Che cosa sono le malattie renali autoimmuni?

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Malattie renali autoimmuni

Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

ASTRATTO

La seconda causa più comune di cronicarenaleil fallimento è glomerulonefrite, che è un termine collettivo utilizzato per numerose malattie con il comune denominatore di istologicorenaleinfiammazione che emana dal ciuffo glomerulare. Se tutte le forme di glomerulonefrite debbano essere considerate come una malattia autoimmune è discutibile, ma i meccanismi immunitari sono importanti in tutte. Questa recensione si concentra su quattro forme relativamente ben delineate di glomerulonefrite primaria: malattia di Goodpasture o anti-GBM,IgAnefrite, nefropatia membranosa e glomerulonefrite membranoproliferativa. Gli autoanticorpi sono diretti o alle molecole all'interno dei glomeruli, come la membrana basale glomerulare nella malattia da anti-GBM, e ai podociti nella glomerulonefrite membranosa, o a componenti del sistema immunitario come la C3 convertasi nella glomerulonefrite membranoproliferativa e le IgA nella nefrite da IgA . Le differenze nelle pratiche diagnostiche e le controversie sulla classificazione oscurano gli studi epidemiologici comparativi, ma sembrano esserci enormi differenze tra i tassi di incidenza tra i paesi e, nel tempo, sia i fattori genetici che le infezioni sembrano avere importanza, ma mancano ancora forti indicazioni per un ruolo di altri fattori ambientali .

Parole chiave

Malattia anti-GBM,Nefrite da IgA, Membranosonefropatia, Glomerulonefrite membranoproliferativa

Cistanche prevenire renalipatologia

introduzione

Il sistema immunitario è coinvolto in molti tipi direnalepatologia, ma non esiste una definizione universalmente accettata del termine malattia renale autoimmune. La causa più comune di insufficienza renale oggi nel mondo è il diabete mellito, e almeno per il diabete di tipo I l'origine è considerata autoimmune. Ilrenaleil danno nella nefropatia diabetica non è causato dall'autoimmunità, tuttavia, e il diabete di tipo 1 è trattato nel capitolo 24 di questo numero. La seconda causa più comune dicronicorenalefallimentoè glomerulonefrite, che a sua volta è un termine collettivo utilizzato per un numero consistente di malattie con il comune denominatore di istologicorenaleinfiammazioneemanato dal ciuffo glomerulare. Se tutte le forme di glomerulonefrite debbano essere considerate come una malattia autoimmune è discutibile, ma i meccanismi immunitari sono importanti in tutte. I meccanismi immunitari partecipano anche alla patogenesi di diverse forme di malattie tubulo-interstiziali, ma qui l'autoimmunità è considerata meno importante nella maggior parte dei casi. Di conseguenza, concentreremo questa recensione sulle malattie glomerulari

La glomerulonefrite è solitamente suddivisa in forme primarie e secondarie. La glomerulonefrite secondaria può essere osservata in malattie infiammatorie sistemiche come la vasculite dei piccoli vasi (vedere il capitolo 20 in questo numero) e il lupus eritematoso sistemico (vedere il capitolo 14 in questo numero), nelle malattie infettive (malaria, HIV, epatite, ecc.) e nei tumori maligni. La classificazione della glomerulonefrite primaria è discutibile e confusa. Una delle principali cause di confusione è la scarsa correlazione tra reperti istologici e clinici, causando notevoli sovrapposizioni tra malattie definite da caratteristiche cliniche e malattie definite da caratteristiche istologiche. Con questo in mente, abbiamo scelto di concentrare questa recensione e quattro forme relativamente ben delineate di glomerulonefrite primaria, tutte con definizioni istologiche ampiamente accettate: malattia di Goodpasture (GP),IgAnefrite(IGAN), nefropatia membranosa (MN) e glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN).

Cistanche prevenire renalifallimento

2. Aspetti generali della glomerulonefrite

2.1. Reperti clinici e diagnosi

Le caratteristiche cliniche della glomerulonefrite sono ematuria, proteinuria, cilindri urinari e una ridotta velocità di filtrazione glomerulare (GFR). La presenza e la gravità di ciascuno di questi segni variano considerevolmente tra le categorie di malattie e tra i singoli pazienti. Tuttavia, è comune raggruppare diverse combinazioni di questi segni distintivi nelle sindromi cliniche, nella Tabella 1 è presentato un elenco di sei termini comunemente usati per le sindromi da glomerulonefrite. Esiste una correlazione tra i risultati istologici e i segni clinici, ma la correlazione non è abbastanza buona per consentire la diagnosi senza arenalebiopsia. Diretta conseguenza del ruolo centrale direnalele biopsie indicano che le indicazioni e le controindicazioni per questa procedura hanno un effetto immenso sul numero di individui che ricevono una diagnosi di glomerulonefrite. Questo offusca il quadro per chiunque sia interessato all'influenza genetica o ambientale sulle malattie glomerulari.

2.2. Biopsia renale

Renalei registri di biopsia sono le principali fonti di informazioni quando si cerca di analizzare le differenze nell'epidemiologia della malattia glomerulare, ma ci sono diversi avvertimenti da considerare. Una biopsia con ago è una procedura invasiva, che è accompagnata da un piccolo, ma potenziale rischio di sanguinamento maggiore. UNrenalela biopsia è giustificata solo se le informazioni acquisite possono alterare l'assistenza medica per il singolo paziente. Quando vengono introdotte nuove terapie, ciò influisce sulle pratiche diagnostiche. Le biopsie renali vengono eseguite raramente in regime ambulatoriale e il servizio di patologia renale è solitamente limitato ai centri di riferimento terziari e alle cliniche universitarie. I fattori socioeconomici influenzano la probabilità di accedere alle biopsie quando necessario, il che limita la possibilità di studiare l'effetto di tali fattori sull'incidenza della glomerulonefrite.

L'età del paziente ha un impatto importante sulla decisione di eseguire una biopsia [1]. La percentuale di pazienti anziani al momento della biopsia varia considerevolmente tra i centri e nel tempo. In uno studio basato su un registro cinese, la percentuale di pazienti N60 anni con la malattia glomerulare primaria è aumentata dallo 0% nel 1993 al 9% nel 2007 [2,3]. In Serbia, nel periodo 1987-2006, solo l'8,5% dei 1626 pazienti aveva più di 60 anni al momento della biopsia [4], mentre in Spagna il 26% dei pazienti adulti aveva più di 65 anni [5].
Le anomalie urinarie persistenti (UA) sono comuni e le indagini indicano che ematuria e/o proteinuria di basso grado si trovano nel 2-5% della popolazione. Solo una piccola parte di questi individui alla fine progrediràstadio terminalerenalepatologia, e la biopsia non è generalmente indicata [6,7]. Esistono, tuttavia, differenze sostanziali tra i paesi, nella regione del Limburgo nei Paesi Bassi il 46% delle biopsie sono state eseguite con UA ​​come indicazione [6], mentre in Serbia [4] e Cina [3] le cifre corrispondenti erano del 29%. e il 16 per cento. Per altre indicazioni, come una sindrome nefrosica nei giovani adulti, si possono ipotizzare variazioni minori nelle pratiche cliniche tra ospedali e regioni. Di conseguenza, quando si cerca di confrontare l'incidenza tra i paesi, è più affidabile confrontare la proporzione di pazienti con una certa diagnosi con la sindrome nefrosica piuttosto che confrontare la proporzione di pazienti in un registro totale con questa diagnosi.

Inoltre, ilrenalele biopsie vengono solitamente esaminate non solo mediante microscopia ottica, ma anche mediante immunofluorescenza (IF) e microscopia elettronica (EM). Anche se l'IF è assolutamente necessario per alcune diagnosi, non tutte le biopsie sono sottoposte a questo esame in alcune serie [4], mentre in altre serie tali campioni sono considerati inadeguati e non conteggiati. Allo stesso modo, alcune diagnosi, come la malattia della membrana basale sottile, non possono essere fatte senza EM.
Renalela biopsia non è considerata indicata quando la diagnosi può essere fatta con ragionevole certezza senza istologia. Questo è il caso della necrosi tubulare acuta nell'insufficienza renale acuta, della malattia a cambiamento minimo nei bambini piccoli con sindrome nefrosica e del diabetenefropatianei pazienti con diabete mellito e proteinurico cronicorenalefallimento. In questi casi, la maggior parte dei nefrologi ordina una biopsia con ago solo se ci sono segni incoerenti. Tuttavia, esistono enormi differenze su quale enfasi porre sui diversi segni di incoerenza.

3. Malattia anti-GBM

3.1. Principali risultati clinici

La malattia di Goodpasture, nota anche come malattia anti-GBM, è una rara malattia autoimmune. I pazienti sviluppano autoanticorpi contro il dominio non collagene 1 della catena 3 del collagene di tipo IV ( 3(IV) NC1) che porta a glomerulonefrite ed emorragia polmonare [8]. I pazienti sperimentano una rapida progressione versorenalefallimento e morte se la malattia non viene riconosciuta e trattata precocemente.
La presentazione tipica è quella di una sindrome reno-polmonare cioè la combinazione direnalee insufficienza polmonare. Tuttavia, sono stati descritti molti altri tipi di presentazioni. In alcune serie, oltre il 50 per cento dei pazienti presenta solorenalecoinvolgimento [9]. Praticamente tutti hanno microematuria, molti hanno macroematuria e rapida progressionerenalel'insufficienza è comune. A volte la progressione è esplosiva che porta all'anuria in pochi giorni, mentre una minoranza di casi ha un decorso prolungato in cui ilrenalela funzione è conservata per diversi mesi. I sintomi di presentazione per i pazienti con coinvolgimento polmonare sono emottisi, dispnea da sforzo, tosse e affaticamento. L'emorragia si verifica principalmente negli spazi alveolari e può provocare una marcata anemia sideropenica o una dispnea da sforzo anche in assenza di emottisi. In rari casi, i pazienti hanno manifestazioni della malattia confinate ai polmoni

3.2. Istologia e patogenesi

La microscopia ottica in genere rivela una formazione a mezzaluna diffusa generale. La percentuale di glomeruli che esibiscono mezzelune spesso supera l'80 percento e la percentuale di solito è correlata arenalefunzione così come un risultato dopo il trattamento. Il reperto tipico della microscopia a immunofluorescenza indiretta è la colorazione lineare delle IgG lungo il GBM, spesso accompagnata dalla deposizione di C3. A volte si osservano altri modelli di colorazione, specialmente nei casi lievi con conservatorenalefunzione così come nei glomeruli gravemente danneggiati.
Sono stati descritti numerosi modelli animali che mostrano il ruolo patogeno degli anticorpi anti-GBM. In un classico esperimento, i primati hanno sviluppato la glomerulonefrite dopo l'iniezione di autoanticorpi eluiti dai reni di un paziente nefrectomizzato affetto da malattia anti-GBM [10]. Sono state riportate anche relazioni temporali tra recidiva e ricorrenza di autoanticorpi. Il titolo degli anticorpi circolanti anti-GBM, misurato mediante ELISA, ha dimostrato di avere importanza prognostica [11]. I pazienti hanno una risposta immunitaria policlonale e sviluppano autoanticorpi contro diverse parti dell'antigene [12]. Sono stati identificati due epitopi principali [13], ma solo gli anticorpi contro uno riflettono la tossicità degli anticorpi [12]. Questo epitopo è situato vicino alla giunzione a tripla elica. L'epitopo è un criptotopo e l'accessibilità per gli anticorpi antiGBM è normalmente limitata. È stato recentemente dimostrato che le proprietà criptiche sono dovute alla reticolazione dell'esamero NC1 del collagene di tipo IV [14]. Ci sono prove per una componente dei linfociti T nella malattia anti-GBM. La distribuzione della sottoclasse di autoanticorpi IgG è compatibile con una reazione mediata dai linfociti T verso un antigene proteico. Nella malattia umana anti-GBM si osserva invariabilmente un infiltrato di cellule interstiziali mononucleate, costituito principalmente da cellule CD4 plus. Modelli animali indicano un ruolo dei linfociti T autoreattivi e l'immunizzazione con un peptide corto, cioè l'epitopo dei linfociti T, può indurre glomerulonefrite florida senza livelli misurabili di anticorpi anti-GBM [15].

3.3. Geoepidemiologia

Le serie di pazienti pubblicate provengono da Nuova Zelanda, Australia, Regno Unito, Stati Uniti, Cina e Scandinavia e le frequenze stimate variano da 0,5 a 1 caso per milione di abitanti all'anno. Non si riscontrano differenze sostanziali tra le popolazioni asiatiche e caucasiche, come si vede in molte altre malattie. Ci sono due picchi di incidenza dipendenti dall'età, nella terza e nella settima decade. La malattia è rara prima della pubertà e il rapporto maschi/femmine è circa uguale [9,16,17].

Studi genetici hanno rivelato l'esistenza di un forte legame tra la malattia antiGBM e HLA-DRB1*1501 e DRB1*1502. La maggior parte delle segnalazioni proviene da popolazioni caucasiche in cui l'antigene DRB1-15 si trova nel 70-80% dei pazienti, rispetto al 20-30% dei controlli. Si trova un collegamento negativo con HLA-DR7 e DR1, agendo così in modo protettivo [16].

3.4. Agenti ambientali

Sono stati fatti diversi tentativi per trovare un'associazione con le infezioni virali, ma sono stati pubblicati solo casi clinici aneddotici. Alcuni rapporti descrivono lo sviluppo della malattia anti-GBM dopo il trattamento di litotripsia perrenalepietre, ma questa associazione non è stata confermata in uno studio più ampio [18]. È stato anche proposto che sia implicata l'esposizione ad agenti chimici, come solventi organici e fumo di sigaretta [19]. Tuttavia, non ci sono prove che uno qualsiasi di questi fattori possa indurre la malattia da solo, anche se è probabile che tutti possano trasformare una malattia subacuta in corso in una acuta. Il riconoscimento limitato dell'epitopo è compatibile con un potenziale ruolo per il mimetismo molecolare o l'autoimmunizzazione con frammenti dell'antigene. Ci sono rapporti secondo cui fattori ambientali come il fumo di sigaretta o altri fumi inalati possono predisporre alle manifestazioni polmonari della malattia [19].

4. Nefrite da IgA

4.1. Principali risultati clinici

IgAnefriteera originariamente descritto come macroscopico ricorrenteematuria e glomerulonefrite mesangio proliferativa con IgAdepositi nell'area mesangiale. Era considerata una malattia benignache si verificano preferenzialmente nei giovani maschi. In seguito divenne evidente che aproporzione dei pazienti è progredita allo stadio terminalerenalemalattia, eche alcuni pazienti avevano una malattia progressiva senza episodi diematuria macroscopica [20]. Sono state anche altre presentazionidescritti come sindrome nefrosica (12 per cento) e acutarenalefallimento

(9 percento) [21].

4.2. Istologia e patogenesi

La caratteristica distintiva sono le deposizioni di IgA nel mesangio. L'IgA è spesso accompagnata da C3 e in misura minore da IgG e C4. Il grado di ipercellularità è diverso, ma di solito è un aumento del numero di cellule nell'area mesangiale e un aumento della matrice mesangiale. La maggior parte delle IgA depositate appartengono alla sottoclasse IgA1 e molti pazienti hanno anche elevate quantità circolanti di questa sottoclasse. Ci sono probabilmente molte ragioni per cui l'IgA1 può legarsi e depositarsi nei glomeruli, poiché questo si verifica come fenomeno secondario in molte condizioni diverse, tra cui cirrosi epatica, HIV e dermatite erpetiforme [22]. Nell'IGAN primario(Inefrite gA)indagini chimiche hanno rivelato che le molecole di IgA1 dei pazienti differiscono nel loro pattern di glicosilazione rispetto alle IgA1 di soggetti sani [20]. I glicani corti legati all'O nella regione della cerniera mancano di residui terminali, che potrebbero ridurre la clearance epatica e innescare la formazione di autoanticorpi IgG anti-IgA e la formazione di immunocomplessi [23]. È possibile che la formazione di anticorpi IgG anti-IgA sia necessaria per indurre un'infiammazione sufficiente affinché il processo patologico porti arenalefallimento.

4.3. Geoepidemiologia

IgAnefropatiaè la forma più comune di GN primario in tutto il mondo, ma sembra essere più dominante in Asia rispetto all'Europa e al Nord America [22]. Nello studio del registro cinese citato nella tabella 2, IGAN(Inefrite gA)costituivano più della metà dei casi di GN comprovata da biopsia [3]. IGAN(Inefrite gA)è considerevolmente meno comune in Europa, ma nei rapporti recenti sono comuni circa il 30% delle biopsie di pazienti con GN primario [6,24]. Negli Stati Uniti vengono solitamente presentate cifre sostanzialmente inferiori, ma uno studio recente ha rilevato una cifra del 14,2% tra i giovani adulti [25]. L'etnia ha un impatto importante sulla prevalenza di IGAN(Inefrite gA)negli Stati Uniti, la malattia è rara tra gli afroamericani, ma sembra essere più comune tra asiatici e caucasici [25]. Ciò suggerisce che i fattori genetici sono importanti, ma è stato escluso un ruolo importante per gli allotipi MHC e IgA2 [26]. Diversi gruppi familiari di IGAN(Inefrite gA)sono stati riportati, ma l'analisi del collegamento genetico ha indicato diversi loci genici in diversi parenti [23]. IGAN(Inefrite gA)è più comune negli uomini che nelle donne, i rapporti variano tra 1,8:1 [25] e 1,14:1 [3] in diversi rapporti.

4.4. Agenti ambientali

Esiste una forte correlazione tra le esacerbazioni del GN e le infezioni, in particolare le infezioni delle vie respiratorie superiori. Questa correlazione suggerisce che i patogeni del tratto respiratorio potrebbero avere un ruolo eziologico in questa malattia, ma questo è tutt'altro che dimostrato. Nonostante i numerosi tentativi, nessun singolo microrganismo è stato individuato come il principale colpevole. Al fine di ridurre il carico di agenti patogeni respiratori, la tonsillectomia è stata provata e sostenuta [27].
È stata sospettata una reazione avversa agli antigeni alimentari. A sostegno di questa nozione, è stato dimostrato che esiste una correlazione tra celiachia e IGAN(Inefrite gA)esiste [28]. Ci sono rapporti sul miglioramento dopo i cambiamenti nella dieta, come l'esclusione del glutine. La maggiore frequenza negli uomini può essere spiegata da fattori genetici o ormonali, ma è anche compatibile con l'ipotesi che le esposizioni professionali industriali abbiano un ruolo. Ci sono anche rapporti su un'associazione tra esposizioni a solventi organici e almeno il tasso di progressione di IGAN(Inefrite gA) [29]

5. Nefropatia membranosa

5.1. Principali risultati clinici

La stragrande maggioranza dei pazienti con diagnosi di MN ha la sindrome nefrosica (NS). Ciò è evidente nella Tabella 1 e nel registro italiano, il 86 percento dei pazienti con MN è stato sottoposto a biopsia a causa di NS [24]. La MN a volte può verificarsi secondariamente ad altri processi patologici come infezioni e cancro e può svilupparsi come complicanza di alcuni farmaci [30]. La MN idiopatica costituisce circa i 2/3 di tutta la MN, almeno nel mondo industrializzato. La maggior parte dei pazienti ha un normalerenalefunzionano al momento della diagnosi, ma in quelli con nefrosi persistente un numero sostanziale progredisce verso la malattia renale allo stadio terminale.

5.2. Istologia e patogenesi

La caratteristica patologica chiave è la deposizione di immunocomplessi sul lato urinario della membrana basale glomerulare. Questi depositi possono essere visti direttamente al microscopio ottico come piccoli picchi quando si utilizzano coloranti d'argento, ma sono visualizzati meglio usando EM o IF. Il
tipico reperto di IF nella MN idiopatica è la colorazione granulare grossolana di IgG che la distingue dalla variante membranosa della nefrite Lupus, dove sono tipicamente presenti tutte le classi di immunoglobuline. Un modello animale di MN, chiamato nefrite di Heyman, è stato sviluppato più di 50 anni fa [31]. Questo modello è guidato da autoanticorpi sollevati contro le cellule epiteliali tubulari. Per molto tempo le ricerche di autoanticorpi patogeni nel MN umano sono state infruttuose, ma recentemente sono state pubblicate prove convincenti che indicano la presenza di autoanticorpi diretti contro un antigene podocita chiamato recettore della fosfolipasi A2 [32].

5.3. Geoepidemiologia

La prevalenza di MN secondaria all'infezione varia in base all'epidemiologia delle infezioni. Nei paesi in cui l'epatite B e la malaria sono endemiche, la MN secondaria è la principale causa di NS tra bambini e giovani adulti [30]. Per la MN idiopatica non ci sono chiare differenze nell'incidenza tra i paesi, come mostrato nella Tabella 2, la MN costituisce tra il 12 e il 23% dei pazienti con GN primaria. La maggior parte delle variazioni può essere spiegata da un diverso mix di casi tra UA e NS. I tassi di incidenza annuali sono nell'intervallo di 1 ogni 100,{7}} abitanti all'anno. La maggior parte dei rapporti mostra una preponderanza maschile, con un rapporto che varia tra 1,3:1 [3] e 2,2:1 [33].

5.4. Agenti ambientali

È chiaro che le sostanze chimiche esogene possono indurre MN. È noto che i due farmaci antireumatici sali d'oro e penicillamina sono associati al MN come effetto collaterale. Non è noto in quale misura la MN idiopatica sia causata da esposizioni professionali.

6. Glomerulonefrite membranoproliferativa

6.1. Principali risultati clinici

MPGN non è un'etichetta diagnostica per una malattia, ma piuttosto una descrizione di un modello di reazioni glomerulari a una varietà di cause, ad esempio infezioni, attivazione del complemento in malattie sistemiche, mutazioni di componenti del sistema del complemento e formazione di autoanticorpi. Colpisce più spesso giovani adulti e bambini con il 50% di essere primario e l'altra metà secondaria a causa di infezioni, crioglobulinemia o malattie autoimmuni sistemiche [34]. L'MPGN si manifesta tipicamente con proteinuria, ematuria, sindrome nefritica acuta o nefrosica. I pazienti MPGN hanno una prognosi sfavorevole e molti progrediscono fino allo stadio terminalerenalefallimento già durante l'infanzia. I sintomi clinici più comuni di MPGN sono la sindrome nefrosica (35%), la sindrome nefrosica (17%) o l'ematuria macroscopica [35]. I predittori negativi per l'esito sono la percentuale di mezzelune, alteraterenalefunzione, ipertensione e proteinuria del range nefrosico.

La diagnosi si basa sulle biopsie renali (vedi sotto) ma le caratteristiche sierologiche sono bassi livelli dei fattori del complemento C1q, C3 e C4 e talvolta la presenza del fattore nefritico (C3Nef).

6.2. Istologia e patogenesi

Sulla base dei reperti istologici sono stati descritti tre tipi distinti di MPGN primario, MPGN I, II e III. Le caratteristiche della microscopia ottica e la presentazione clinica sono simili tra i tre tipi di MPGN. I cambiamenti morfologici osservati al microscopio ottico sono tipicamente glomeruli ipercellulari con la proliferazione di cellule endoteliali e mesangiali che portano a un aspetto lobulare del ciuffo capillare. Negli ultimi anni i disturbi del sistema del complemento e dei suoi fattori regolatori sono risultati importanti nella patogenesi [36]. I tipi I (MPGN I) e III (MPGN III) sono varianti di malattie immunocomplesse mediate e caratterizzate da livelli sierici di C3 persistentemente bassi e in circa il 30% dei casi dalla presenza di C3NeF. Altri disturbi del sistema del complemento includono disfunzioni o carenze del fattore H, molecole C3 disfunzionali e livelli ridotti di fattore B.
Il tipo II (MPGN II), noto anche come malattia da deposito denso (DDD), non ha alcuna associazione nota con gli immunocomplessi, ma è causato da una disregolazione della via alternativa del complemento o dalla presenza di C3NeF o da difetti delle proteine ​​regolatrici, ad es. Fattore H. Nell'MPGN II si osserva spesso ipocomplementemia con bassi livelli di C3 nella fase fluida, ma livelli normali di C1q e C4. L'analisi EM dimostra la presenza di depositi densi di elettroni lungo la membrana basale glomerulare, che è il segno distintivo diagnostico per MPGN II. IF mostra la deposizione di proteine ​​del complemento, tra cui C3, propriedina e componenti del complemento terminale, e generalmente l'assenza di IgG [37]. MPGN II tipicamente progredisce fino allo stadio finalerenaleanche l'insuccesso e il tasso di recidiva nei trapianti di rene sono vicini al 100 percento [38]. C3NeF è un autoanticorpo presente nell'80% dei casi e rappresenta un fattore importante per la patogenesi autoimmune. C3NeF è diretto contro la C3 convertasi C3bBb, uno dei punti focali dell'attivazione del complemento. Questo enzima di conversione C3- scinde e attiva C3 e ha una breve emivita. C3NeF prolunga l'emivita della convertasi e rende l'enzima meno suscettibile all'inattivazione mediata dal fattore H e dal fattore I [39]. L'aumento dell'attività della C3 convertasi si traduce in una maggiore generazione di C3b e C3a e consumo di C3, con conseguente bassi livelli plasmatici di C3 e fattore B. C3NeF rappresenta un gruppo eterogeneo di anticorpi IgG e IgM e, in alcuni casi, la funzione può anche essere proprio dipendente.
MPGN III mostra un modello simile a quello di MPGNII sull'immunofluorescenza e sull'immunoistologia con l'eccezione che si verificano anche depositi di immunocomplessi subepiteliali. Alla microscopia elettronica, tuttavia, di solito si osserva una distorsione più marcata del GBM dovuta a massicce quantità di depositi densi di elettroni su entrambi i lati del GBM e questo aspetto è chiaramente diverso dai risultati degli altri tipi di MPGN [40]. Il tipo III di MPGN è raro (circa il 15 per cento di tutti i MPGN) ed è correlato a C3 e propriedina e invariabilmente anche a depositi di immunocomplessi e C1q principalmente dovuti a cause secondarie (es. epatite B e C).

6.3. Geoepidemiologia

I dati dei registri delle biopsie renali mostrano che MPGN è il tipo più comune di GN nell'Europa orientale, in Africa e in alcune parti dell'Asia con una prevalenza fino al 30 percento [35]. Nell'Europa occidentale, la prevalenza di MPGN si trova intorno al 6% dei pazienti con GN comprovata da biopsia [6,24] con una marcata diminuzione della prevalenza nell'ultimo decennio, probabilmente a causa della migliore gestione terapeutica delle malattie sottostanti. In un rapporto dalla Cina, l'MPGN costituiva solo l'1% circa del GN primario [3] e in un recente studio retrospettivo negli Stati Uniti su 1228 biopsie renali di pazienti con GN primario una percentuale dell'1,2% negli adulti e del 0,2% negli adulti giovani adulti (20-39 anni) sono stati trovati per MPGN [25]. Un altro studio statunitense ha riportato un tasso di incidenza aggiustato per età e sesso per MPGN di 0,1–0,6 per 100.000 residenti tra il 1974 e il 2003 [21].

6.4. Agenti ambientali

L'MPGN può essere suddiviso in condizioni con o senza crioglobulinemia mista. È probabile che l'MPGN con crioglobulinemia si sviluppi in concomitanza con infezioni da epatite C (70–90% dei pazienti) o altre infezioni, ad esempio endocardite batterica o epatite B. È anche associato a malattie vascolari sistemiche, ad esempio LES o in situazioni di neoplasie maligne. L'MPGN senza crioglobulinemia è associato ad altre infezioni batteriche, ad esempio endocardite o ascessi, shunt ventricolare infetto o infezioni virali, ad esempio HBV, HCV, HGV, HIV e Hantavirus. Può anche essere trovato insieme ad altre malattie come LES, vasculite da ipocomplementemia e tumori maligni. Altri motivi comuni sono le carenze del complemento ereditario e acquisito.

7. Riepilogo

Gli autoanticorpi della classe IgG possono essere trovati in diverse forme di glomerulonefrite primaria e sembrano essere di fondamentale importanza per la patogenesi, il che autorizza queste malattie a essere considerate di origine autoimmune. Gli autoanticorpi sono diretti o a molecole all'interno del ciuffo glomerulare, come il GBM in GP e ai podociti in MN, o a componenti del sistema immunitario come C3 convertasi in MPGN e IgA in IgAN(Inefrite gA). Le differenze nelle pratiche diagnostiche e le controversie sulla classificazione oscurano gli studi epidemiologici comparativi, ma sembrano esserci enormi differenze tra i tassi di incidenza tra i paesi e, nel tempo, sia i fattori genetici che le infezioni sembrano avere importanza, ma mancano ancora forti indicazioni per un ruolo di altri fattori ambientali .

Messaggi da portare a casa
• Gli autoanticorpi sono importanti nella patogenesi della glomerulonefrite.
• Nella malattia MN e anti-GBM gli autoanticorpi sono diretti contro i componenti all'interno del rene.
• In MPGN e IGAN(Inefrite gA)gli autoanticorpi si trovano contro i componenti del sistema immunitario, cioè il complemento e le molecole Ig.
• Diverse indicazioni per eseguire una biopsia in diversi paesi rendono difficile confrontare i risultati di diversi paesi.
• I dati epidemiologici calcolati da studi basati su biopsie sono molto simili quando si confrontano Europa e Cina, ma molto diversi dagli studi condotti negli Stati Uniti.

Da: 'Malattie renali autoimmuni' diMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Recensioni sull'autoimmunità 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

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