Danno renale acuto e remissione della proteinuria nella malattia a cambiamenti minimi

INTRODUZIONE

Malattia da cambiamento minimo(MCD) è uno dei più comunisindromi nefrosiche primarie. Precedenti studi hanno dimostrato che la sopravvivenza renale era notevolmente migliore nella MCD che nella nefropatia membranosaGlomerulosclerosi focale segmentale, mentredanno renale acuto (AKI)è più prevalente nella MCD che nellamembranoso nefropatia.1 A effetto clinico dell’AKI nella MCDresta da chiarire. Diversi studi di coorte retrospettivi hanno riportato risultati contrastanti di un’associazione tra AKI e incidenza di remissione della proteinuria in 43, 53 e 78 pazienti conMCDrispettivamente a Taiwan, Giappone e Regno Unito. Lo studio britannico non ha mostrato alcuna associazione tra AKI e l’incidenza direcidiva di proteinuria.2-4

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RISULTATI

Lo studio di coorte sulla sindrome nefrotica giapponese è uno studio di coorte prospettico di 5- annisindrome nefrosica primariaper valutare l’incidenza dei principali esiti clinici e l’efficacia della terapia immunosoppressiva (IST).5 Il presente studio mirava a valutare l’associazione tra AKI e l’incidenza di remissione e recidiva in 113 pazienti adulti arruolati nel Japan Nephrotic Syndrome Cohort Study di età 18 anni. anni o più, con proteine ​​urinarie maggiori o uguali a 3,5 g/giorno (o rapporto proteine ​​urinarie/creatinina $ 3,5 g/gCr se mancavano proteine ​​urinarie) all'inizio dell'IST in 40 ospedali (Figura supplementare S1). Il protocollo dello studio è descritto in dettaglio in Metodi Supplementari.6 Poiché 108 (95,6%) e 96 (85,0%) pazienti hanno raggiunto una proteinuria non nefrosica delle proteine ​​urinarie<3.5 g/day (or g/gCr) and remission within 2 months of IST, respectively, we assumed that the serum creatinine level before the onset of MCD (pre-presentation serum creatinine level) was at the same serum creatinine level 2 months after initiating IST, which was used to estimate the estimated glomerular filtration rate (eGFR) before the onset of MCD (pre-presentation eGFR). Based on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline for AKI,7 we defined the baseline AKI as an increase in baseline serum creatinine level by at least 0.3 mg/dl or 50% from prepresentation serum creatinine level. AKI stages were defined as follows: stage 1 is an increase in serum creatinine level by at least 0.3 mg/dl and/or 50% to 99%; stage 2 is an increase in serum creatinine level by 100% to 199%; and stage 3 is an increase in serum creatinine level by at least 200% and/or serum creatinine level greater than or equal to 4.0 mg/dl. We assessed the association between representation AKI and the incidence of remission of proteinuria defined as urinary protein of greater than 0.3 g/day (or g/gCr) (study 1).8 We also assessed the clinical effect of AKI on relapse of proteinuria after remission, which was defined as urinary protein of at least 1.0 g/day (or g/ gCr) and/or dipstick urinary protein $2þ continued 2 or more times, in typical patients with MCD, who achieved remission within 2 months of IST (study 2).

Le caratteristiche al basale di 113 pazienti con MCD stratificati per stadio di AKI al basale sono elencate nella Tabella 1. L'AKI al basale è stato osservato in 37 (32,7%) pazienti, inclusi 20 (17,7%), 11 (9,7%) e 6 (5,3%) pazienti con AKI di stadio 1, 2 e 3, rispettivamente. È stata osservata una differenza significativa tra 4 gruppi di stadio AKI al basale nell’indice di massa corporea, pressione arteriosa sistolica, livello di creatinina sierica, eGFR e livello di proteine ​​urinarie. Prednisolone orale, metilprednisolone endovenoso, ciclosporina e rituximab sono stati somministrati entro 1 mese dall'IST in 111 (98,2%), 31 (27,4%), 15 (13,3%) e 2 (1,8%) pazienti, rispettivamente. Il livello di creatinina sierica pre-presentazione e l’eGFR pre-presentazione non erano significativamente differenti tra i 4 gruppi con stadio AKI al basale.

Nello studio 1, durante il periodo di osservazione mediano di 15 giorni (intervallo interquartile 10–32), l'incidenza della remissione della proteinuria è stata osservata in 72 (94,7%), 20 (1{{ 15}}0.0%), 11 (1{{30}}0.0%), 6 (1{{42 }}.0%) pazienti senza AKI, gruppi AKI di stadio 1, 2 e 3 rispettivamente (Tabella 1). Nel gruppo senza AKI, 2 pazienti sono progrediti verso la malattia renale allo stadio terminale 1,2 e 2,0 anni dopo l'inizio dell'IST. I pazienti con uno stadio AKI al basale più elevato avevano maggiori probabilità di avere una probabilità cumulativa di remissione inferiore (Ptrend ¼ 0.010, Figura supplementare S2A), mentre la rappresentazione dell'eGFR non era significativamente associato all'incidenza della remissione (Ptrend ¼ 0,058, Figura supplementare S2B). Un modello non aggiustato ha mostrato che i pazienti con AKI di stadio 2 al basale avevano una probabilità cumulativa di remissione significativamente inferiore rispetto a quelli senza AKI (Tabella 2). Dopo l'aggiustamento multivariabile, gli stadi 2 e 3 dell'AKI al basale sono stati identificati come predittori di remissione tardiva (hazard ratio aggiustato [intervallo di confidenza al 95%] di assenza di AKI e stadi AKI 1, 2 e 3: 1,00 [riferimento], 0,80 [0,47, 1,36], 0,33 [0,16, 0,70] e 0,39 [0,15, 0,97], rispettivamente), insieme all'età e al livello di albumina sierica, mentre l'eGFR rappresentativo non era un predittore di remissione tardiva.

Nello studio 2, tra 96 ​​pazienti che hanno ottenuto la remissione entro 2 mesi dall'IST, inclusi 68, 17, 7 e 4 pazienti dei gruppi senza AKI, AKI di stadio 1, 2 e 3, rispettivamente, l'incidenza di recidiva di proteinuria è stata osservato in 42 (43,8%) pazienti durante il periodo di osservazione mediano di 2,3 anni (intervallo interquartile 0,9, 4,6) dopo la remissione. Lo stadio dell’AKI e l’eGFR pre-presentazione non erano associati all’incidenza di recidiva nei modelli non aggiustati e aggiustati (Tabella 2).

DISCUSSIONE

Diversi piccoli studi di coorte retrospettivi hanno valutato l’associazione tra AKI e remissione dell’uria proteica tra i pazienti adulti con MCD. Uno studio di coorte retrospettivo, comprendente 53 pazienti adulti con MCD a Taiwan, ha riportato che 25 pazienti con AKI definito come un calo di almeno il 35% della clearance della creatinina alla biopsia renale, avevano un'incidenza cumulativa di remissione significativamente inferiore rispetto a 28 pazienti senza AKI.2 Al contrario, un altro studio di coorte retrospettivo, comprendente 78 pazienti con MCD nel Regno Unito, ha mostrato che l'AKI alla biopsia renale definita come un aumento di almeno il 50% del livello di creatinina sierica non era associato all'incidenza cumulativa di remissione. 4 Tuttavia, questi studi non hanno tenuto conto dei potenziali fattori confondenti, inclusa l’età.9 Uno studio di coorte retrospettivo giapponese ha valutato l’associazione tra AKI e l’incidenza della remissione, dopo aver aggiustato per fattori clinicamente rilevanti.3 Questo studio ha definito in modo elaborato l’AKI come un aumento del livello di creatinina sierica di almeno 0,3 mg/dl entro 48 ore e un aumento del livello di creatinina sierica ad almeno 1,5 volte il livello basale noto o presunto verificatosi nei 7 giorni precedenti durante le 4 settimane successive all'inizio dell'IST. Dopo aver classificato i pazienti in 3 gruppi, ovvero no-AKI, AKI stadio 1 o 2 e AKI stadio 3, secondo la classificazione Kidney Disease: Improving Global Outcomes, questo studio ha chiarito un'associazione dose-dipendente tra lo stadio AKI e l'incidenza di remissione nei modelli a rischi proporzionali di Cox aggiustati per più variabili. Anche i pazienti con AKI di stadio 1 o 2 avevano una probabilità cumulativa di remissione significativamente inferiore, rispetto a quelli senza AKI. Inoltre, la dimensione più ampia del campione del presente studio ci ha permesso di identificare lo stadio 2 dell’AKI, e non lo stadio 1, come un significativo soppressore della remissione (Tabella 2).

Uno dei potenziali bias nel presente studio era che i pazienti con AKI al basale e nessun miglioramento dell’eGFR 2 mesi dopo l’inizio dell’IST venivano erroneamente classificati nel gruppo senza AKI. Dato che l’AKI ritardava la remissione della MCD, questa errata classificazione ha soppresso la remissione nel gruppo senza AKI e promosso la remissione nel gruppo AKI, sottostimando così l’effetto clinico dell’AKI sulla remissione della proteinuria. Il vero effetto dell’AKI potrebbe essere più forte di quello osservato nel presente studio.

In conclusione, il Japan Nephrotic Syndrome Cohort Study ha identificato l’AKI di stadio 2 o superiore come un significativo soppressore della remissione nei pazienti adulti con MCD. Tuttavia, a causa della natura del disegno dello studio osservazionale del Japan Nephrotic Syndrome Cohort Study, l’effetto clinico dell’AKI nella MCD dovrebbe essere confermato in studi ampi e ben progettati.

APPENDICE

Elenco dello studio di coorte sulla sindrome nefrotica giapponese (JNSCS)

JNSCS è stato supportato da un gran numero di ricercatori in 55 strutture partecipanti come segue: Hok kaido University Hospital, Sapporo, Hokkaido (Saori Nishio, Yasunobu Ishikawa, Daigo Nakazawa e Tasuku Nakagaki); Ospedale JCHO Sendai, Sendai, Miyagi (Toshi nobu Sato, Mitsuhiro Sato e Satoru Sanada); Ospedale universitario Tohoku, Sendai, Miyagai (Hiroshi Sato, Mariko Miyazaki, Takashi Nakamichi, Tae Yamamoto, Kaori Nar umi e Gen Yamada); Ospedale universitario di Yamagata, Yamagata, Yamagata (Tsuneo Konta e Kazuobu Ichi kawa); Ospedale universitario medico di Fukushima, Fukushima, Fukushima (Junichiro James Kazama, Tsuyoshi Watanabe, Koichi Asahi, Yuki Kusano e Kimio Watanabe); Università dell'Ospedale Tsukuba, Tsukuba, Ibaraki (Kunihiro Yamagata, Joichi Usui, Shuzo Kaneko e Tetsuya Kawamura); Ospedale universitario di Gunma, Maeashi, Gunma (Keiju Hiromura, Akito Maeshima, Yoriaki Kaneko, Hide kazu Ikeuchi, Toru Sakairi e Masao Nakasatomi); Sai tama Medical Center, Saitama Medical University, Kawagoe, Saitama (Hajime Hasegawa, Takatsugu Iwa Shita, Taisuke Shimizu, Koichi Kanozawa, Tomonari Ogawa, Kaori Takayanagi e Tetsuya Mitarai); Saitama Medical University, Irumagun, Saitama (Hirokazu Okada, Tsutomu Inoue, Hiromichi Suzuki e Kouji Tomori); Università medica femminile di Tokyo, Shinjuku-ku, Tokyo (Kosaku Nitta, Takahito Moriyama, Akemi Ino e Masayo Sato); Scuola di Medicina dell'Università Teikyo, Itabashi-ku, Tokyo (Shunya Uchida, Hideaki Nakajima, Hitoshi

RIFERIMENTI

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