Migliore gestione della sindrome dell'intestino irritabileⅠ

Astratto

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è un disturbo comune dell’interazione intestino-cervello che può avere un impatto considerevole sulla qualità della vita. Dopo la diagnosi, una gestione tempestiva e basata sull’evidenza è vitale per la cura dei pazienti con IBS, con l’obiettivo di migliorare i risultati e aumentare la soddisfazione del paziente. Una buona comunicazione è fondamentale e i medici dovrebbero fornire una chiara spiegazione del disturbo, concentrandosi sull'esplorazione delle convinzioni del paziente sull'IBS e su una discussione su eventuali preoccupazioni che potrebbero avere. Va sottolineato che i sintomi sono spesso cronici e che il trattamento, pur mirando a migliorarli, potrebbe non alleviarli completamente. La gestione iniziale dovrebbe includere semplici consigli sullo stile di vita e sulla dieta, discussione del possibile beneficio di alcuni probiotici e, se ciò non ha successo, i pazienti possono essere indirizzati a un dietista per considerare un basso FODMAP (oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli) dieta. Gli antispastici e l’olio di menta piperita possono essere utilizzati in prima linea per il trattamento del dolore addominale. Se i pazienti non rispondono, i neuromodulatori centrali possono essere utilizzati in seconda linea; da preferire gli antidepressivi triciclici. La loperamide e i lassativi possono essere usati rispettivamente per trattare la diarrea e la stitichezza. Ai pazienti con stitichezza che non rispondono ai lassativi dovrebbe essere offerta una prova con linaclotide. Per i pazienti con diarrea, gli agonisti dei recettori dell'5-idrossitriptamina-3 alosetron e ramosetron sembrano essere i farmaci di seconda linea più efficaci. Laddove questi non siano disponibili, l’ondansetrone rappresenta un’alternativa ragionevole. Se il trattamento medico non ha successo, i pazienti dovrebbero essere indirizzati alla terapia psicologica, ove disponibile, se sono disponibili a farlo. La terapia cognitivo comportamentale e l’ipnoterapia diretta all’intestino sono le terapie psicologiche con la più ampia base di prove.

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introduzione

La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è uno dei disturbi più comuni dell'interazione intestino-cervello, con una prevalenza nella popolazione compresa tra il 5% e il 10%.1 2 I sintomi principali sono dolore addominale, correlato alla defecazione, associato a un cambiamento nella frequenza o nella forma delle feci.3 I sintomi sono cronici, spesso gravi e hanno un impatto sostanziale sulla qualità della vita.4 Oltre l'80% dei pazienti consulterà il proprio medico di famiglia (GP),5 e la maggior parte viene gestita con successo in questo contesto.6 Tuttavia, alcuni pazienti, in particolare quelli che non rispondono al trattamento di prima linea, o quelli in cui esiste qualche incertezza diagnostica, ad esempio i pazienti più anziani in cui potrebbe essere necessario escludere una patologia organica sottostante, saranno riferito alle cure secondarie. La gestione dei pazienti con IBS rappresenta circa il 25% del tempo trascorso da un gastroenterologo in ambulatorio,7 e i costi associati di indagini e trattamenti sono considerevoli.8 Quando si esamina un paziente con IBS, la prima considerazione dovrebbe essere la necessità di eventuali ulteriori indagini. Abbiamo già scritto in precedenza sull’importanza di adottare un approccio razionale, che dia priorità alla diagnosi su base clinica nella maggior parte dei casi, dopo un numero limitato di indagini essenziali, ad esempio il sangue di routine, compresa la sierologia per celiachia.9 Un’indagine esaustiva non è solo indesiderabili, ma non necessari, poiché i test sono spesso normali, e questo probabilmente fa sì che i pazienti sentano che la causa dei loro sintomi è stata ignorata, piuttosto che fornire rassicurazione.10 In effetti, adottare un approccio razionale all'indagine e fare una diagnosi precoce , sono componenti chiave delle raccomandazioni che chiedono ai medici di standardizzare la cura dei pazienti con IBS, di migliorare la qualità dell'assistenza in generale e di aumentare la soddisfazione del paziente.11 Il passo successivo è iniziare il trattamento in modo tempestivo, idealmente durante la prima visita se la diagnosi è sicura e il 4 luglio 2023, da parte dell'ospite. Protetto da copyrighttest diagnostici limitati e rilevanti per escludere un'altra condizione sono già stati eseguiti nell'assistenza primaria. Tuttavia, è riconosciuto che la fiducia nella gestione dell’IBS varia tra i medici, a seconda della competenza.

Figura 1 Algoritmo suggerito per la gestione della sindrome dell'intestino irritabile. CBT, terapia cognitivo comportamentale; FODMAP, oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili; IBS, sindrome dell'intestino irritabile; SSRI, inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina; TCA, un antidepressivo triciclico; 5-HT3, 5-idrossitriptamina-3. *Secondo il foglio dei consigli dietetici NICE IBS, considera la buccia di ispagula. +Gli antidepressivi triciclici dovrebbero essere la prima scelta, iniziando con una dose di 10 mg la sera e aumentando lentamente (ad esempio con 10 mg a settimana) in base alla risposta e alla tollerabilità. Continuare per almeno 6 mesi se il paziente riferisce una risposta sintomatica. ‡Rivedere l'efficacia dopo 3 mesi di trattamento e interrompere in assenza di risposta.

In generale, il trattamento è mirato ad affrontare i sintomi più fastidiosi del paziente, siano essi dolore addominale, diarrea, stitichezza o gonfiore. Sebbene diversi fattori siano stati implicati nella fisiopatologia dell’IBS, tra cui l’asse intestino-cervello, le alterazioni del microbioma, i fattori genetici e l’ipersensibilità viscerale, attualmente non vi è alcun ruolo nell’utilizzarli per guidare la terapia nella pratica di routine. Inoltre, è probabile che, anche tra pazienti con gli stessi sintomi, la fisiopatologia sottostante responsabile degli stessi vari. Di conseguenza, sebbene i trattamenti possano essere progettati per affrontare le anomalie fisiopatologiche teoriche, non esiste un modo per valutare la risposta attraverso la misurazione oggettiva di queste e, invece, il medico deve fare affidamento sulla risposta ai sintomi riferita dal paziente per determinare il successo del trattamento.

Questa revisione mira a fornire ai medici un quadro pratico, completo e basato sull’evidenza per il trattamento dell’IBS (Figura 1). Si concentrerà sull'importanza di una buona comunicazione, sul ruolo dei consigli dietetici e sullo stile di vita e sulle strategie dietetiche di seconda linea. Verranno valutati i trattamenti farmacologici di prima e seconda linea, così come i nuovi trattamenti di seconda linea mirati specificamente alla forma anomala delle feci. Infine verrà discusso anche il ruolo delle terapie psicologiche nell’IBS. Un problema con gli studi randomizzati e controllati (RCT) sulle terapie è che, nella maggior parte degli studi sul trattamento dell’IBS, i farmaci attivi vengono confrontati con un placebo, piuttosto che tra loro. Pertanto, l’assenza di confronti diretti tra i trattamenti rende difficile comprendere l’efficacia relativa dei farmaci, che è importante quando medici e pazienti scelgono i trattamenti. La meta-analisi di rete può aggirare questo problema, in una certa misura, fornendo la probabilità di quale trattamento sia probabilmente il più efficace in ciascuno scenario clinico, e i risultati di questi tipi di sintesi delle prove saranno discussi, ove disponibili (Tabella 1 ).

Tabella 1 Riepilogo delle evidenze derivanti da meta-analisi basate su studi clinici e da meta-analisi di rete riguardanti l’efficacia dei farmaci per l’IBS

Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche

Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, è noto che contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.

Wecistanche'spolvere di cistanza, compresse di cistanza, capsule di cistanzae altri prodotti vengono sviluppati utilizzandodesertocistanocome materie prime, che hanno tutte un buon effetto sull'alleviare la stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo:Cistancheè stato a lungo utilizzato nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovere l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino può aiutare ad ammorbidire gli organi e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.

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