Danno renale acuto: incidenza, eziologia, gestione e misure di esito di una serie di casi samoani

2.3. Progettazione dello studio e raccolta dati

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 anni) ricoverato nei reparti generali dell'Ospedale Tupua Tamasese Meaole (TTM) con diagnosi diAKIbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L e (3) conformità alla correnteNefropatiaCriteri di miglioramento dei risultati globali (KDIGO) perDiagnosi di AKI. Nel presente studio sono stati inclusi anche pazienti con malattia renale cronica sottostante che hanno manifestato un episodio di AKI durante il periodo di studio. I criteri di esclusione erano (1) pazienti attiviemodialisi cronica, (2) pazienti con sottostantemalattia renale cronicasenza evidenza di AKI e (3) pazienti per i quali non è stato possibile accertare una diagnosi (cioè pazienti con un livello elevato di AKI)siero di creatininarisultato e nessun successivo follow-up ematologico). È stato effettuato l'accesso al database di laboratorio dell'ospedale per identificare tutti i pazienti ricoverati presso l'ospedale TTM durante il periodo di studio con un livello di creatinina sierica superiore a 200 μmol/L. Questo è superiore agli intervalli di riferimento per i livelli normali di creatinina riportati in letteratura (60–110 μmol/L per i maschi adulti, 45–90 μmol/L per le femmine adulte) [11]. Questo criterio è stato scelto per allinearsi ai criteri utilizzati dall'ospedale universitario delle Fiji affiliato all'Università Nazionale delle Fiji: i criteri di 200 mcmol/L riflettono il loroGestione del triage AKIlinee guida basate sul contesto con scarse risorse. Il presente studio ha quindi adottato gli stessi criteri per valutare il contesto altrettanto scarso di risorse di Samoa. Sono stati identificati un totale di 1.185 pazienti ed è stata presentata una richiesta per la loro cartella clinica completa al Dipartimento di cartella clinica. Ogni record è stato esaminato per verificarne l'idoneità e un totale di 1071 record non soddisfacevano i criteri di inclusione. La dimensione del campione per il presente studio era quindi di 114 pazienti. Il modulo di raccolta dati è un adattamento del modulo utilizzato dalla International Society for Nephrology per il Global Snapshot Project [12]. Per ciascun partecipante sono state raccolte le seguenti informazioni:

QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE SUI PAZIENTI CON MALATTIE RENALI?

2.3.1. Caratteristiche demografiche e di base

• Informazioni demografiche: età (anni), sesso (maschio/femmina), etnia (samoano/altro).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 anni/Diabete mellito/Malattia epatica cronica/Insufficienza cardiaca cronica/Malattia renale cronica/anemia (Hb < 9 g/dL)/nessuno/sconosciuto), acquisizione di AKI (comunità/ospedale), creatinina sierica al basale nei 12 mesi precedenti (micromolecole /L).

• Sintomi d'esordio per sospetto di AKI: disidratazione (diarrea/vomito/aumento della sete/diminuzione dell'assunzione), sintomi urinari (oliguria/poliuria/disuria/ematuria/incontinenza/uroliti), gonfiore (anasarca/viso e collo/arti superiori/inferiori arti/altro), ipotensione (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• Diagnosi basata su criteri AKI KDIGO: aumento della creatinina sierica di 0,3 mg/dl o più entro 48 ore OPPURE, aumento della creatinina sierica a 1,5 volte il basale o più negli ultimi 7 giorni OPPURE, produzione di urina inferiore superiore a 0,5 ml/kg/h per 6 ore.

2.3.2. Eziologia

• Fattori che contribuiscono allo sviluppo di AKI: disidratazione (diarrea/vomito/poliuria/diminuito apporto), epatici (sindrome epatorenale/cirrosi/insufficienza epatica acuta), cardiaci (infarto miocardico acuto/VHD/insufficienza cardiaca/embolia polmonare/endocardite infettiva/ sindrome cardiorenale), ipotensione e shock (shock cardiogeno/emorragia/sepsi/indotto da farmaci/anafilassi/post parto/ipotensione di causa non chiara), malattie renali acute (nefrite glomerulare acuta/nefrite interstiziale/pielonefrite/rabdomiolisi/emolisi intravascolare), urinarie ostruzione (sonoro/tumore/prostata), infezioni (leptospirosi/dengue/tubercolosi, altri batteri/altri virus), correlate alla gravidanza (aborto spontaneo con shock settico/sepsi puerperale), malattie sistemiche (mieloma multiplo/LES/DIC/pre -eclampsia/PPH/iperemesi gravidica), agenti nefrotossici (ACEI/ARB, FANS, aminoglicosidi/chemioterapia/mezzo di contrasto), avvelenamento (sì/no).

• Parametri ematici il giorno in cui è stato confermato l'AKI: urea (umol/L), creatinina (umol/L) e produzione di urina nelle ultime 24 ore (MLS).

• Sito di infezione noto (sì/no) e, in caso affermativo, specificare il sito di infezione.

• Altre insufficienze d'organo: polmonare, cardiovascolare, epatica, ematologica, neurologica, nessuna.

2.3.3. Gestione

• Trattamento non dialitico al momento della diagnosi di AKI: fluidoterapia, diuretici, vasopressori, antibiotici, derivazione urinaria (nefrostomia percutanea, cistectomia, cateterizzazione uretrale), restrizione dei liquidi, altro.

• Il paziente è stato sottoposto a dialisi (sì/no).

• Indicazione per l'inizio della dialisi: sovraccarico di liquidi, uremia sintomatica, disturbi elettrolitici o acidi, intossicazione/avvelenamento, altro. • Numero di giorni dalla diagnosi di AKI all'inizio dell'emodialisi (giorni).

• Parametri ematici il giorno in cui è stata iniziata l'emodialisi: Urea (mmol/L), creatinina (umol/L), produzione di urina nelle ultime 24 ore (MLS).

2.3.4. Risultato

• Stato del paziente: vivo/deceduto.

• Causa di morte: insufficienza renale, infezione/sepsi, cardiovascolare, shock, disidratazione, emorragia, correlata alla gravidanza, insufficienza epatica, condizione polmonare, neurologica, trauma, avvelenamento, malattia sistemica, tumore maligno, sconosciuta

2.4. Analisi dei dati

I dati sono stati analizzati utilizzando i pacchetti software statistici Microsoft Excel e STATA. Inizialmente sono state eseguite analisi descrittive e tabelle pivot, seguite da un confronto tra variabili binarie (test t non accoppiato significativo a p < 0.05) e la curva di Kaplan-Meier non corretta.

3. Risultati

3.1. Dati demografici e caratteristiche di base

La popolazione campione (N {{0}}) variava dai 18 ai 92 anni di età (media=55,8 anni), con 66 (57,9%) partecipanti maschi e 48 (42,1%) femmine (Tavolo 2). L'AKI acquisito in comunità è stato identificato nel 75% dei casi (85/114). L'80% dei casi (91/114) è stato ricoverato presso il Dipartimento di Medicina Interna, il 19% (22/114) presso il Dipartimento di Chirurgia e lo 0,9% (1/114) presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia. Al momento del ricovero, il 52,6% dei casi presentava AKI di stadio 1, seguito da AKI di stadio 3 (27,2%) e AKI di stadio 2 (20,2%). La coorte di studio era caratterizzata da malattie non trasmissibili (NCD), 54 casi (47%) che presentavano ipertensione, 49 casi (43%) con malattia renale cronica, 47 casi (41%) con diabete mellito di tipo 2, 36 casi ( 32%) con insufficienza cardiaca, 1 caso (1%) con malattia epatica cronica e 49 casi (43%) che riportavano 2 o più di queste comorbilità NCD.

3.2. Incidenza

Si sono verificati un totale di 114 ricoveri AKI durante il periodo di studio di 6-mese. Una media di 19 ricoveri al mese corrisponde ad un'incidenza ospedaliera di 26,8 ogni 1000 ricoveri in 6 mesi. L'incidenza basata sulla popolazione era di 1880,9 per milione di abitanti all'anno. La popolazione samoana è attualmente stimata in 200.581 persone e quindi questo si traduce in circa 378 casi di AKI all'anno.

3.3. Eziologia

Le cause precipitanti più comuni di AKI sono state la disidratazione (79%) e la sepsi (64%) (Fig. 2). Gli eventi cardiovascolari rappresentavano il 36% dei casi. Le restanti cause erano shock (16%), agenti nefrotossici (10%), ostruzione urinaria (3,6%), insufficienza epatica acuta (1,8%) e cause correlate alla gravidanza (0,9%).

3.4. Gestione

Le principali modalità di trattamento erano antibiotici per via endovenosa (79%) e liquidi per via endovenosa (63%). Ci sono stati 27 casi (24%) che hanno soddisfatto le indicazioni per l'emodialisi e 5 casi hanno accettato di procedere con l'emodialisi acuta intermittente utilizzando la macchina Fresenius 4008b. Il tempo medio dalla diagnosi di AKI all’inizio della dialisi è stato di 2,4 giorni. Le indicazioni per l'emodialisi erano squilibrio elettrolitico, disturbi acido-base e/o sovraccarico di liquidi refrattari. Complessivamente i 5 casi sono stati sottoposti in media a 3,8 sedute di emodialisi. Due pazienti hanno sperimentato il recupero della funzionalità renale, che si è verificata in media entro 16 giorni. Un paziente è progredito verso una malattia renale allo stadio terminale che ha richiesto emodialisi di mantenimento permanente. Gli ultimi due pazienti sono morti durante il trattamento di emodialisi e la causa della morte è stata la sepsi.

3.5. Risultato

Durante il periodo di studio di 6-mese, il 20,2% (23/114) dei casi è deceduto durante il ricovero. Le principali cause di morte classificate sui certificati di morte sono state eventi cardiovascolari (35%) e sepsi (35%) (Fig. 3). Le restanti cause di morte erano malattie polmonari (22%), neoplasie (4%) ed eventi neurologici (4%).

Tabella 2 Distribuzione per età e genere dei partecipanti allo studio.

Fig. 2. Cause precipitanti di AKI

Fig. 3. Cause di morte.

I pazienti sono stati seguiti 3 mesi dopo la dimissione. Un totale di 91 casi (79,8%) erano vivi al momento della dimissione dall'ospedale. L'AKI è stato risolto in 23 casi (25%). L’AKI non ha risolto 40 casi (40%), di cui 26 erano casi di insufficienza renale cronica nota e 14 erano casi de-novo. Un totale di 23 pazienti (25%) sono morti entro tre mesi (10 sono morti in ospedale, 13 sono morti a casa). Un totale di 5 casi (6%) sono andati persi al follow-up.

4. Discussione

Il presente studio descrive l’esperienza di AKI tra i pazienti che frequentano l’ospedale terziario di riferimento nazionale a Samoa. Questo è il primo studio di ricerca pubblicato sull’AKI da un paese delle isole del Pacifico. Per Samoa è stata calcolata un’incidenza di AKI ospedaliero pari a 26,8 per 1.000 ricoveri in 6 mesi. Su un totale di 114 ricoveri ospedalieri per AKI, il 75% dei casi erano acquisiti in comunità e oltre il 40% presentava comorbilità di malattie non trasmissibili. I principali fattori scatenanti dell’AKI sono stati la disidratazione (79%) e la sepsi (64%). Il tasso di mortalità ospedaliera è stato del 20,2% (n=23), dove il 78,3% (n=18) dei casi erano AKI acquisiti in comunità e il 21,7% (n=5) erano ospedalieri. -AKI acquisito. Le principali cause di mortalità sono state eventi cardiovascolari (35%) e sepsi (35%). Nei 3 mesi successivi alla dimissione dall’ospedale, il 25% dei casi di AKI si era completamente risolto, il 25% dei pazienti era deceduto e il 18,7% dei casi di AKI era progredito in malattia renale cronica.

Nel presente studio, la maggior parte delle ricoveri ospedalieri per AKI riguardavano persone nella fascia di età 50-69 anni con molteplici comorbilità NCD. Questa scoperta è in linea con la ben nota crisi sanitaria pubblica delle malattie non trasmissibili nelle isole del Pacifico e può anche spiegare perché i nostri dati demografici di base sono più paragonabili alle presentazioni AKI per i paesi ad alto reddito rispetto ai paesi a reddito medio-basso (LLMIC) [12 ]. Lo studio AKI Global Snapshot ha rilevato che l’AKI nei LLMIC tende a verificarsi tra i giovani adulti senza comorbilità per malattie non trasmissibili. La crisi della sanità pubblica legata alle malattie non trasmissibili può anche in parte spiegare il fatto che il tasso di ricoveri ospedalieri per AKI a Samoa (2,7%) è simile a quello di un paese ad alto reddito, l’Australia (1,6%). L'esperienza samoana è tipica del contesto LLMIC nella percentuale estremamente elevata di casi di AKI acquisito in comunità, un risultato molto probabilmente associato a molteplici ragioni per il ritardo delle cure ospedaliere (ad esempio, trasporti/logistica, preferenza per la medicina tradizionale).

Nella nostra coorte di studio, il 24% (n=27) dei pazienti ha soddisfatto le indicazioni per l'emodialisi e di questi, solo il 18,5% (n=5) ha proceduto all'emodialisi. Dato che tre di questi pazienti sono morti mentre erano sottoposti a emodialisi, è possibile che la nostra popolazione consideri l’emodialisi solo quando il paziente è veramente critico. Sfortunatamente, la possibilità di sopravvivenza in questi casi è piccola. Esplorare le convinzioni sanitarie, gli atteggiamenti e i comportamenti dei pazienti e delle loro famiglie riguardo all’emodialisi non rientrava nell’ambito di questo studio e ciò dovrebbe essere considerato negli studi futuri. Può darsi che la riluttanza a procedere con l'emodialisi a Samoa sia legata alla percezione che sia l'emodialisi, piuttosto che gli stadi avanzati di malattie potenzialmente letali, a essere la causa della morte.

L’iniziativa AKI!Now è una strategia globale volta a creare maggiore consapevolezza, riconoscimento e gestione dell’AKI [13]. La collaborazione con attività di promozione della salute e la diffusione di messaggi chiave sulla salute pubblica dovrebbero dare un contributo positivo alla riduzione del peso dell’AKI a Samoa. La Giornata Mondiale del Rene (10 marzo) è un evento annuale che offre una piattaforma nazionale per evidenziare le malattie renali acute/croniche. Queste iniziative dovrebbero essere favorevoli ai politici sanitari, data l’evidenza che gli investimenti nelle strategie di prevenzione dell’AKI ridurranno in futuro l’onere finanziario e di risorse della malattia renale acuta/cronica [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/L per le femmine adulte). Dato che la disidratazione è stata il principale fattore precipitante nella nostra coorte samoana, una collaborazione tra il nostro gruppo di ricerca e questa iniziativa ISN dovrebbe essere accolta con favore. I risultati di Samoa potrebbero essere traslabili in altri paesi delle isole del Pacifico e si potrebbe prendere in considerazione uno studio sulle isole pan-pacifiche.

4.1. Limitazioni del presente studio

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/L) potrebbe aver escluso casi di AKI di gravità minore dall'inclusione nello studio, (2) la codifica incoerente della diagnosi di AKI nel sistema informativo del paziente dell'ospedale potrebbe aver escluso casi dall'inclusione nello studio, e (3) il valore della creatinina il reagente era esaurito per tre settimane del periodo di studio, impedendo l'identificazione del caso. Il presente studio ha sottostimato piuttosto che sovrastimato l’incidenza dell’AKI a Samoa.

5. conclusione

Questo è il primo studio di ricerca pubblicato sull’AKI nelle isole del Pacifico e mostra che l’incidenza ospedaliera e gli esiti sfavorevoli dell’AKI sono elevati a Samoa. Il disegno del presente studio sottostima il vero onere ospedaliero e nazionale dell’AKI. È necessaria una maggiore consapevolezza di questa condizione poco riconosciuta tra il pubblico, i funzionari governativi e gli operatori sanitari. Attualmente vi è buona volontà e slancio a livello internazionale per affrontare il peso delle malattie renali acute e croniche in tutto il mondo, e Samoa ha l’opportunità di guidare gli sforzi nelle isole del Pacifico.

Provenienza e revisione paritaria Non commissionato, sottoposto a revisione paritaria esterna.

L'approvazione etica per il presente studio è stata ottenuta dal Comitato etico per la ricerca sanitaria del Fiji National University College (CHREC) e dal Ministero della sanità del governo di Samoa - Comitato per la ricerca sanitaria (MoH-HRC). L'approvazione del Gatekeeper è stata ottenuta anche dal Vicedirettore Generale dell'Ospedale TTM.

Si prega di indicare eventuali fonti di finanziamento per la ricerca Nessuna.

Contributo dell'autore Il lavoro è stato intrapreso da NMC come parte dei suoi studi di Master, e MLP e FL sono stati i suoi supervisori. Il collega AK ha collaborato alla revisione della tesi di Master nel formato attuale per la pubblicazione su rivista.

Si prega di indicare eventuali conflitti di interesse Nessun conflitto di interessi da dichiarare.

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