Obiettivi di pressione sanguigna nella malattia renale cronica 2021: la debacle infinita delle linee guida

ASTRATTO

Nel 2021 sono state pubblicate due linee guida cliniche aggiornate, che fornisconoindicazioni sulla pressione arteriosa(BP) obiettivi per le persone con malattia renale cronica (CKD).Nefropatia: Migliorare i risultati globali(KDIGO) hanno aggiornato le loro Linee guida di pratica clinica del 2012 per la gestione della pressione arteriosa nella malattia renale cronica.Pressione arteriosa sistolica diversa(SBP) e obiettivi di pressione arteriosa diastolica (DBP) per la CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/go senza albuminuria patologica) sono stati sostituiti da un unico numero: un target di PAS pari a<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Parole chiave: obiettivi di pressione sanguigna,malattia renale cronica, Società Europea di Cardiologia, linee guida, ipertensione

QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE?

Circa 850 milioni di persone in tutto il mondo lo hanno fattomalattia renale cronica (CKD) and >L'80% di loro soffre di ipertensione [1]. Un’ampia percentuale di persone con ipertensione, la cui prevalenza mondiale è stata stimata in 972 milioni nel 2000, potrebbe avere una concomitante insufficienza renale cronica. La mortalità dovuta a insufficienza renale cronica è in rapido aumento e si prevede che diventerà la quinta causa di morte a livello mondiale entro il 2040 e la seconda causa di morte prima della fine del secolo in alcuni paesi con una lunga aspettativa di vita [2, 3]. Agire per evitare che queste previsioni si materializzino è una priorità assoluta per l’assistenza sanitaria [4]. La morte cardiovascolare è uno dei maggiori fattori che contribuiscono alla mortalità nella malattia renale cronica [5]. Pertanto, stabilire obiettivi per il controllo della pressione sanguigna (BP) nella malattia renale cronica influenzerà il rischio di morte prematura per centinaia di milioni di persone in tutto il mondo e ha il potenziale di avere un impatto sulle principali cause di morte nei prossimi decenni. Tuttavia, i principali organismi di riferimento non concordano sugli obiettivi pressori per la CKD [6, 7]. Una situazione che nel 2019 veniva definita caotica sulle pagine di CKJ persisterà quindi nel nuovo decennio [8]. Mentre potrebbe esserci giustificazione per linee guida generate in momenti diversi nel tempo esaminando prove diverse per suggerire/raccomandare diversi target di pressione arteriosa, c’è poca giustificazione per due linee guida pubblicate nell’arco di 5 mesi utilizzando le stesse prove per fornire raccomandazioni altamente divergenti.

FIGURA 1:Diversi bersagli terapeutici nella CKD pazienticome suggerito o raccomandato dalle linee guida più vecchie (2012-2018) o più recenti (2021 o non aggiornate di recente). (A) Linee guida precedenti: Linee guida di pratica clinica KDIGO 2012 per la gestione della pressione arteriosa nella malattia renale cronica, Linee guida ACC/AHA 2017 e Linee guida ESC/ESH 2018. (B) Le linee guida KDIGO ed ESC 2021 e le linee guida ACC/AHA 2017 non sono ancora state aggiornate e pertanto si ritiene che rimangano attuali. Si prega di notare che i target terapeutici differiscono tra le linee guida, anche tra le due linee guida pubblicate nel 2021. Il colore blu delle colonne rappresenta il target BP. I singoli valori numerici in rosso rappresentano i valori più alti delle tre linee guida per lo stesso concetto (pressione sistolica o diastolica), in arancione sono valori intermedi e in verde i valori più bassi delle tre linee guida per lo stesso concetto. Il pannello (A) è adattato da [8]. Gli obiettivi KDIGO sono proposti per la CKD non dialitica e non trapiantata. Per i pazienti sottoposti a trapianto di rene, gli obiettivi BP KDIGO 2021 sono stati modificati solo modestamente<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Nel 2021, due importanti linee guida aggiornate prima (risalenti rispettivamente al 2012 e al 2018) raccomandazioni per gli obiettivi di pressione arteriosa per le persone con insufficienza renale cronica: la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease [6] e la Linea guida clinica 2021 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica [7]. Entrambe le nuove linee guida forniscono un messaggio semplificato che favorirà l’adozione e l’attuazione. Sfortunatamente, gli obiettivi di pressione arteriosa sistolica (SBP) suggeriti/raccomandati erano fuori valore fino a 20 mmHg. Ciò crea confusione e ne ostacola l’attuazione. C’è un urgente bisogno di raggiungere un consenso su questioni fondamentali come gli obiettivi della BP per centinaia di milioni di persone con insufficienza renale cronica.

DA KDIGO 2012 A KDIGO 2021 LINEE GUIDA DI PRATICA CLINICA PER LA GESTIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA NELLA CKD Le linee guida KDIGO del 2012 prevedevano una serie relativamente complessa di obiettivi pressori basati sulla presenza o assenza di diabete o albuminuria patologica [ovvero rapporto albumina urinaria: creatinina (UACR) > 30 mg/g] per adulti con insufficienza renale cronica non in dialisi (Fig. 1A) [9]: • Raccomandazione: non diabetici, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Cioè, per KDIGO 2012, una pressione arteriosa di 140/90 mmHg era adeguata per i pazienti con insufficienza renale cronica non diabetica e normoalbuminurica. Non vi era alcuna raccomandazione per i pazienti in dialisi, mentre i pazienti sottoposti a trapianto avevano lo stesso target dei pazienti con albuminuria patologica [9]. La linea guida KDIGO del 2021 ha un messaggio più semplice: "Suggeriamo che gli adulti con pressione arteriosa elevata e insufficienza renale cronica siano trattati con un target di SBP di<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, in dialisi o riceventi trapianto di rene sono stati esclusi. Nel sottogruppo di pazienti con insufficienza renale cronica, la pressione arteriosa raggiunta a 1 anno è stata di 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg rispetto a 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}}.3 mmHg [11]. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, dopo un follow-up mediano di 3,3 anni, l'hazard ratio per l'esito cardiovascolare composito primario era 0.81 [intervallo di confidenza (CI) al 95% 0.63–1. {{30}}5] e per la morte per tutte le cause era 0.72 (IC 95% 0,53–0,99), ma i pazienti con un target di PAS di<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tabella 1. Condizioni standardizzate per la misurazione ambulatoriale della PA

Tabella 1. Continua

Tabella 2. Società scientifiche che sostengono l'obiettivo SBP ESC 2021 di<140–130 mmHg for people with CKD

Per i pazienti sottoposti a trapianto di rene, i target pressori sono stati modificati solo modestamente<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >Gli 80 anni di età non inizierebbero la terapia farmacologica per l'ipertensione finché la loro PAS non fosse maggiore o uguale a 160 mmHg o la PAD maggiore o uguale a 90 mmHg. Al contrario, nei pazienti più giovani, la soglia per iniziare la terapia era 140/90 mmHg. Tuttavia, una volta iniziata la terapia, l’obiettivo era lo stesso per i pazienti adulti con insufficienza renale cronica di tutte le età: 130-139 mmHg SBP e 70-79 mmHg DBP (Fig. 1A). Il target della CKD era più alto di quello dei soggetti più giovani (18-65 anni) nella popolazione generale o dei diabetici, nei quali il target era 120-129 mmHg di PAS, con l’osservazione che non dovrebbe essere<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].