l'University Hospital di Chicago e hanno osservato che la necessità di più di un ricovero era associata a tassi più lenti di completamento della valutazione del trapianto. Contrariamente alle nostre scoperte, hanno osservato che la necessità di un gran numero di test medici era associata a tempi di completamento più lunghi. Il nostro modello potrebbe spiegare solo il 16% della varianza totale nel tempo impiegato per il trapianto. Pertanto, presumiamo che si perda molto tempo durante il periodo di lavoro senza una chiara spiegazione e che ci sia spazio per miglioramenti. Inoltre, l'osservazione che ottimi candidati al trapianto senza comorbidità necessitano ancora di una mediana di 7 mesi per eseguire un esame minimo suggerisce che il ruolo del medico è considerevole. Probabilmente, l'inerzia dei medici e dei pazienti e gli ostacoli amministrativi, pratici e logistici si combinano tutti insieme per prolungare la durata del trapianto oltre limiti ragionevoli per molti pazienti.

Estratto di cistanche

Il nostro studio fornisce un'analisi dettagliata dei tempi e della durata del workup del trapianto. Tuttavia, ha diverse limitazioni. In primo luogo, a causa della dimensione limitata del campione, la nostra analisi è soggetta a sovrastima delle differenze tra i gruppi e i nostri modelli di regressione rischiano un overfitting dei dati. È possibile che altre variabili note per essere associate a un ridotto accesso al trapianto renale, in particolare comorbilità come malattie polmonari [28, 29], malattie cardiovascolari [16, 28] o diabete [16, 28], possano acquisire significato in un campione più ampio. In secondo luogo, nonostante la nostra elaborata raccolta di variabili, mancavano diversi elementi che avrebbero potuto anche influenzare il ritardo nel processo di trapianto (ad esempio il tempo perso per prerequisiti come smettere di fumare o i tempi di attesa per diversi esami di screening nei vari ospedali, tra i tanti altri). In terzo luogo, anche se la nostra popolazione era simile ad altri grandi registri di trapianti per quanto riguarda comorbidità come malattie cardiovascolari, diabete e infezioni intercorrenti [30], fornisce una visione molto dettagliata solo della cura della nefrologia belga e potrebbe non essere generalizzabile. Il tempo di workup probabilmente variava anche tra i 16 centri coinvolti in questo studio, come illustrato dall'osservazione che il workup veniva iniziato più spesso prima della dialisi nel centro accademico che nei centri di riferimento. Tuttavia, la nostra coorte era troppo piccola per eseguire un'analisi statistica comparativa intercentrica. Tuttavia, tutti i centri hanno utilizzato un documento di orientamento fornito dal centro accademico per armonizzare il lavoro tra i centri ed evitare il più possibile esami non necessari.

Concludiamo che, nonostante le raccomandazioni internazionali, i pazienti spesso iniziano la valutazione del trapianto troppo tardi e il completamento del workup richiede un tempo relativamente lungo. Presumiamo che esistano margini di miglioramento a tutti i diversi livelli nell'assistenza renale pre-trapianto. L'educazione al trapianto, prima o contemporaneamente alla preparazione alla dialisi, dovrebbe essere una priorità assoluta per promuovere il trapianto di rene preventivo (da donatore vivente) e per ridurre al minimo il tempo trascorso in dialisi in attesa del trapianto di rene da donatore deceduto. Sono state condotte ricerche innovative su modalità più coinvolgenti ed efficaci di educazione del paziente [31]. Potrebbero essere interessanti anche gli strumenti tecnologici che forniscono un'educazione multilingue accessibile e l'organizzazione di una clinica specifica per la fase 5 della malattia renale cronica [26]. È stata anche proposta l'implementazione di una misura di controllo esterno della qualità che valuti l'educazione al trapianto specifica del centro [32] e i tassi di riferimento [33], insieme a modifiche delle strategie di pagamento per le strutture di dialisi [34, 35].

Il workup del trapianto dovrebbe anche essere limitato alle linee guida raccomandate e gli esami extra dovrebbero essere eseguiti solo se c'è una chiara indicazione clinica. Un recente parere di esperti della European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association suggerisce di restringere ulteriormente il workup del trapianto per i pazienti più giovani (<40 years old) without comorbidities [36].

Vorremmo anche sottolineare che l'obiettivo di registrare i pazienti preventivamente o, al più tardi, all'inizio della dialisi non è un'azione futile. Sebbene il tempo trascorso in dialisi sia davvero un fattore importante che influisce sulla posizione di un individuo nella lista d'attesa per il trapianto da donatore deceduto, e quindi sulla sua possibilità di essere trapiantato, esiste ancora una significativa possibilità di essere trapiantato preventivamente. In effetti, i dati del rapporto annuale Eurotransplant 2016 mostrano che il 7% dei pazienti è stato registrato preventivamente e il 4,3% dei pazienti è stato trapiantato preventivamente con un donatore deceduto [22]. Queste statistiche sono coerenti nel corso degli anni, il che significa che circa il 30-50 percento dei pazienti registrati preventivamente ha anche ricevuto preventivamente un rene da donatore deceduto. In altre parole, l'impegno per la registrazione preventiva presenta evidenti vantaggi per i nostri pazienti e non è controbilanciato dall'impatto del tempo di attesa sulla posizione di un paziente in lista d'attesa.

Capsule di cistanche

In sintesi, riteniamo che l'analisi dei tempi di inizio e della durata del workup del trapianto possa essere utile per ogni centro trapianti e che questi dati dovrebbero essere raccolti in registri nazionali o internazionali per migliorare ulteriormente l'assistenza che diamo ai nostri pazienti con nefropatia fallimento.

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Marie Dirix1, Ester Philipse1,2, Rowena Vleut1,2, Vera Hartman3, Bart Bracke3, Thierry Chapelle3, Geert Roeyen3, Dirk Ysebaert3, Gerda Van Beeumen1,3, Erik Snelders1,2, Annick Massart1,2, Katrien Leyssens1, Marie M. Couttenye1,2, Daniel Abramowicz1,2 e Rachel Hellemans1,2

1 Dipartimento di Nefrologia, Ospedale universitario di Anversa, Anversa, Belgio,

2 Laboratorio di medicina sperimentale e pediatria, Università di Anversa, Anversa, Belgio

3 Dipartimento di Chirurgia Epatobiliare, Trapianti ed Endocrino, Ospedale Universitario di Anversa, Anversa, Belgio