Due casi di nefrite purpurica ISKDC tipo 6 per i quali la prognosi potrebbe essere prevista utilizzando la classificazione di Oxford rivista o la classificazione semiquantitativa Ⅱ

Considerazione

Abbiamo riscontrato due casi pediatrici dinefrite purpurica ISKDCtipo 6 con diverse caratteristiche cliniche e istologiche. Il caso 1 non ha mostrato sintomi di dolore addominale dopo l'inizio delVasculite da IgA, ma sono state osservate ematuria e proteinuria moderata, e abiopsia renaleè stata eseguita. ILtessuto renalehanno mostrato risultati simili a MPGN, ma tutti i glomeruli campionati hanno mostratolesioni ipercellulariin tutti i nodi. D'altra parte, il caso 2 presentava gravi sintomi di dolore addominale immediatamente dopo l'insorgenza della vasculite da IgA e il paziente era in uno stato nefritico-nefrosico ed è stata eseguita una biopsia renale. Oltre ai risultati simili alla GNMP, l'istologia renale mostrava un pattern simile a una nefrite necrotizzante a mezzaluna con lesioni extravascolari molto forti. Anche con gli stessi risultati simili a MPGN, il caso 1 presentava una lesione più diffusa e il caso 2 presentava una grave lesione extravascolare locale. Per quanto riguarda la prognosi renale, il caso 1 ha scelto la terapia IVMP e quella multifarmaco e il decorso clinico è stato molto favorevole. Nel caso 2, invece, ha aggiunto la plasmaferesitrattamento all’IVMPe terapia multifarmaco, e la risposta al trattamento, inclusag trattamento delle recidive, ci è voluto del tempo.

Supplemento Cistanche Supplemento per il supporto della funzione renale

Circa 4 anni dopo l’inizio del trattamento, i risultati urinari sono finalmente tornati alla normalità (remissione clinica). È in remissione clinica da circa un anno, ma la prognosi a lungo termine non è nota perché il periodo di follow-up è breve e sta ancora assumendo ARB, ma continuerà ad essere attentamente monitorato prestando attenzione alla recidiva e alla progressione delle lesioni croniche. È.

La nefrite purpurica è una nefrite secondaria che complica la vasculite da IgA e, istologicamente, mostra una nefrite proliferativa mesangiale, simile alla sua nefropatia da IgA, e il metodo con anticorpi fluorescenti mostra che le sue IgA sono depositate nel mesangio. 2). Inoltre, la gravità istopatologica è principalmente classificata in sei categorieISKDC.

1). Questa classificazione è ancora oggi frequentemente utilizzata ed è classificata in base alla percentuale di glomeruli che mostrano proliferazione mesangiale e alla percentuale di formazione di semilune, che all'epoca era considerato un fattore prognostico promettente. Tra questi, il tipo 6 è un tipo speciale chiamato MPGN-like caratterizzato da cambiamenti nella regione mesangiale e nelle pareti dei capillari glomerulari, ed è una patologia relativamente rara con un'incidenza riportata dall'1,1 al 5,7%1)3). -Cinque). Lesioni simili a MPGN si osservano anche in altre malattie, ma Shigematsu descrive questa lesione come una condizione in cui una regione mesangiale si estende dall'asta lungo la parete glomerulare, circonferenzialmente o parzialmente, ed è reversibile. Si presumeva che i processi irreversibili fossero misti6). La lesione acuta dell'edema mesangiale subendoteliale è un processo reversibile in cui è prevedibile la ricostruzione e la rigenerazione della parete dell'ansa; al contrario, il ritardo nell'edema mesangiale subendoteliale, il ristagno dei macrofagi e la sopravvivenza delle cellule mesangiali interstiziali sono causati dal coinvolgimento glomerulare. L'idea è che questo possa essere un processo irreversibile che progredisce fino all'indurimento della muraglia.

Tabella 2 Casi segnalati di nefrite purpurica di tipo 6 con prognosi (incluso questo caso)

On the other hand, there is no established treatment for purpuric nephritis. According to the 2012 KDIGO clinical practice guideline for childhood purpura nephritis, patients with proteinuria >0da 0,5 a 1 g/giorno/1,73 m2 devono ricevere inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o ARB a seconda della risposta al trattamento. Le linee guida terapeutiche raccomandate includono 6 mesi di PSL per i casi con ridotta funzionalità renale e la somministrazione aggiuntiva di IVMP o ciclofosfamide (CPA) nei casi con formazione di semilune o ridotta funzionalità renale7). Questa linea guida si basa sulle sue linee guida per il trattamento della nefropatia cronica da IgA, ma (1) a differenza della sua nefropatia da IgA, è facile identificare il momento di insorgenza della nefrite porpora e le lesioni acute spesso predominano; ②Principali lesioni acute

Per la nefrite purpurica nell'organismo, esiste un'elevata possibilità che la prognosi renale venga migliorata da un intervento terapeutico attivo centrato sul PSL. ) non si può prevedere che gli inibitori abbiano l'effetto di sopprimere l'infiammazione o le formazioni a mezzaluna e sono raccomandati per la somministrazione iniziale.

Per ragioni quali la possibilità di valutare erroneamente l'effetto terapeutico dall'effetto più evidente di riduzione della proteinuria), riteniamo che non sia appropriato utilizzare gli inibitori RAS fin dalla fase iniziale a meno che le lesioni croniche non siano la causa principale. Nel nostro ospedale, infatti, non utilizziamo inibitori RAS fin dalla fase iniziale ma utilizziamo piuttosto una terapia multifarmaco (PSL, warfarin, mizolibina e dipiridamolo) a seconda della gravità delle lesioni acute come proliferazione intraduttale, necrosi ad ansa e formazione di semilune. . , la politica di trattamento prevede l'aggiunta di IVMP e PE. Il CPA non viene utilizzato a causa degli effetti collaterali dei disturbi gonadici.

Al fine di comprendere le caratteristiche cliniche, il trattamento e la prognosi della nefrite purpurica ISKDC di tipo 6, i casi precedentemente segnalati con prognosi e questo caso sono riassunti nella Tabella 2. La prognosi è stata definita come A: normale, B: solo anomalie urinarie, C : nefrite attiva (ipertensione, disfunzione renale, anomalie urinarie), D: malattia renale allo stadio terminale ed E: morte. Da questa tabella, 26 casi sono piccoli

Almeno 18 pazienti hanno raggiunto uno stato nefrotico all'esordio, suggerendo una tendenza a presentare grandi quantità di proteinuria. Inoltre, mentre in passato vi erano molti casi con una prognosi sfavorevole, come morte o insufficienza renale allo stadio terminale, studi recenti hanno dimostrato che vi erano molti casi con una prognosi relativamente buona. È possibile che la prognosi sia migliorata grazie a trattamenti potenziati come IVMP e plasmaferesi, e i casi di nefrite purpurica ISKDC di tipo 6 non sono necessariamente intrattabili.

La classificazione ISKDC è stata criticata per i suoi problemi, incluso il fatto che il grado di formazione a mezzaluna non è necessariamente correlato alla prognosi renale,3),12)-14) e le lesioni tubulointerstiziali e le lesioni vascolari circostanti non vengono valutate. Sono venuto 14)15). Successivamente, è stato dimostrato che la proporzione di glomeruli sclerotici e di fibrosi interstiziale correlava meglio con l'esito a lungo termine16).

Si è concluso che la classificazione di Oxford utilizzata per la nefropatia da IgA può predire la progressione della nefrite purpurica. La classificazione di Oxford è stata rivista nel 2016 e comprende l'ipercellularità mesangiale tradizionale (M), la proliferazione intracapillare (E), la glomerulosclerosi/aderenze segmentali (S) e l'atrofia tubulare/fibrosi interstiziale (T). Il punteggio C (crescent score) è stato aggiunto al MEST e il punteggio S è stato rivisto per tenere conto della presenza o dell'assenza di caratteristiche di danno podocitario17). La tabella 3 mostra i casi di nefrite purpurica che sono stati applicati alla classificazione di Oxford (riveduta) e che hanno dimostrato di essere associati alla prognosi renale. Dei 4 articoli recuperati, 2 erano per adulti e 2 per bambini, e ci sono stati molti rapporti secondo cui S e T, che non sono coinvolti nella classificazione ISKDC, erano significativamente correlati con la prognosi renale, e la conclusione finale è stata che (Il documento rivisto La classificazione di Oxford si è dimostrata utile per predire la prognosi renale. Inoltre, in questi articoli non sono stati riscontrati casi di ISKDC di tipo 6. In questo contesto, è stata segnalata anche l'introduzione di varie classificazioni semiquantitative. Ad esempio, Koskela et al. hanno confrontato la sua classificazione ISKDC con il punteggio semiquantitativo (SQC), che tiene conto di più di 14 variabili, per 53 bambini con nefrite purpurica. La prognosi a lungo termine può essere migliorata impostando il valore limite dell'SQC a 10,5.

hanno riferito che è possibile dividere i pazienti in un gruppo con prognosi buona e in un gruppo con prognosi sfavorevole22).

Applicando la classificazione di Oxford rivista a questo caso, il caso 1 è M(1)E(1)S(0)T(0)-C(0) e il caso 2 è M(1)E(1)S({{10}}). Il risultato è T(0)-C(2), e in entrambi i casi E è 1, che probabilmente risponde agli immunosoppressori come gli steroidi, e tra le lesioni MST che hanno un'influenza sulla prognosi indipendentemente dai parametri clinici, solo M è 1. Il caso 2 aveva un punteggio C pari a 2, che è una lesione che influenza la prognosi quando non vengono somministrati immunosoppressori. In generale, si presumeva che la prognosi per entrambi i casi non fosse negativa se fosse stato eseguito un trattamento incentrato su immunosoppressori come gli steroidi. Allo stesso modo, quando valutato dall'SQC di Koskela et al., il caso 1 ha ricevuto un punteggio di 3 punti e il caso 2 ha ricevuto un punteggio di 7 punti.

Tutti i casi erano al di sotto del valore limite e si prevedeva che la prognosi a lungo termine fosse buona. Questi due casi sono classificati come nefrite purpurica ISKDC di tipo 6, ma in entrambi i casi non sono state osservate lesioni croniche come lesioni sclerotiche segmentali istologiche primarie e fibrosi interstiziale, ma proliferazione intraduttale, necrosi ad ansa e segni di intensità della fase acuta come la formazione di mezzaluna.

Il trattamento per il caso 2 è stato rafforzato. Tuttavia, come accennato in precedenza, la classificazione ISKDC è classificata principalmente in base al grado di formazione a mezzaluna, che non è necessariamente correlato alla prognosi renale, e il tipo 6 in particolare è un tipo speciale di lesione simile a MPGN, quindi la nefrite porpora è classificata non solo dalla classificazione ISKDC. , abbiamo riconosciuto l'importanza di selezionare il trattamento in combinazione con altre classificazioni e punteggi in grado di prevedere la prognosi. La nefrite da lupus, come la nefrite porpora, è un'altra malattia infiammatoria renale, ma i sistemi di classificazione in uso sono correlati alla gravità della malattia renale e all'esito renale, rendendo difficili le strategie di trattamento basate sulla classificazione istologica. Istituito23)24). Oltre alla classificazione ISKDC, per la nefrite purpurica è auspicabile anche una classificazione appropriata correlata alla gravità della malattia renale e all'esito renale.

Conclusione

La nefrite purpurica ISKDC di tipo 6 è una condizione relativamente rara, ma è diversificata e non ha necessariamente una prognosi sfavorevole. Penso che sia importante valutare la gravità riclassificando e semiquantificando i sintomi clinici e i reperti istologici al momento dell'esordio e fornire un trattamento stratificato senza unificare il trattamento. Sono stato colpito.

Riconoscimento

Vorremmo esprimere la nostra più profonda gratitudine alla Dott.ssa Asami Takeda, Dipartimento di Nefrologia, Società della Croce Rossa giapponese Aichi Medical Center Nagoya Second Hospital, per la sua interpretazione dell'istopatologia renale e i suoi commenti.

Documentazione

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