Come impostare una prescrizione di dialisi per emofiltrazione? Il riepilogo dell'esperienza è qui!

La prognosi a lungo termine dei pazienti in emodialisi è sempre stata una questione importante per medici e pazienti. Sebbene il tasso di sopravvivenza dei pazienti in emodialisi sia in aumento, il tasso di sopravvivenza di 5-anni è ancora solo del 41,8% e c'è ancora molto margine di miglioramento. Tra questi, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pazienti in dialisi, rappresentando oltre il 50%, seguite dall'infezione all'11%.

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Tra i vari tentativi di migliorare la prognosi a lungo termine dei pazienti in emodialisi, l'emodiafiltrazione ad alto volume e la dialisi ad alto flusso sono gradualmente diventate opzioni eccellenti, ma queste opzioni sono sempre state il bianco chiaro di luna nel cuore di molti pazienti in dialisi: l'invidia di loro Il miglioramento determinato dai benefici, ma anche preoccupato per la scarsa tolleranza causata dalle sue complicazioni. Sotto la premessa di una prescrizione ragionevole, l'emodiafiltrazione (HDF) può ancora svolgere un ruolo eccellente.

Cos'è l'emodiafiltrazione?

In generale, il vantaggio dell'HDF rispetto alla semplice emodialisi (HD) risiede nella rimozione delle tossine molecolari medie e grandi. Nel caso delle tossine di medio peso molecolare, molte hanno il potenziale per accelerare la progressione della cardiopatia aterosclerotica

In particolare, l'HD completa principalmente il processo di dialisi attraverso la modalità di diffusione, mentre l'HDF ha un effetto convettivo su questa base, che è la base per la sua migliore rimozione delle tossine molecolari medie e grandi

Grazie a questo vantaggio, il numero di pazienti con HDF online nel mondo o nella regione Asia-Pacifico sta crescendo rapidamente, con tassi di crescita che raggiungono rispettivamente il 19% e il 26% dal 2009 al 2017, e la percentuale di pazienti con HDF nel mio paese ai pazienti in emodialisi nazionali ha anche raggiunto fino al 10 per cento [1]. Prendendo come esempio i dati del rapporto del sondaggio sui pazienti in emodialisi a Shanghai dal 2007 al 2014, la percentuale di pazienti con HDF è aumentata dal 7% al 52% e la maggior parte di loro è stata trattata una volta alla settimana.

L'HDF, che sta diventando sempre più ampiamente accettato, è davvero così buono?

Quali sono i vantaggi della dialisi per emofiltrazione ad alto volume?

Già nel 2007, le linee guida europee sulle migliori pratiche per la purificazione del sangue (EBPG) raccomandavano che l'HDF online potesse sfruttare appieno la permeabilità delle membrane per dialisi ad alto flusso e che il flusso di convezione dovrebbe essere aumentato il più possibile con la premessa di garantire sicurezza[3]. Tuttavia, negli ultimi anni, le conclusioni di una serie di studi randomizzati controllati (RCT) su HD e HDF si sono sempre criticate a vicenda.

Ciò non significa che l'HDF manchi di vantaggi rispetto all'HD: lo studio CONTRAST non solo ha osservato che il livello di 2 microglobuline del gruppo HDF online era significativamente inferiore a quello del gruppo HD a basso flusso, ma ha anche ridotto significativamente il rischio di morte quando la portata ha superato i 21,95 litri e il tasso di mortalità potrebbe essere migliorato. 38 per cento [4]; lo studio turco ha rilevato che la mortalità per tutte le cause e cardiovascolare potrebbe essere ridotta quando il flusso convettivo supera i 17,4 L[5]; lo studio ESHOL ha rilevato che il tasso di sopravvivenza dei pazienti nel gruppo HDF era superiore a quello del gruppo HD e la mortalità per tutte le cause era ridotta quando il flusso convettivo era di 21,7 L. , la mortalità cardiovascolare e correlata alle infezioni è ridotta rispettivamente del 30%, 35% e 55% e l'incidenza di ipotensione correlata alla dialisi può essere ridotta del 28% [6].

Pertanto, l'HDF con un flusso convettivo elevato è effettivamente superiore in termini di efficacia. Dopo un'analisi completa dei dati dei tre principali RCT, è stato riscontrato che quando il flusso convettivo supera i 23L, sia la mortalità per tutte le cause che la mortalità correlata a malattie cardiovascolari saranno notevolmente ridotte[7] ]. Sebbene i vantaggi dell'HDF siano così evidenti, ci sono ancora molti pazienti che sono dissuasi da varie complicazioni o intolleranza quando iniziano il trattamento per HDF all'inizio. Come completare con successo ogni trattamento HDF?

Quali sono i fattori comuni che influenzano l'HDF?

Ci sono molti fattori che influenzano il trattamento dell'HDF, che possono essere approssimativamente classificati in quattro aspetti in termini di pratica medica nel mio paese:

Lato paziente: condizioni vascolari (accesso vascolare stabile e di facile utilizzo), emodinamica, fattori emoreologici (emoglobina, ematocrito, ecc. non aumentano la viscosità del sangue), velocità di ultrafiltrazione cardiovascolare, ecc.;

Lato assistenza medica: impostazione del flusso sanguigno, prestazioni del filtro per emodialisi, schema anticoagulante, tempo di trattamento, ecc.;

Lato apparecchiatura: interazione tra sangue e filtro, portata del dialisato, pressione transmembrana di ultrafiltrazione e modalità di impostazione (manuale/automatica), qualità del fluido di ricambio, dializzatore, macchina per dialisi, ecc.;

Lato sociale: polizza di rimborso dell'assicurazione medica, ecc.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min e il paziente Non si sono verificate complicanze che avrebbero aumentato la viscosità del sangue, come ematocrito elevato, crioglobulinemia ed emofilia.

Prima di questo, anche le apparecchiature e i materiali di consumo per l'emodialisi devono soddisfare determinate condizioni (Figura 4), tra cui: l'eccellente qualità del fluido sostitutivo aiuta a ridurre le reazioni infiammatorie e ad aumentare il beneficio terapeutico dell'HDF ad alta capacità; la membrana per dialisi ad alto flusso ha contribuito a tollerare una maggiore pressione transmembrana per migliorare la frazione di filtrazione; il controllo automatizzato del sistema sarà vantaggioso per ottenere un trattamento HDF stabile ad alto flusso.

In pratica, le modalità di trattamento dell'HDF possono essere suddivise in sostituzione pre-diluizione, sostituzione post-diluizione, diluizione mista e diluizione intermedia secondo il metodo di sostituzione. Al momento, non sono disponibili dati per confrontare le prestazioni delle diverse modalità di sostituzione in termini di benefici del trattamento e l'impatto delle sostituzioni anteriori e posteriori comunemente utilizzate sulla prognosi resta da studiare ulteriormente.

Per quanto riguarda la portata target del trattamento HDF, studi esteri hanno dimostrato che il miglioramento del tasso di sopravvivenza relativa dei pazienti con HDF online è dipendente dal flusso: dopo che la portata settimanale raggiunge i 56,8 L, il tasso di sopravvivenza relativa dei pazienti aumenta linearmente con il portata, mentre quando la portata raggiunge 56,8 L, la velocità di sopravvivenza relativa aumenta linearmente con la portata. Dopo aver raggiunto i 75L, il vantaggio in termini di sopravvivenza è minimo, suggerendo che non vi è alcun vantaggio aggiuntivo per l'HDF con una portata estremamente elevata. Pertanto, la portata target del trattamento raccomandata in questo studio è di 56.8-75.0L/settimana[8].

Alcuni studi hanno esplorato il rifornimento intermittente HDF (I-HDF), ovvero il dializzato ultrapuro viene invertito in modo intermittente nel sangue durante il processo HDF, solitamente 200 ml di dializzato per infusione, l'intervallo di infusione è di 30 minuti e la velocità di infusione è di 150 ml /min. Questo processo non comporta pre-spostamento o post-spostamento e il flusso convettivo è molto inferiore a quello dell'HDF online. Ogni tempo di trattamento è di 4~5 ore e il flusso convettivo totale di I-HDF è di soli 1.4-1.8L. Questo studio ha dimostrato che l'I-HDF può migliorare l'emodinamica dei pazienti in una certa misura, aumentare la clearance dei soluti molecolari medi e grandi, migliorare il riempimento del plasma e risparmiare fluido sostitutivo [9]. Tuttavia, questo tipo di esplorazione è in contrasto con l'attuale ricerca mainstream di un flusso convettivo elevato e i suoi vantaggi devono ancora essere ulteriormente confermati.

Inoltre, l'ultima ricerca nel mio paese è iniziata con la frequenza del trattamento e ha scoperto che l'HD ad alto flusso (HFHD) combinato con HDF una volta alla settimana può migliorare significativamente la qualità della vita a breve termine dei pazienti in emodialisi, migliorare lo stato nutrizionale, ridurre tempo di ricovero, e un numero di ricoveri, e ridurre l'eritropoiesi. Ridurre il tasso di mortalità [10].

Riassumere

In generale, i punti chiave dell'impostazione della prescrizione HDF non sono altro che la portata, la portata del flusso sanguigno, la modalità di sostituzione, l'emofiltro e la portata del fluido di sostituzione. Tra questi, il flusso convettivo ottimale per migliorare la prognosi dei pazienti può essere raggiunto solo quando il flusso convettivo raggiunge almeno il 20 percento del volume totale di sangue trattato in ciascun trattamento e il limite superiore della velocità di ultrafiltrazione nel flusso sanguigno è 25 percento -30 percento del flusso sanguigno [11 -12].

Tuttavia, sebbene molti studi abbiano confermato che la mortalità per tutte le cause dell'HDF online è significativamente inferiore a quella dell'HD, soprattutto perché il beneficio dell'HDF online post-sostituzione è più evidente, le prove della ricerca sulla sostituzione anteriore sono ancora relativamente carenti. Pertanto, la selezione della migliore modalità di trattamento HDF deve ancora essere costantemente esplorata nelle direzioni della modalità di sostituzione, del volume del fluido di sostituzione, del tempo di trattamento e della valutazione dell'effetto del trattamento.

per ulteriori informazioni:ali.ma@wecistanche.com