Quali sono le strategie di trattamento e i problemi di attenzione per l'insufficienza cardiaca nei pazienti con insufficienza renale cronica?

L'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) è una comorbidità comune nei pazienti con CKD. Circa il 50% dei pazienti con HFrEF ha una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

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Nel febbraio 2023, Current Heart Failure Reports ha pubblicato una revisione dalla Francia, sottolineando che per i pazienti con HFrEF con CKD, i farmaci disponibili includono l'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI), l'antagonista del recettore II dell'angiotensina (ARB), l'inibitore del recettore dell'angiotensina della neprilisina (ARNI ), antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2i). Tuttavia, rispetto ai pazienti con solo HFrEF, i metodi terapeutici per i pazienti con HFrEF combinati con CKD sono più complicati e occorre prestare attenzione a più rischi di eventi avversi specifici per CKD.

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Nella pratica clinica, la valutazione della funzionalità renale di solito utilizza l'eGFR. Tuttavia, i medici devono essere consapevoli che l'eGFR ha dei limiti, in quanto può essere influenzato dallo stato fisiologico del singolo paziente e dall'uso di farmaci. Ad esempio, l'eGFR non riflette accuratamente la funzione renale nei pazienti con massa muscolare anomala o in terapia con diuretici. Inoltre, anche farmaci, diabete, ACEi/ARB, farmaci antinfiammatori non steroidei, ecc. possono influenzare l'eGFR. Tuttavia, i siti dell'effetto di questi farmaci variano. Ad esempio, ACEi/ARB e diuretici possono influenzare la perfusione renale nei pazienti, influenzando così l'eGFR; i farmaci antinfiammatori non steroidei possono influenzare l'interstizio renale e i tubuli renali (Figura 1). In breve, i farmaci comunemente usati per trattare la malattia renale cronica e l'insufficienza cardiaca possono influire sulla funzionalità renale. I medici devono avere familiarità con i suddetti fattori di influenza ed essere attenti ai cambiamenti nella funzione renale durante il trattamento dei pazienti.

Figura 1 Fattori che influenzano il GFR

La Figura 2 mostra l'uso di droghe nei pazienti con insufficienza renale cronica con HFrEF a diversi livelli di eGFR. Vale la pena notare che molti pazienti non rimangono stabili sui loro farmaci, ma periodicamente interrompono o riprendono i loro farmaci. Inoltre, rispetto ai pazienti con eGFR maggiore o uguale a 60 ml/min/1,73㎡, la situazione terapeutica dei pazienti con eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Figura 2 Uso di droghe nei pazienti con CKD con HFrEF

Sebbene l'uso di farmaci da parte dei pazienti con CKD con HFrEF sia complicato, si concentra principalmente su 5 farmaci, vale a dire ACEi/ARB, ARNI, MRA, -bloccanti e SGLT-2i.

5 principali regimi farmacologici

1ACEi/ARB

Entrambi gli ACEi/ARB possono influenzare direttamente l'emodinamica nel glomerulo, riducendo così la pressione sanguigna interna e portando a una diminuzione dell'eGFR. Tuttavia, a lungo termine, ACEi/ARB può aiutare a mantenere l'eGFR del paziente e prevenire danni ai glomeruli del paziente a causa dell'ipertensione. Pertanto, il "danno renale" causato da ACEi/ARB è transitorio, il che riduce l'eGFR a breve termine ma è vantaggioso per la conservazione dell'eGFR nei pazienti a lungo termine.

Prove recenti suggeriscono che, nella pratica clinica, ACEi/ARB dovrebbero essere continuati per il beneficio cardiovascolare nei pazienti con CKD con eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI è un nuovo farmaco per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Oltre a trattare l'insufficienza cardiaca, può anche aumentare la velocità di filtrazione glomerulare del paziente. Nella pratica clinica, l'ARNI può migliorare significativamente il rischio di mortalità cardiovascolare e di ricovero per insufficienza cardiaca nei pazienti, indipendentemente dal fatto che i pazienti soffrano o meno di CKD. ARNI è anche sicuro ed efficace per i pazienti in dialisi.

Vale la pena notare che l'ARNI può abbassare significativamente la pressione sanguigna, il che può portare a una minore perfusione renale e danni permanenti ai reni. A differenza di ACEi, questo danno sembra essere irreversibile. Alcune analisi post hoc hanno mostrato che l'ARNI era significativamente migliore dell'ACEI in termini di conservazione a lungo termine dell'eGFR e riduzione del rischio di eventi renali. Tuttavia, queste analisi dei dati hanno escluso i pazienti con grave ipotensione. Ciò significa che i pazienti con CKD con HFrEF dovrebbero prestare attenzione alla pressione sanguigna e alla perfusione renale quando ricevono il trattamento con ARNI per evitare grave ipotensione e ipoperfusione renale.

3 MR

L'MRA può prevenire l'iperattivazione anormale dei recettori dei mineralcorticoidi, trattando in tal modo l'infiammazione e la fibrosi correlate al cuore e ai reni. Le prove esistenti dimostrano che MRA può trattare in modo sicuro ed efficace i pazienti con HFrEF con CKD con eGFR<60ml/min/1.73㎡.

La meta-analisi ha mostrato che l'uso di MRA nei pazienti in dialisi può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari. Inoltre, il finerenone, un nuovo MRA selettivo non steroideo, può ritardare la progressione della malattia renale cronica e il rischio di eventi cardiovascolari e il suo rischio di iperkaliemia è basso. Ciò suggerisce che il finerenone è più sicuro ed efficace del tradizionale MRA.

4 betabloccanti

I beta-bloccanti sono gli unici farmaci che non hanno un effetto diretto sull'emodinamica renale. Una meta-analisi che ha incluso 10 studi clinici ha dimostrato che i -bloccanti possono migliorare gli esiti cardiovascolari dei pazienti con CKD e sono efficaci anche per i pazienti con eGFR compreso tra 30 e 44 ml/min/1,73㎡. Inoltre, i beta-bloccanti non hanno causato un peggioramento della funzionalità renale. In conclusione, i -bloccanti possono prevenire e curare l'insufficienza cardiaca nei pazienti con insufficienza renale cronica senza influire negativamente sulla funzione renale.

5 SGLT-2i

Numerosi studi hanno dimostrato che SGLT-2i ha un significativo effetto protettivo cardiorenale sui pazienti con CKD, compresi i pazienti con eGFR compreso tra 20 e 30 ml/min/1,73㎡. Sebbene alcuni pazienti possano sperimentare una diminuzione a breve termine dell'eGFR dopo aver assunto SGLT-2i per la prima volta, a lungo termine, l'SGLT-2i può ridurre significativamente il tasso di declino di eGFR, il rischio di sviluppare una malattia renale allo stadio terminale o morte per cause renali.

Evento avverso

Gli eventi avversi comuni nei pazienti trattati per CKD con HFrEF comprendono il peggioramento della funzione renale, l'iperkaliemia e l'ipotensione. Tuttavia, il rischio di questi eventi avversi e il loro danno per i pazienti possono essere ridotti monitorando e modificando le prescrizioni.

1 Deterioramento della funzionalità renale

Nei pazienti con HFrEF, il peggioramento della funzionalità renale (aumento della creatinina sierica > 0,3 mg/dl) è un fenomeno comune. La maggior parte dei farmaci usati per trattare l'insufficienza cardiaca, come ACEi/ARB, SGLT-2i e ARNI, possono ridurre l'eGFR, ma questi cambiamenti sono generalmente associati a cambiamenti emodinamici nei pazienti e non implicano danni sostanziali ai reni o glomeruli. A lungo termine, la malattia renale progrediva più lentamente nei pazienti che assumevano i farmaci rispetto ai pazienti che non lo assumevano. Pertanto, questi farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca non devono essere considerati farmaci nefrotossici, ma modulatori dell'emodinamica renale. Nella fase iniziale dell'utilizzo dei suddetti farmaci, se il livello di creatinina del paziente aumenta bruscamente, deve essere eseguito un esame Doppler renale per valutare la circolazione sanguigna renale e adottare misure di intervento tempestive.

2 Iperkaliemia

L'iperkaliemia è la ragione principale per l'interruzione di ACEi/ARB o MRA nei pazienti con CKD, che è correlata a due fattori importanti: ①Il rischio di morte per iperkaliemia è più alto; ②Rispetto alla popolazione generale, i pazienti con CKD sono più inclini all'iperkaliemia Kalemia, mentre l'uso di ACEi/ARB o MRA aggraverà questo rischio. Tuttavia, i seguenti quattro approcci possono ridurre il rischio di un paziente di sviluppare iperkaliemia.

①Regolare la dose del farmaco in base alla funzionalità renale. Ad esempio, la dose di spironolattone dovrebbe essere la più bassa possibile e la frequenza dei farmaci dovrebbe essere regolata a 2-3 volte a settimana, mentre il livello di potassio nel sangue dovrebbe essere monitorato in tempo reale. Lo studio STRONGHF ha dimostrato che l'80% dei pazienti potrebbe utilizzare MRA regolando la prescrizione più il monitoraggio del potassio nel sangue.

② Uso attivo di leganti di potassio, come Patiromer, ciclosilicato di sodio zirconio e altri farmaci. Lo studio DIAMOND ha mostrato che il gruppo Patiromer presentava un minor rischio di iperkaliemia rispetto al gruppo placebo (HR {{0}}.63; P=0.006). Nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata (eGFR=15ml/min/1,73㎡) sottoposti a terapia con ACEi/ARB, il rischio di iperkaliemia era significativamente inferiore nel gruppo Patiromer (60% vs 15%; P < 0,001).

③L'uso di SGLT-2i può ridurre significativamente il rischio di iperkaliemia. In un ampio meta-studio che includeva 50,000 pazienti, SGLT-2i ha ridotto significativamente il rischio di iperkaliemia del 16% rispetto al placebo, senza alcun aumento del rischio di ipokaliemia. Cosa c'è di più, risultati simili sono stati trovati in pazienti con insufficienza cardiaca.

④ Una dieta a basso contenuto di potassio può anche ridurre il rischio di iperkaliemia.

3 bassa pressione sanguigna

L'ipotensione è comune nei pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, l'ipotensione nei pazienti con insufficienza cardiaca è causata da una varietà di fattori, tra cui cambiamenti nella funzione sistolica, basso volume ed effetti del farmaco. Pertanto, quando si utilizzano i suddetti farmaci, è necessario informarsi attentamente sull'anamnesi del paziente e sulle condizioni terapeutiche, ad esempio se assumere diuretici e se si è verificata recentemente diarrea o disidratazione, per evitare l'insorgenza di ipotensione. Inoltre, per i pazienti con insufficienza cardiaca con una storia di ipotensione, la prescrizione deve essere adattata attentamente.

come funziona cistanche curare le malattie renali?

Cistanche è un'erba tradizionale cinese comunemente usata nella medicina cinese per curare le malattie renali. Studi scientifici hanno dimostrato che la cistanche ha diverse proprietà medicinali che la rendono efficace nel trattamento delle malattie renali.

In primo luogo, la cistanche ha effetti immunomodulatori che possono aiutare a rafforzare il sistema immunitario, che è importante nel trattamento delle malattie renali in quanto comporta comunemente una risposta infiammatoria.

In secondo luogo, la cistanche contiene un gruppo di composti naturali chiamati glicosidi feniletanoidi (PEG) che hanno proprietà antiossidanti e antinfiammatorie. Queste proprietà aiutano a proteggere i reni dallo stress ossidativo e dall'infiammazione, che sono due delle principali cause di danno renale.

Infine, è stato dimostrato che la cistanche aumenta la produzione di citochine e chemochine che promuovono la crescita e la rigenerazione cellulare nei reni, che possono aiutare a migliorare la funzione renale.

Nel complesso, la cistanche può essere un trattamento efficace per le malattie renali riducendo l'infiammazione, proteggendo dallo stress ossidativo e promuovendo la crescita e la rigenerazione cellulare nei reni.

Riferimenti:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Sfide e opportunità nella titolazione delle terapie modificanti la malattia nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e malattia renale cronica. Curr Heart Fail Rep. 2023 28 febbraio.