Tendenze dei costi attribuibili alla valutazione dei trapianti di rene e alla gestione delle liste d'attesa negli Stati Uniti, 2012-2017 Ⅲ

Discussione

In questo studio, abbiamo descritto le tendenze nazionali dei costi OACC correlatitrapianto di rene, sia come responsabilità totale di Medicare che su abase al trapianto di rene, dagli anni fiscali dal 2012 al 2017, negli Stati Uniti. Abbiamo scoperto che il 36% dei costi dell’OACC erano attribuibili ai costi di approvvigionamento degli organi da donatori deceduti e che una maggiore dimensione della lista d’attesa, un mix di casi in lista d’attesa più complesso e un rapporto lista d’attesa/trapianto più elevato erano associati a un costo medio OACC più elevato per trapianto di rene. . Da un punto di vista quantitativo, la responsabilità di Medicare per i costi OACC (1,32 miliardi di dollari nel 2017) rappresenta il 3,7% della spesa totale di Medicare per il programma ESKD (36 miliardi di dollari nel 2017).3 Al contrario, la spesa totale di Medicare per l'erogazione di cure chirurgiche è diminuita dal 2011 al 2014.13 Costi OACC mediani pertrapianto di renedi $100 000 nel 2017, e non di $25 000 come ipotizzato dai rapporti sui costi USRDS, aumenterebbe la spesa pro capite del primo anno di trapianto di rene da $133 000 a ${ {5}}. L’aumento dei costi mediani dell’OACC per trapianto di rene pari al 4,4% contrasta con la spesa di Medicare per paziente con ESKD (in aumento del 2,6% nello stesso periodo di studio).3 Questi numeri illustrano la misura in cui il sistema OACC supporta i programmi di trapianto di rene negli Stati Uniti Stati. Precedenti studi sui costi, sia monocentrici14 che multicentrici,15 hanno dimostrato che le tariffe di pagamento previste stabilite da Medicare per gli episodi di trapianto tramite il Diagnosis-Related Group (DRG) sono spesso insufficienti a coprire le spese del trapianto di rene, soprattutto quando il trapianto utilizza reni non standard o protocolli immunologici più complessi.16 L'OACC, nella sua struttura di rimborso retrospettivo al costo, rappresenta un modo per i programmi di trapianto di rene di mantenere la sostenibilità fiscale, ma non è soggetto a pressioni sui costi allo stesso modo in cui lo sono i servizi rimborsati in modo prospettico.

ERBA TRADIZIONALE BIOLOGICA PER LA SALUTE DEI RENI

Combinando il database dei costi OACC con un filereperimento di organidatabase dei costi (che fornisce la tariffa standard di acquisizione per rene per ciascun programma di trapianto), siamo stati in grado di dimostrare che solo un terzo dei costi dell'OACC erano attribuibili all'approvvigionamento di organi. Il resto rappresenta il costo della valutazione del potenzialetrapianto di renericeventi e gestendo una lista d’attesa per il trapianto di rene in continua crescita. A causa della carenza di reni trapiantabili, molti pazienti in lista d’attesa per il trapianto di rene muoiono o vengono rimossi prima che un rene diventi disponibile. Essi sostengono costi durante il processo di valutazione e mantenimento in lista d'attesa ma non maturano alcun beneficio dal trapianto di rene oltre al possibile, anche se infondato, beneficio di un maggiore impegno nelle loro cure mentre sono in lista d'attesa. I costi dei pazienti in lista d'attesa che non ricevono un trapianto vengono trasferiti all'OACC, la maggior parte dei quali Medicare paga in base alla percentuale di destinatari Medicare che ricevono il trapianto. Non sorprende quindi che il costo OACC per trapianto di rene aumenti con le misure della dimensione della lista d’attesa, del mix di casi in lista d’attesa e del rapporto lista d’attesa/trapianto e diminuisca con i trapianti effettivamente eseguiti. Questi risultati evidenziano l’importanza dell’efficienza – o della rapidità con cui i programmi di trapianto aiutano un paziente a passare dalla valutazione alla lista d’attesa al trapianto vero e proprio – come fattore chiave nel costo dell’OACC. Più di 10 anni fa, Abecassis17 ha tracciato l’analogia tra l’efficienza nelle operazioni dei programmi di trapianto e l’efficienza nella gestione delle scorte da parte dei produttori. Il nostro studio fornisce dati empirici a sostegno dell’affermazione secondo cui per contenere i costi dell’OACC, i programmi di trapianto devono esaminare l’efficienza delle loro pratiche. Allo stesso modo, la politica pubblica e quella dei pagamenti dovrebbero essere allineate per migliorare l’efficienza

La nostra scoperta ha importanti implicazioni per le recenti politiche volte ad aumentare i rinvii ai trapianti di rene e le liste di attesa. L'accesso alla lista d'attesa è una misura di processo, più che di risultato: non è fine a se stessa. Tuttavia, il fatto stesso che esista una lista d'attesa è la prova che ilcarenza di reni, non una carenza di pazienti idonei al trapianto, sta limitando il volume dei trapianti di rene negli Stati Uniti. È improbabile che le misure mirate esclusivamente ad aumentare l’accesso alle liste d’attesa, non accompagnate da misure volte a migliorare la disponibilità degli organi, riescano ad aumentare il numero di trapianti di rene. I nostri risultati suggeriscono che tali misure potrebbero anche avere la conseguenza involontaria di diminuire l’efficienza e aumentare sostanzialmente l’OACC e i costi complessivi del programma Medicare ESKD. Con l’attuale sistema di rimborso, l’OACC è protetto in modo univoco dalle misure di contenimento dei costi integrate nei futuri sistemi di pagamento, come il rimborso basato su DRG o il sistema di pagamento potenziale ESKD. Anche se i programmi di trapianto volessero introdurre misure per ridurre i costi dell’OACC, ad esempio rinviando il work-up e la messa in lista d’attesa fino a quando i pazienti senza donatori viventi hanno avuto abbastanza tempo di dialisi per essere a portata di trapianto di un donatore deceduto, tali pratiche agiscono nella direzione opposta dei recenti cambiamenti politici volti ad aumentare l'accesso alle liste di attesa e verrebbe probabilmente contrastato dai referrer. Politiche globali per aumentare l’accesso alle liste d’attesa senza aumentare la disponibilità di organi potrebbero non solo sopraffare la forza lavoro del programma di trapianto, ma anche minacciare la solvibilità dell’intero programma Medicare ESKD.

Limitazioni

Questo studio presenta dei limiti. Esistono due limitazioni principali per quanto riguarda l'origine dati. In primo luogo, come misura dei costi delle cure pre-trapianto, vale a dire cure che vanno oltre le cure di routine che un paziente con ESKD riceverebbe solo se avesse la possibilità di un trapianto, l'OACC sottovaluta il costo reale. Consideriamo, ad esempio, il caso di un potenziale ricevente senza sintomi cardiaci che si sottopone a un test di screening per la cardiopatia ischemica come parte della valutazione del trapianto di rene, come è una pratica standard18 e supportato dalle linee guida della società.19 I costi dello stress test iniziale possono essere assegnati all'OACC, ma le cure di follow-up, inclusi test ripetuti, angiogramma coronarico, rivascolarizzazione e trattamento di qualsiasi complicanza che si presenta, diventano lo standard di cura per un paziente e vengono fatturate all'assicurazione del paziente. Dato il numero di test di screening raccomandati per la valutazione del trapianto di rene20 che non sono altrimenti indicati in pazienti asintomatici con ESKD, ad esempio, test cardiaci e screening di routine del cancro,21 qualsiasi test assegnato all'OACC potrebbe aumentare sostanzialmente il costo totale delle cure per quel paziente, i costi che non sarebbe altrimenti sostenuto se non ci fosse stata la valutazione del trapianto. In secondo luogo, esiste una sostanziale variabilità nel modo in cui i programmi di trapianto assegnano i costi all'OACC e li riportano nel Rapporto sui costi ospedalieri.4 Ad esempio, un paziente che deve sottoporsi a uno stress test per una valutazione del trapianto di rene può scegliere di sottoporsi al test presso una struttura locale, che lo fattura direttamente all'assicurazione del paziente, aggirando così completamente il meccanismo dell'OACC. Questo è un secondo modo in cui l’OACC sottovaluta il costo reale delle cure pre-trapianto. Il Rapporto sui costi ospedalieri inoltre non suddivide i costi riportati per indicazione o fase della cura, ad esempio valutazione del donatore, valutazione del candidato al trapianto o mantenimento della lista d'attesa. È quindi impossibile dedurre direttamente il costo di ciascuna prestazione specifica per trapianto. Parte della nostra direzione futura consiste nell’applicare un approccio basato sulla funzione costo, come è stato applicato alle modalità di dialisi22 e ai costi di approvvigionamento degli organi,23 per stimare i costi di ciascun servizio specifico per il trapianto.

Conclusioni

Il nostro lavoro evidenzia l’impatto finanziario dell’OACC sugli ospedali per i trapianti e sul programma Medicare ESKD e aiuta a spiegare il rapido aumento dei costi. Sottolinea inoltre l’importanza di comprendere le relative proposte di valore nella gestione dell’ESKD. Gli sforzi di alto valore includono la prevenzione dell’ESKD e, quando ciò fallisce, l’aumento delle donazioni da vivi e da defunti, il miglioramentoutilizzo del rene da donatore decedutoe aumentare la durata della vita dei reni trapiantati per ridurre la necessità di ritrapianto.24 Il valore delle pratiche di screening pretrapianto deve essere valutato rigorosamente alla luce delle loro implicazioni in termini di costi. Essendo uno degli interventi medici moderni di maggior successo, il valore di un trapianto di rene non può essere sopravvalutato, ma i valori relativi dei servizi e delle politiche nella sua fase preparatoria devono essere meglio definiti.

RIFERIMENTI

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