Conoscenze utili per i pazienti con malattia renale cronica

Contatto: emily.li@wecistanche.com

Malattia renale cronica

Reena Julka e Ashok Reddy

Cronicorenepatologia(CKD) colpisce il 5% della popolazione generale [1]. Negli Stati Uniti, stadio terminale dipendente dall'emodialisimalattia renaleè aumentato del 20 per cento dal 2000 [2]. In una revisione sistematica e in una metaanalisi, l'insufficienza renale cronica era un fattore di rischio indipendente per la mortalità postoperatoria e gli eventi cardiaci, con una forza di associazione simile con diabete, ictus e malattia coronarica [1]. Tuttavia, i pazienti con insufficienza renale cronica possono sottoporsi in sicurezza a un intervento chirurgico con un'adeguata gestione medica.

Cistanche può curare le malattie renali

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Nel contesto preoperatorio, è importante documentare la storia dell'esisteremalattia renale, gravità (p. es., stadio della malattia renale cronica), storia del trapianto ed eziologia della malattia. Informazioni tra cui la creatinina basale e qualsiasi problema importante in passato (p. es., renale
fallimento durante il ricovero per sepsi) è vitale. La misurazione preoperatoria della creatinina sierica e degli elettroliti è appropriata per tutti questi pazienti.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/min. I pazienti necessitano di aggiustamenti ai farmaci più comunemente usati quando la CrCl scende al di sotto di 50 ml/min.
La velocità di filtrazione glomerulare e/o CrCl viene stimata utilizzando lo studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o utilizzando l'equazione di Cockcroft-Gault. Queste stime sono meno accurate in determinate circostanze, anche quando i pazienti hanno più o meno massa muscolare [4]. Inoltre, queste stime presuppongono che il paziente sia allo stato stazionario, quindi nei pazienti con creatinina in rapido aumento, i calcoli sovrastimano ilfunzione renale [4].

La principale morbilità e mortalità nei pazienti con stadio terminalemalattia renale(ESRD) è una malattia cardiovascolare: la più grande causa singola è rappresentata dalle aritmie fatali [2]. Si stima che l'ipertrofia ventricolare sinistra raggiunga il 30% nei pazienti con insufficienza renale cronica non ancora in dialisi. Inoltre, l'incidenza dell'ipertensione polmonare nei pazienti con ESRD può raggiungere il 40% [2]. Queste condizioni di comorbidità portano all'importanza di un'accurata valutazione preoperatoria del rischio cardiovascolare e polmonare. L'assistenza ai pazienti con ESRD dipendente dall'emodialisi o con una storia di trapianto renale deve essere coordinata con un nefrologo.

QUESTIONI COMUNI DI GESTIONE

Emodialisi
È preferibile che l'emodialisi (HD) venga eseguita il giorno prima dell'intervento chirurgico per ridurre al minimo i rischi derivanti dall'anticoagulazione e dai cambiamenti irrisolti di liquidi o elettroliti [2]. Informare i team di nefrologia ospedaliera sui pazienti con MH il giorno dell'intervento può essere utile se presente
sono problemi importanti con il controllo dei fluidi o del potassio nel contesto postoperatorio.

In ambito preoperatorio, una storia di accesso vascolare (braccio destro o sinistro, storia di coagulazione o storia di stenosi) può fornire informazioni utili al personale e ai medici coinvolti nella cura del paziente. In generale, i cateteri HD non devono essere utilizzati per scopi diversi dalla dialisi. Documentare i giorni e la durata abituali della dialisi di un paziente è un'informazione utile per coordinare la cura dell'emodialisi.

Fluido ed elettrolita

La registrazione del "peso a secco" prima dell'intervento è utile per gestire lo stato del volume del paziente. I pazienti che sono al di sopra del loro peso a secco sono a rischio di edema polmonare e HTN scarsamente controllato mentre quelli che sono sotto il loro peso a secco sono a rischio di ipotensione nel postoperatorio. I disturbi elettrolitici comuni includono iperkaliemia e acidosi metabolica. In generale, questi dovrebbero essere monitorati e trattati in ambito pre e postoperatorio per ridurre il rischio di aritmia ventricolare.

Cistanche per il miglioramento della funzionalità renale

Farmaci

Revisionare l'elenco dei farmaci alla ricerca di farmaci che potrebbero comprometterefunzione renaleo che richiedono un aggiustamento della dose in base alla CrCl stimata dal paziente è importante.

■ Risorse utili includono Micromedex®, e-book e libri di testo come la guida ACP per il dosaggio renale [5], ei farmacisti sono risorse essenziali per le raccomandazioni di aggiustamento della dose a seconda del farmaco e della CrCl stimata dal paziente. CAPITOLO 18: MALATTIA RENALE CRONICA 125 VII

■ Alcuni antibiotici (vancomicina, aminoglicosidi, ecc.) necessitano non solo di un aggiustamento della dose, ma anche di un attento monitoraggio in regime di ricovero.
■ Se possibile, evitare gli agenti antinfiammatori non steroidei (FANS).
■ Morfina e meperidina hanno metaboliti che possono accumularsi con l'insufficienza renale. L'idromorfone e il fentanil sono gli agenti narcotici preferiti per i pazienti con insufficienza renale.
■ L'enoxaparina è compromessa dall'insufficienza renale: usare con cautela nei pazienti con insufficienza renale cronica (sono disponibili aggiustamenti della dose ma si raccomanda un attento monitoraggio dell'anti-fattore Xa).
■ Usare cautela nel reintegrare gli ACE-inibitori e gli ARB—monitoraggiofunzione renaleed elettroliti strettamente nel periodo postoperatorio.

Anemia

Perdita di produzione di eritropoietina comefunzione renaleil declino spesso porta a una significativa anemia. Tipicamente, i nefrologi usano agenti stimolanti l'eritropoietina (ESA) e ferro supplementare (PO/IV) per colpire l'ematocrito di circa il 33 percento [6]. Nel periodo preoperatorio discussione con

la nefrologia può essere utile per ottimizzare l'anemia prima dell'intervento chirurgico con la consapevolezza che il beneficio degli ESA e del ferro supplementare richiede un certo numero di settimane per essere raggiunto.

GESTIONE POSTOPERATIVA

La gestione postoperatoria include il monitoraggio diligente dei farmaci come descritto sopra. Spesso sono necessari aggiustamenti della dose degli antibiotici, così come evitare i FANS. È essenziale un adeguato volume di rianimazione dopo interventi chirurgici importanti. La ripresa dei farmaci ACE-I o ARB cronici deve essere iniziata con cautela una volta che ilfunzione renaleè stabilito per essere stabile dopo l'intervento. Molti pazienti necessitano cronicamente di diuretici per mantenere il loro stato di volume e in genere hanno bisogno di riprendere i diuretici dopo l'intervento a condizione che non siano ipovolemici.

Per i pazienti che ricevono l'emodialisi, l'assistenza è gestita al meglio in consultazione con un nefrologo. I pazienti possono richiedere ulteriore dialisi o ultrafiltrazione a seconda del carico di volume ricevuto durante l'intervento e della stabilità clinica del paziente.

SANGUINAMENTO

I pazienti con CKD ed ESRD sono a rischio di uremia che può causare disfunzione piastrinica con conseguente aumento del sanguinamento perioperatorio [3]. Questo può essere ridotto con un'emodialisi adeguata. Se il sanguinamento eccessivo continua, ci sono ulteriori strategie che possono essere utili, inclusa l'interruzione di tutti i farmaci che possono inibire la funzione piastrinica, inclusa l'aspirina. La discussione con un nefrologo o un ematologo è spesso utile per quanto riguarda l'uso di desmopressina, crioprecipitato o trasfusione.

PROCEDURE DI CONTRASTO

I pazienti con insufficienza renale cronica possono necessitare di una valutazione che richieda mezzi di contrasto. Innanzitutto, considerare la necessità della procedura e le eventuali alternative (ecografia, TC senza mezzo di contrasto o risonanza magnetica senza gadolinio). Se il test è richiesto, considerare la pre-idratazione e l'uso di N-acetilcisteina prima della procedura di contrasto [7]. Si noti tuttavia che esiste una variazione pratica per quanto riguarda i protocolli radiologici e studi più recenti non hanno riscontrato benefici con l'uso di N-acetilcisteina [8].

■ Se il paziente può tollerare l'espansione del volume con bicarbonato di sodio, considerare il trattamento prima e dopo gli studi di contrasto. Il paziente deve ricevere un bolo di 3 mg/kg di bicarbonato isotonico per 1 ora prima della procedura e continuato a una velocità di 1 ml/kg/ora per 6 ore dopo la procedura.
■ La N-acetilcisteina, alla dose di 1.200 mg per via orale due volte al giorno, può essere somministrata il giorno prima e il giorno della procedura. (Nota: i protocolli variano tra 600 e 1.200 mg due volte al giorno.)

Da: IL MANUALE DI CONSULENZA DI MEDICINA PERIOPERATORIA --Capitolo 18 Malattia renale cronica di Reena Julka e Ashok Reddy

RIFERIMENTI

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, et al. Malattia renale cronica e mortalità postoperatoria: una revisione sistematica e una meta-analisi. Rene int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Gestione perioperatoria del paziente in emodialisi. quadrante semin. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Assistenza preoperatoria di pazienti con malattie renali. Sono un medico di famiglia. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Valutazione della funzionalità renale: velocità di filtrazione glomerulare misurata e stimata. N inglese J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. La prescrizione di farmaci nell'insufficienza renale. 5a ed. Stampa ACP; 2007.
6. KDOQI. Linee guida per la pratica clinica KDOQI e raccomandazioni per la pratica clinica per l'anemia nelle malattie croniche: aggiornamento 2007 dell'obiettivo dell'emoglobina. Sono J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick il sig. Prevenzione del danno renale acuto indotto da mezzi di contrasto. Aggiornato. Febbraio 2011. http://www.uptodateonline.com. Accesso a dicembre 2011.
8. ACT Investigatori. Acetilcisteina per la prevenzione degli esiti renali in pazienti sottoposti ad angiografia coronarica e vascolare periferica: principali risultati dello studio randomizzato di acetilcisteina per nefropatia indotta da mezzo di contrasto (ACT). Circolazione. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 agosto 2011.