Malattia renale cronica complicata da ipertrigliceridemia, l'ultimo inventario dei progressi terapeutici

Per molto tempo, le malattie cardiovascolari (CVD) sono state la principale causa di morte nella malattia renale cronica (CKD) e l'ipertrigliceridemia (HTG) è la dislipidemia CKD più comune strettamente correlata al rischio residuo di CVD. Tuttavia, la Cina non ha ancora un consenso sulla gestione di CKD-HTG. Quali nuove conoscenze devono essere acquisite su CKD-HTG[1]?

Quali sono gli attuali problemi nella gestione della CKD-HTG?

Le statistiche cinesi mostrano che i tassi di prevalenza di dislipidemia, HTG e ipercolesterolemia tra i residenti di età superiore ai 18 anni sono rispettivamente del 40,4%, 13,1% e 4,9% [2].

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Tra i pazienti cinesi con CKD, la probabilità di dislipidemia è significativamente più alta rispetto a quella della popolazione generale [3]. I pazienti con insufficienza renale cronica presentano tipicamente HTG e HDL bassi, con LDL normali. Tra questi, HTG è la forma più importante di dislipidemia nei pazienti con CKD.

Sebbene le statine siano attualmente l'opzione terapeutica di prima linea per la dislipidemia nei pazienti con CKD, il rischio residuo di CVD correlato a HTG dopo il trattamento non è ancora basso. C'è ancora un notevole margine di miglioramento nell'intervento clinico e nella gestione della CKD-HTG.

Quali sono i rischi di HTG?

In passato, si pensava spesso che la CVD fosse correlata all'anomalia delle lipoproteine ​​a bassa densità. Infatti, tutte le lipoproteine ​​con un diametro di<70nm and containing ApoB can pass through the arterial vessel wall, thereby promoting atherosclerosis. These lipoproteins are also called rich in The lipoprotein of TG should be paid attention to clinically.

HTG promuove l'aterosclerosi e aumenta il rischio di CKD-CVD. Allo stesso tempo, l'HTG è associato a una diminuzione della lipoproteina ad alta densità e ad un aumento della lipoproteina a bassa densità piccola e densa (riferendosi a un sottocomponente più piccolo e più denso della lipoproteina a bassa densità). Il motivo per cui i pazienti con CKD sono inclini a HTG è principalmente correlato all'aumento della sintesi e alla diminuzione della clearance dei TG [5], che porta all'aumento dei TG plasmatici nei pazienti con CKD nella fase iniziale e raggiunge il livello più alto alla fine. stadio stadio della malattia renale.

Per il rene, i depositi di TG nei podociti, nelle cellule mesangiali e nelle cellule epiteliali del tubulo prossimale causano nefrotossicità lipidica, che si riflette nella stimolazione del distacco dei podociti e dell'apoptosi, nella proliferazione delle cellule mesangiali e nella glomerulosclerosi. Si può vedere che l'HTG è molto dannoso per la CKD e la prevenzione e il trattamento della CKD-HTG devono essere messi all'ordine del giorno.

Raccolta di diagnosi e trattamento HTG

Secondo le "Linee guida per la prevenzione e il trattamento della dislipidemia negli adulti in Cina (revisione 2016)", il livello appropriato di TG dovrebbe essere<1.7mmol/L on an empty stomach (fasting for more than 12 hours), and an increase should be TG≥2.3mmol/L (Figure 4).

Among them, those with serum TG>2,3mmol/L hanno un aumentato rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). /L dovrebbe chiedere una consulenza multidisciplinare.

Per CKD-HTG, l'Improving Global Kidney Outcomes Organization (KDIGO) ha raccomandato nel 2013 un intervento sullo stile di vita terapeutico (TLC) [7], vale a dire:

Migliorare la dieta: il principio di aggiustamento dietetico per i pazienti con insufficienza renale cronica è controllare l'energia totale e selezionare ragionevolmente il rapporto di composizione di ciascun nutriente sulla base del soddisfacimento dei fabbisogni nutrizionali essenziali giornalieri [8]: controllare l'apporto energetico totale a 25-35 kcal/kg; dieta a basso contenuto di grassi e zuccheri; Dieta mediterranea; aumentare l'assunzione di acidi grassi omega-3 insaturi.

Continua a muoverti: l'esercizio regolare di intensità moderata può ridurre significativamente i livelli di TG. Tuttavia, in base alle diverse condizioni e stadi della malattia renale cronica, il programma di esercizi dovrebbe essere adattato: i pazienti HTG dovrebbero mantenere un esercizio aerobico di intensità moderata 5 giorni a settimana, 45 minuti al giorno, per almeno 8 settimane consecutive; I pazienti con CKD-HTG dovrebbero evitare di stare seduti a lungo. 5 giorni a settimana, 30 minuti di esercizio aerobico al giorno; i pazienti in dialisi HTG hanno eseguito un semplice esercizio individualizzato a casa dopo aver valutato la loro funzione fisica, come camminare lentamente per 20 minuti ogni 2 giorni.

Controllo del peso: i pazienti non in dialisi dovrebbero mirare a ridurre il peso corporeo del 5 percento -10 percento, mentre i pazienti in dialisi non sono raccomandati per ridurre il peso, ma entrambi devono controllare l'obesità addominale.

Limitare il consumo di alcol: i pazienti con un consumo di alcol da lieve a moderato non hanno bisogno di interrompere l'alcol e ai pazienti senza storia di consumo di alcol non è raccomandato di bere alcolici e il consumo eccessivo di alcol a lungo termine deve essere evitato.

Inventario dei progressi della terapia farmacologica HTG

Inoltre, anche la terapia farmacologica è una parte importante dell'intervento HTG. Si raccomanda l'uso di statine come prima linea e si raccomanda l'uso di farmaci che riducono i TG in combinazione (fibrati, acidi grassi omega-3, niacina e suoi derivati)[9]:

Per i fibrati attualmente disponibili, si raccomanda l'uso nei pazienti con insufficienza renale cronica con TG gravemente elevato (oltre 11,3mmol/L) e il dosaggio deve essere aggiustato in qualsiasi momento in base alla funzionalità renale. Non è raccomandato l'uso contemporaneo di fibrati e statine nei pazienti con CKD: i fibrati riducono principalmente i livelli sierici di TG e aumentano i livelli di lipoproteine ​​ad alta densità attivando il recettore attivato dal proliferatore del perossisoma (PPAR) e le lipoproteine, che possono ridurre significativamente i TG circa il 38 percento e TG del 27 percento -40 percento di rischio CVD, ma allo stesso tempo, l'incidenza del declino dell'eGFR aumenta di circa il 9 percento, quindi grave insufficienza renale (compresa la dialisi), malattia epatica attiva, ecc. controindicazioni e il rischio di combinare la miopatia da statine e la rabdomiolisi nei pazienti con insufficienza renale aumenterà [10].

Per i pazienti con insufficienza renale cronica con livelli elevati di TG dopo la terapia con statine o altri gruppi ad alto rischio cardiovascolare, si raccomandano farmaci a base di acidi grassi omega-3 combinati con la terapia con statine per ridurre i livelli di TG: i farmaci omega-3 possono attivare il PPAR e potenziare la lipoproteina Due le vie della lipasi sono usate per abbassare i lipidi, che non sono metabolizzati dai reni, e i reni sono sicuri. Le reazioni avverse comuni sono solo lievi reazioni gastrointestinali, che possono ridurre i livelli di TG nei pazienti con CKD dell'11 percento -26 percento. Prove di basso livello confermano che può ridurre il rischio di morte vascolare del 55%. Può anche rallentare il declino della funzionalità renale e ridurre la proteinuria[11-12 ]. Non c'è interazione farmacologica tra questi farmaci e le statine, né aumenta le rispettive reazioni avverse.

I farmaci a base di niacina hanno una ricerca limitata nei pazienti con CKD, non migliorano gli esiti renali e cardiovascolari e presentano elevati rischi per la sicurezza. I farmaci a base di niacina combinati con le statine non sono raccomandati per il trattamento dell'HTG nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Per i pazienti speciali, anche l'intervento HTG è diverso:

Sindrome nefrosica: attualmente le statine sono i farmaci più comunemente usati per il trattamento della sindrome nefrosica con dislipidemia. I pazienti con sindrome nefrosica che hanno ancora HTG dopo la terapia con statine possono essere trattati con farmaci gemfibrozil, fenofibrato o omega-3. Il trattamento [13] richiede l'intervento precoce dell'ipercolesterolemia e dell'HTG (correlata positivamente con il grado di proteinuria), i lipidi ematici anormali possono accelerare la progressione delle malattie cardiovascolari e renali.

Diabetic nephropathy: About 22.3% suffer from HTG at the same time. When TG>5,6mmol/L, i farmaci che riducono i TG (come omega-3 e fibrati) possono essere la prima scelta in base all'intervento sullo stile di vita per ridurre il rischio di pancreatite acuta; Si raccomanda di utilizzare il fenofibrato da solo o in combinazione con statine per il trattamento di pazienti con nefropatia diabetica in stadio 3a o precedente per ridurre il rischio di eventi microvascolari progressivi; non è raccomandato l'uso di fibrati da soli o in combinazione con statine per il trattamento di pazienti con nefropatia diabetica in stadio 3b-5 [14].

Pazienti non dializzati con insufficienza renale cronica in stadio 4-5: si consiglia di assumere 2 g/die di farmaci omega-3 per ridurre i livelli di TG; non è consigliabile assumere fibrati per ridurre i livelli di trigliceridi.

Pazienti in dialisi con insufficienza renale cronica in stadio 5: si consiglia di assumere 1,3 g/die~4 g/die di farmaci omega-3 per ridurre i livelli di TG.

Pazienti sottoposti a trapianto di rene: per i pazienti con HTG che non possono utilizzare statine o che sono scarsamente trattati con statine, deve essere presa in considerazione la sostituzione o la combinazione di farmaci omega-3 o fibrati; gli immunosoppressori hanno nefrotossicità e i fibrati includono principalmente il fenofibrato. Viene escreto principalmente dai reni e l'interazione con gli immunosoppressori può portare al deterioramento della funzione renale. I rischi ei benefici dell'uso combinato devono essere valutati attentamente.

Riassumere

HTG è il disturbo più comune del metabolismo lipidico nei pazienti con CKD, che è strettamente correlato al rischio cardiovascolare residuo. L'HTG ha effetti tossici sulle cellule mesangiali glomerulari, sulle cellule endoteliali, sui podociti e sulle cellule tubulari renali, portando all'insorgenza e alla progressione di CKD, aumento di CVD e morte per tutte le cause.

Pertanto, è necessario prestare attenzione al trattamento HTG. Il trattamento dello stile di vita di intervento dovrebbe essere somministrato per primo nel trattamento e su questa base dovrebbe essere aggiunto il trattamento per abbassare i trigliceridi. Al momento, ci sono tre tipi di farmaci per abbassare i trigliceridi e anche lo sviluppo di nuovi farmaci è in arrivo.

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