Tempistica della terapia di supporto renale nell'AKI

La tempistica ottimale della terapia di supporto renale nei pazienti critici con danno renale acuto (AKI) senza complicanze potenzialmente letali correlate ad AKI è controversa. Recenti studi multicentrici, randomizzati e controllati hanno messo in dubbio la necessità di un inizio precoce del trattamento, sebbene uno studio abbia mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza per l'inizio precoce della terapia di supporto renale, mentre altri non hanno mostrato differenze nella mortalità in base ai tempi di inizio della terapia di supporto renale. Questi risultati riflettono l'incertezza nella decisione di iniziare una terapia di supporto renale, che idealmente dovrebbe essere individualizzata in base alle comorbilità del paziente, alla gravità della malattia, alla traiettoria della funzione renale, alla produzione di urina e alle esigenze di bilancio idrico e clearance dei soluti. Oltre a risparmiare risorse sanitarie, un approccio ritardato può anche ridurre il peso della dipendenza dalla dialisi. Tuttavia, dobbiamo determinare qual è il periodo di attesa ei benefici ei rischi associati a questo approccio. Questo articolo esamina il concetto di temporizzazione della dialisi nell'AKI, valuta criticamente i più importanti studi clinici su questo argomento, discute la ricerca in corso e le lacune nelle conoscenze e definisce le questioni chiave della ricerca futura che devono essere affrontate.

 

 

 

 

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Il danno renale acuto (AKI) è comune ed è associato ad un aumentato rischio di malattia renale cronica (CKD), insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, eventi coronarici, sepsi, ictus, sanguinamento e mortalità. L'incidenza annuale di AKI è di 2,000-3,000/1 milione, di cui 200-300 riceveranno la dialisi. L'incidenza della dialisi a breve termine è più alta nei pazienti critici, settici e nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare, con una tendenza verso un aumento dell'uso della dialisi nei pazienti critici.

Nei pazienti refrattari alla terapia medica e con indicazioni pericolose per la vita (p. es., iperkaliemia, acidosi metabolica, complicanze uremiche, sovraccarico di volume), è giustificato l'immediato inizio della dialisi. Nonostante queste indicazioni, i tempi di inizio della dialisi variano ampiamente nella pratica clinica. La dialisi dovrebbe essere considerata una terapia di supporto renale (KST) perché rimuove le tossine uremiche, corregge i disturbi elettrolitici e acido-base, raggiunge l'equilibrio dei fluidi per facilitare la somministrazione di nutrienti o farmaci, modula i livelli di citochine negli stati infiammatori e si ritiene che incorpori un multi- piattaforma di supporto per organi per limitare i danni associati alle interazioni tra organi. Tuttavia, queste considerazioni devono includere l'esposizione del paziente a complicanze associate all'accesso vascolare e alla dialisi, compresi i problemi di biocompatibilità. Negli ultimi 10 anni, i dibattiti a favore e contro la tempistica specifica del KST hanno portato a varie linee guida di pratica clinica, ma le loro raccomandazioni sono state incoerenti, ad eccezione delle indicazioni di emergenza.

Considerazioni per l'inizio della terapia KST nei pazienti con AKI

 

indicazione assoluta

• Sintomi o segni di uremia (pericardite, encefalopatia)
• Edema polmonare refrattario (resistenza ai diuretici)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/L o aumento rapido o associato ad aritmia)
• Acidosi metabolica refrattaria (pH<7.2)

relative indicazioni

• AKI/sovraccarico di liquidi con impatto di disfunzione d'organo associato presente o previsto
• Richiede una sostanziosa somministrazione di liquidi (ossia, supporto nutrizionale, farmaci o emoderivati)
• Carico di soluti (ossia, sindrome da lisi tumorale, rabdomiolisi, emolisi intravascolare)
• Evoluzione sfavorevole dei parametri clinici/AKI grave o anuria, bassa probabilità di recupero renale rapido

relative controindicazioni

• Non efficace considerando la prognosi generale (cure palliative, sopravvivenza limitata indipendentemente dal KST)
• Alta probabilità di dipendenza dalla dialisi se la dialisi a lungo termine è inaccettabile

Rischio KST

• Complicanze legate all'accesso vascolare, compreso il rischio di infezione da catetere e trombosi
• Sanguinamento associato ad anticoagulazione o trombocitopenia indotta da eparina
• Rischio potenziale di instabilità emodinamica e deterioramento a lungo termine della funzione renale
• Rimozione di farmaci/vitamine idrosolubili/oligoelementi/elettroliti
• Problemi di biocompatibilità
• Eventi immobilizzati e fisioterapia limitata a favore dell'atrofia muscolare e della trombosi

altri fattori

• Disponibilità di attrezzature e personale
• Preferenze del paziente e della famiglia/obiettivi generali del trattamento
•Spese mediche

Abbreviazioni: AKI, danno renale acuto; KST, terapia di supporto renale.

Sintesi degli studi controllati randomizzati recenti e in corso

Negli ultimi 5 anni sono stati pubblicati 6 studi randomizzati controllati (RCT) per determinare il momento ottimale per iniziare il KST (Tabella 2). In base alla gravità dell'AKI, allo stadio KDIGO e alle complicanze correlate all'AKI, è stato selezionato l'inizio precoce o ritardato del KST. Lo studio ELAIN ha mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza nel KST precoce rispetto al KST tardivo, mentre gli RCT AKIKI, IDEAL-ICU, FST e STARRT-AKI non hanno replicato questi risultati. Più recentemente, lo studio AKIKI2 ha mostrato che il trattamento ritardato era associato a risultati peggiori.

Lo studio ELAIN era un RCT monocentrico in pazienti sottoposti a cardiochirurgia per determinare l'efficacia del KST precoce (8 ore dopo KDIGO stadio 2 AKI) rispetto al KST ritardato iniziato entro 12 ore dallo stadio 3 AKI per indicazioni urgenti o iniziato entro) può migliorare la sopravvivenza del paziente (Tabella 2). Lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili plasmatici (NGAL) > 150 ng/mL e uno dei seguenti: sepsi grave, uso di vasopressori, sovraccarico di liquidi refrattario (definito come peggioramento dell'edema polmonare, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10% del peso corporeo) o l'insorgenza/progressione di disfunzione d'organo non renale (Sequential Organ Failure Assessment [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] punteggio maggiore o uguale a 2 punti). Lo studio ha arruolato 231 pazienti con un punteggio SOFA medio di 16. Tutti i pazienti nel gruppo iniziale hanno ricevuto KST rispetto al 91% nel gruppo ritardato. L'intervento precoce di KST ha mostrato una riduzione assoluta del 15% della mortalità in 90- giorni (39% vs 55% ; P=0.03) e un tasso più elevato di recupero renale in 90- giorni (54% vs 39 percento , P=0.02). Da notare che lo studio ELAIN aveva un indice di fragilità di 3, il che significa che 3 morti in più nel gruppo iniziale o 3 morti in meno nel gruppo ritardato renderebbero il risultato un esito non significativo. Non è raro che i risultati di un RCT monocentrico siano incoerenti con quelli di un successivo RCT multicentrico. È noto che gli RCT monocentrici riportano una maggiore efficacia rispetto agli RCT multicentrici e hanno una validità esterna più limitata. Con l'aggiunta di NGAL come criterio di inclusione, solo 3 pazienti con NGAL plasmatico<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.

Il primo ampio studio multicentrico RCT AKIKI ha incluso 620 pazienti in condizioni critiche (principalmente pazienti con sepsi) sottoposti a ventilazione meccanica e/o supporto di farmaci vasoattivi in ​​31 centri in Francia (Tabella 2), con un punteggio SOFA di (11±3) minuti. Rispetto a ELAIN, i pazienti del gruppo iniziale hanno ricevuto KST non prima, ei pazienti del gruppo standard hanno iniziato entro 6 ore dopo aver raggiunto lo stadio 3 di AKI. Il gruppo tardivo ha iniziato KST solo quando sono state soddisfatte indicazioni urgenti. Lo studio è stato progettato per rilevare una riduzione assoluta della mortalità nei pazienti critici del 15%, cosa molto rara nella pratica clinica moderna da ottenere con un solo intervento. La mortalità a 60 giorni era simile: 49% nel gruppo di trattamento precoce e 50% nel gruppo di trattamento tardivo. In particolare, il 49% dei pazienti nel gruppo avanzato non aveva mai ricevuto KST. La dipendenza dalla dialisi a 60 giorni era simile in entrambi i gruppi.

L'IDEAL-ICU RCT è stato uno 29-centro di studio in Francia che ha arruolato 477 pazienti in condizioni critiche con shock settico precoce e AKI (Tabella 2). Il KST precoce è stato definito come l'inizio del KST entro 12 ore dopo l'AKI allo stadio 3 KDIGO e il KST ritardato è stato definito come l'inizio del KST almeno 48 ore dopo l'AKI allo stadio 3 KDIGO a meno che non vi fosse un'indicazione assoluta. Il punteggio SOFA era (12 ± 3) punti. All'analisi ad interim pianificata, l'endpoint primario di 90-giorni di mortalità era paragonabile tra le coorti precoci (58%) e tardive (54%) e lo studio è stato interrotto per futilità. Il 38% dei pazienti nel gruppo avanzato non è mai stato sottoposto a KST, l'8% è deceduto prima di KST e il 29% dei pazienti ha recuperato una funzionalità renale sufficiente per evitare KST.

 

Più recentemente, STARRT-AKI ha arruolato più di 2,900 pazienti in condizioni critiche con AKI KDIGO di stadio 2 o superiore provenienti da 15 paesi (Tabella 2). Questo studio ha confrontato una strategia KST precoce (KST entro 12 ore dal raggiungimento dei criteri di inclusione) con una strategia KST standard (KST ritardata a meno che AKI persistesse per almeno 72 ore o condizioni tradizionali (potassio sierico maggiore o uguale a 6,0 mmol/L, pH Inferiore o uguale a 7,20, o bicarbonato sierico Inferiore o uguale a 12 mmol/L, rapporto PaO2/FiO2 Inferiore o uguale a 200 definito come grave insufficienza respiratoria e sovraccarico di volume sensoriale clinico). Sopravvivenza di 16}} giorni del 6% assoluto. Gli esiti secondari chiave includono un composito di morte o dipendenza dalla dialisi e un evento renale avverso maggiore (MAKE) a 90 giorni. Pazienti con insufficienza renale cronica avanzata (velocità di filtrazione glomerulare stimata [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.

 

Il punteggio SOFA medio nel gruppo STARRT-AKI era (12±4), l'oliguria rappresentava il 45% e la percentuale di sovraccarico di liquidi aggiustato per il peso (percentuale FO) era del 3%. Analogamente ad altri studi, il 38% dei pazienti nel gruppo avanzato non aveva mai ricevuto KST. Il tempo dall'arruolamento all'inizio del KST è stato di 6 ore nel gruppo di trattamento precoce e di 31 ore nel gruppo di trattamento tardivo. Due terzi dei pazienti nel gruppo avanzato hanno iniziato la dialisi per indicazioni convenzionali, il 24% per AKI che dura più di 72 ore e l'10 percento per motivi sconosciuti. L'esito primario, 90-mortalità al giorno, era lo stesso in entrambi i gruppi (44%). Eventi avversi gravi sono stati segnalati nel 0,8% dei pazienti. Nel gruppo iniziale sono stati segnalati più eventi avversi (23% vs 17%; rischio relativo [RR], 1,40 [95% CI, 1.21-1.62]), principalmente a causa dell'ipotensione associata a KST (8,7% precoce vs 5,6% tardivo) e ipofosfatemia (precoce 7,5% vs tardivo 4,2%). Il tasso di dipendenza dalla dialisi 90-giorni nel gruppo iniziale era superiore a quello del gruppo iniziale (10,4% vs 6,0% ; RR, 1,74 [IC 95%, 1,24 ~ 2,43]) e il rischio di riospedalizzazione era anche aumentato (RR, 1,23 [95% CI, 1,02 ~ 1,49] ]). Anche una meta-analisi precedentemente pubblicata su STARRT-AKI ha rilevato un rischio più elevato di ipotensione nella fase iniziale del KST.

 

Lo studio FST era uno studio pilota multicentrico per determinare (1) se l'FST potesse essere utilizzato come strumento di screening nei pazienti ad alto rischio di KST e (2) la fattibilità dell'utilizzo dell'FST in uno studio di temporizzazione KST. Per definizione, l'FST consisteva in 1 mg/kg di furosemide per via endovenosa per i pazienti naive e 1,5 mg/kg di furosemide per via endovenosa per i precedenti utilizzatori di furosemide. I pazienti non responsivi sono stati definiti come aventi una produzione di urina < 200 ml entro 2 ore. Nello studio FST, 118 pazienti non responsivi sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un trattamento precoce, iniziare il trattamento entro 6 ore o KST standard. Nel gruppo in fase iniziale, il 98% dei pazienti ha ricevuto KST rispetto al 75% nel gruppo standard. Non c'era alcuna differenza significativa nel tasso di mortalità per 28-giorni (62% vs 58%, P=0.68) e nel tasso di dipendenza da KST per 28-giorni tra i due gruppi.

Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L è causalmente associato ad un aumento della mortalità.

Cosa possiamo imparare da questi studi controllati randomizzati?

La maggior parte degli studi ha definito l'ora di inizio del KST in base allo stadio dell'AKI, comprese le variazioni della creatinina sierica con o senza diuresi, rispetto al momento dell'insorgenza dell'AKI o indicazioni convenzionali per il KST. Tuttavia, sulla base dei risultati di recenti prove, potrebbe essere necessario rivedere questo concetto tradizionale di tempo di inizio KST. Il sovraccarico di liquidi è di solito il fattore principale che avvia la KST. Tuttavia, la percentuale di sovraccarico di liquidi aggiustata per il peso corporeo (3% contro 7% nello studio STARRT-AKI) era molto inferiore rispetto a precedenti studi osservazionali (che potevano raggiungere il 20%). Questi risultati possono riflettere l'evoluzione della pratica clinica nel corso degli anni dalla pubblicazione di studi osservazionali come percent FO. In START-AKI, aspettare che la percentuale di FO raggiungesse il 7% per iniziare il KST non era più dannoso che iniziare il KST quando la percentuale di FO era del 3%. I pazienti con una grave percentuale di FO possono essere esclusi dallo studio. Non possiamo concludere da questi risultati che sia accettabile aspettare che la percentuale di FO raggiunga il 20%. Poiché i reni sono organi incapsulati, sono più inclini alla congestione degli organi e al sovraccarico di liquidi. I pazienti sottoposti a cardiochirurgia o con insufficienza cardiaca congestizia possono rappresentare il fenotipo clinico dei pazienti che beneficerebbero maggiormente di un supporto renale precoce e di una gestione ottimizzata dei fluidi. Le analisi dei sottogruppi di precedenti studi randomizzati controllati che includevano pazienti sottoposti a cardiochirurgia e insufficienza cardiaca congestizia possono chiarire questi problemi.

Nella pratica clinica, alcuni pazienti negli studi ELAIN, AKIKI o IDEAL-ICU potrebbero non essere stati considerati beneficiare di KST. I risultati dello studio STARRT-AKI evidenziano che attualmente non esiste uno strumento per prevedere la necessità o l'evitamento di KST nei pazienti con AKI grave clinicamente bilanciato. L'omogeneità clinica è stata utilizzata per stabilire se i pazienti soddisfacessero i criteri di inclusione, non l'intervallo di tempo dopo che i pazienti avevano raggiunto i criteri per AKI grave. Il principio dell'equilibrio clinico del potere escludeva i pazienti che erano stati giudicati dai medici idonei per il KST di emergenza o la cui funzione renale poteva essere in procinto di riprendersi (Tabella 2). Nello STARRT-AKI RCT, 1/3 dei pazienti eleggibili è stato considerato incerto sul beneficio di KST ed è stato incluso nello studio dopo aver ottenuto il consenso informato. Nel gruppo di trattamento avanzato, il 25% dei pazienti ha dovuto iniziare il trattamento entro 19 ore e il 24% ha potuto ritardarlo a 72 ore o anche di più. Questi risultati suggeriscono che è necessario un approccio più dinamico per quantificare la domanda di KST e attendere i rischi, nonché i rischi giornalieri correlati a KST. Come mostrato nell'analisi dei sottogruppi di pazienti con sepsi in STARRT-AKI e in una precedente meta-analisi, la prognosi dei pazienti in condizioni critiche dipende maggiormente da malattie sottostanti come lo shock settico e quindi potrebbe non trarre beneficio dal KST precoce.

 

Una meta-analisi pubblicata prima di STARRT-AKI da Gaudry et al. riportava che il ritardo nell'inizio del trattamento era associato a nessuna differenza nella mortalità ed era coerente con la sensibilità nei diversi sottogruppi (età, sesso, gravità della malattia, sepsi e CKD). Attraverso le analisi, questi risultati sono rimasti invariati. Questi risultati suggeriscono che ritardare il KST il più possibile può portare a una sostanziale riduzione della percentuale di pazienti che alla fine si sottopongono a KST. Tuttavia, dobbiamo capire meglio perché questi pazienti possono evitare la KST. Queste ragioni non sono state adeguatamente spiegate in nessuna delle prove. Nello studio STARRT-AKI, gli autori hanno riferito che il 12,5% dei pazienti è morto prima del KST. Comprendere le caratteristiche cliniche e la prognosi dei pazienti senza KST è di grande importanza per guidare i medici a migliorare la gestione del paziente. Ad esempio, se la produzione di urina e la percentuale di FO differivano nel gruppo di pazienti in fase avanzata che hanno ricevuto o meno KST e se lo stress isofurosemico FST potrebbe prevedere questa necessità. Ciò può includere anche le caratteristiche basali, nonché il decorso e lo stato generale della funzione renale. I risultati del BICAR-ICU RCT suggeriscono che la terapia con bicarbonato può evitare il KST nei pazienti con grave acidosi metabolica e AKI, oltre a ottimizzare gli esiti dei pazienti, e non è chiaro se questi risultati si applichino ai recenti RCT.

 

La funzione renale a lungo termine dopo KST è un indicatore importante per valutare l'effetto terapeutico. Studi osservazionali hanno scoperto che la CKD sottostante, il recupero renale incompleto o la presenza di proteinuria predice esiti renali peggiori. Nello studio STARRT-AKI sono stati arruolati un numero significativamente maggiore di pazienti con CKD rispetto agli studi precedenti (44% rispetto al 10% nello studio AKIKI e al 16% nello studio IDEAL-ICU) (Tabella 2). In una meta-analisi pubblicata prima di questo RCT, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi nella dipendenza da KST alla dimissione, né nei livelli di creatinina sierica negli stessi momenti, tuttavia, la qualità delle prove era bassa. In una meta-analisi che includeva STARRT-AKI, l'inizio precoce di KST aumentava il rischio di dipendenza dalla dialisi nel sottogruppo di pazienti che non erano in dialisi continua e avevano un punteggio SOFA superiore a 11. In particolare, gli studi inclusi erano altamente eterogenei e inclini a pregiudizio.

Le informazioni sulle cause di morte nei pazienti che non hanno ricevuto KST aiuteranno a determinare se la fornitura di KST può modificare queste circostanze. Ad esempio, l'oliguria e una percentuale più alta di FO all'inizio del KST sono state associate a risultati peggiori negli studi osservazionali. Nello STARRT-AKI, il volume medio di urina all'inizio del KST era inferiore (350 mL vs 453 mL) e il sovraccarico di liquidi era più comune (6,7% vs 3,1%) nel gruppo in ritardo rispetto al gruppo iniziale, ma questi risultati non hanno modificare il risultato complessivo.

Mentre l'attesa per la dialisi è stata associata a una minore incidenza di KST, i pazienti hanno ricevuto KST più a lungo e hanno avuto una degenza in terapia intensiva più lunga. Inoltre, questi pazienti richiedono un uso massiccio di diuretici e farmaci per controllare il sovraccarico di liquidi, l'iperkaliemia e l'acidosi. Il sodio polistirene sulfonato è spesso usato per trattare l'iperkaliemia in assenza di altri trattamenti. Tuttavia, ci sono preoccupazioni che il farmaco possa promuovere la necrosi intestinale, specialmente nei pazienti postoperatori e nei pazienti con ileo, ostruzione o malattia intestinale. Inoltre, non è stato descritto l'effetto dell'utilizzo dei farmaci sull'allocazione complessiva delle risorse.

Come dovremmo aggiornare la guida attuale?

Un problema chiave nella tempistica ottimale di KST è bilanciare i rischi di un intervento chirurgico non necessario con la necessità di accesso vascolare e il potenziale fallimento nell'affrontare malattie potenzialmente curabili nel tempo. Questi concetti sono stati considerati in modo diverso in questi studi, poiché si sono concentrati sull'identificazione dei danni associati alle complicanze del trattamento e sull'effetto dell'inizio precoce del trattamento sui risultati. Tuttavia, è altrettanto importante considerare i rischi di una lunga attesa, poiché un ritardo nell'inizio del trattamento può portare a una malattia irreversibile, riducendo le probabilità di beneficiare della KST.

 

Abbiamo precedentemente dimostrato che il trattamento ritardato dell'AKI grave comporta un aumento del rischio di insufficienza d'organo e sovraccarico di liquidi associati a una mortalità più elevata. Anche i risultati dello studio AKIKI2 supportano questi risultati. Inoltre, è stato dimostrato che le complicanze legate alla gravità della malattia di base corrispondono a maggiori rischi attribuibili di morte. Pertanto, abbiamo bisogno di criteri specifici per determinare i limiti esterni dell'attesa per un intervento ritardato.

 

Per i pazienti con indicazioni urgenti di KST, i benefici attesi generalmente superano i potenziali rischi se correlati alle preferenze del paziente e alla prognosi complessiva (Figura 1). Per i pazienti con indicazioni relative all'inizio di KST, devono essere valutati i benefici attesi e i rischi potenziali e devono essere prese in considerazione le preferenze terapeutiche dei pazienti o dei familiari quando si prendono decisioni. Questi dovrebbero far parte di una decisione condivisa con il paziente e il suo surrogato al momento di decidere se avviare un KST, soprattutto prima che vengano soddisfatte indicazioni urgenti. Gli RCT sulla durata del trattamento con KST includevano solo l'emodialisi intermittente e la terapia sostitutiva renale continua (Tabella 2). Durante la recente pandemia di COVID-19, alcuni centri medici si sono affidati all'avvio di emergenza della dialisi peritoneale per salvare vite umane a causa dei limiti delle risorse. Pertanto, nel processo decisionale dovrebbero essere considerati anche aspetti logistici come la disponibilità di personale, macchinari e materiali usa e getta.

Cosa dovrebbe essere fatto dopo?

Dobbiamo ripensare il nostro approccio allo studio dei tempi di KST, che è in gran parte guidato dall'oliguria a causa della gravità dell'AKI e delle complicanze basate sui criteri della creatinina sierica. L'ADQI ha recentemente formulato raccomandazioni sui biomarcatori AKI, sottolineando la necessità di ulteriori ricerche su una valutazione dinamica della lesione renale e sui biomarcatori funzionali nei dati clinici per determinare la tempistica ottimale di KST. Abbiamo bisogno di una chiara comprensione dei parametri utilizzati per definire il periodo di attesa, la sua durata e il modo migliore per implementare una terapia mirata per gestire le complicanze dell'iperkaliemia, dell'acidosi e del sovraccarico di liquidi. Il numero e la durata delle complicanze sono associati a esiti avversi, quindi dobbiamo affinare i rischi associati al periodo di attesa per personalizzare la gestione del paziente.

 

Abbiamo bisogno di misurazioni dinamiche e quantificabili per determinare le traiettorie dei singoli pazienti. Piccoli studi hanno rilevato che, per la maggior parte dei pazienti, l'FST predice quali pazienti potrebbero progredire verso un AKI più grave e richiedere il KST. Nello studio FST, il {{0}} percento dei pazienti che hanno risposto ha evitato il KST, mentre il 75 percento dei pazienti che non hanno risposto alla fine ha richiesto il KST. In un altro studio, la FST ha sovraperformato i comuni biomarcatori di AKI nel predire la necessità di KST nelle prime fasi dell'AKI. Per quanto ne sappiamo, sono stati costruiti 4 modelli per prevedere la domanda di KST. Il periodo utilizzato per valutare il modello variava dalle 48 ore successive al ricovero ospedaliero totale, con buone previsioni (area sotto la curva, da 0,82 a 0,96). Questi modelli dovrebbero essere convalidati in modo prospettico in altre coorti.

Un altro approccio attualmente in fase di valutazione è quello di calcolare il grado di discrepanza tra la domanda del rene e la sua capacità. Il metodo include una valutazione della gravità della malattia, dell'equilibrio idrico, della gravità dell'AKI e della produzione di urina in un determinato momento e fornisce un punteggio dinamico per prevedere il decorso della malattia di un paziente. I medici possono eseguire un trattamento individualizzato in base alla tendenza mutevole del punteggio di mismatch, distinguere quali pazienti potrebbero aver bisogno di più o meno KST e trarne beneficio. I medici hanno la possibilità di iniziare il KST se un paziente presenta un bisogno progressivamente maggiore e una capacità ridotta, o la lista d'attesa per i pazienti con gravità della malattia e funzionalità renale migliorate. Questo approccio globale rafforza l'attuale pratica clinica, in cui gli attuali KST sono spesso basati sull'equilibrio dei fluidi e sulla gravità della malattia con le tendenze attese nel peggioramento dell'AKI e nella diminuzione della produzione di urina. Possono essere considerate anche le comorbilità del paziente, così come i rischi ei potenziali danni dell'intervento chirurgico rispetto ai rischi dell'attesa. L'approccio deve essere ulteriormente definito da misure oggettive e testato in studi clinici per vedere se è associato a risultati migliori e uso ridotto delle risorse.

 

In conclusione, la decisione di iniziare il KST è solitamente individualizzata, in base alle comorbilità del paziente, alla gravità della malattia, alla funzionalità renale e alla traiettoria della produzione di urina e ai requisiti per l'equilibrio dei liquidi e la clearance dei soluti. Il giudizio clinico sull'opportunità o meno di avviare la KST può essere integrato con altri strumenti per la stratificazione del rischio, come i concetti di mancata corrispondenza tra bisogni e capacità, danno renale e biomarcatori funzionali e FST, per fornire interventi più tempestivi e migliorare i risultati. Ritardare il trattamento può ridurre il peso della dipendenza dalla dialisi o ridurre l'utilizzo delle risorse sanitarie. Tuttavia, dobbiamo determinare qual è il periodo di attesa ei benefici ei rischi associati a questo approccio. Abbiamo bisogno di più ricerca in questo settore per informare la gestione individualizzata dei pazienti comprendendo i cambiamenti nella pratica.

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per ulteriori informazioni:Ali.ma@wecistanche.com