Cistanche per fragilità e trapianto di rene

Fragilità e trapianto di rene

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ASTRATTO

Due cambiamenti politici significativi, uno nel modo in cui le persone vengono proposterenetrapianti e l'altro nel modo in cui i reni vengono distribuiti alle persone in lista d'attesa, rendono la questione se qualcuno sia troppo fragile per ricevere un trapianto tanto più rilevante, in particolare nel Rhode Island. Un ordine esecutivo firmato dal presidente Donald Trump1 sottolinea che gli sforzi per curare le malattie renali devono concentrarsi sulla fornitura di trapianti di rene a più persone e sull'aumento del numero di organi trapiantati piuttosto che scartati. Uno sforzo per ridurre i tempi di attesa per i reni nelle grandi aree metropolitane2 significa potenzialmente che reni più giovani e più desiderabili verranno spediti fuori dal New England, lasciando tempi di attesa più lunghi e organi meno desiderabili per il trapianto nella nostra regione. L'effetto netto di questi cambiamenti può significare che potenziali destinatari più anziani o più fragili potrebbero trovarsi di fronte all'accettazionerenida donatori più anziani o meno desiderabili o passare più tempo in lista d'attesa e non ricevere mai un credibilereneofferta. Ciò solleva lo spettro di scarsi risultati dal funzionamento marginalerenitrapiantati in riceventi funzionanti marginalmente o aumento dei tassi di morte in lista d'attesa. Sebbene le politiche di assegnazione degli organi vadano oltre la capacità di cambiamento dei nefrologi trapiantati nel Rhode Island, dovremo valutare i pazienti più da vicino per i segni difragilitàe lavorare con i medici di riferimento per invertire quando possibile in modo che i pazienti possano trarre vantaggio da un trapianto di rene anche se l'organo non è l'ideale. Questo articolo esaminerà il concetto difragilità; come valutarlo in generale e nel contesto di una valutazione di trapianto; il rischio di fragilità negli esiti del trapianto e i benefici del trapianto nell'inversionefragilità; se i marcatori di fragilità possono essere migliorati e se ciò migliora i risultati del trapianto.

PAROLE CHIAVE:renetrapianto,malattia renale cronica,  fragilitàvalutazione, liste d'attesa dei donatori

INTRODUZIONE

Malattia renale cronicaè un problema mondiale in crescita e dal quale gli Stati Uniti non sono immuni. E mentre un trapianto di rene funzionante è visto come la terapia sostitutiva renale ideale e definitiva, c'è una carenza complessiva di organi rispetto al numero di persone in lista d'attesa. Il numero di persone in attesa di un donatore di rene deceduto è diminuito costantemente da oltre 100,{1}} nel 2014 a 92.906 all'inizio del 2018. Circa 33.879 candidati sono stati aggiunti all'elenco nel 2018 mentre 34.591 sono stati rimossi dall'elenco. I ranghi di coloro che sono stati rimossi includevano 14.784 che hanno ricevuto un trapianto di rene da donatore deceduto e 6.120 che hanno ricevuto un trapianto da donatore vivente. Comprendeva anche 4.193 morti in lista d'attesa e 4.240 che sono stati rimossi perché troppo malati.3 Il calo dei numeri in lista d'attesa riflette gli effetti di un precedente cambiamentorenepolitiche di assegnazione per aiutare a far corrispondere meglio la sopravvivenza dell'organo con una sopravvivenza prevista del ricevente, ridurre il numero di organi scartati e quel credito retrodatato per il tempo di attesa a quando un candidato ha iniziato la dialisi.4

Nel 2019, il presidente Trump ha firmato un ordine esecutivo che cercava di ridurre il numero di persone che ricevono emodialisi in centro e aumentare il numero di persone sottoposte a dialisi a casa e sottoposte a trapianti di rene. L'ordine prevedeva ulteriori 17,000renetrapianti.5 Più recentemente, gli sforzi per ridurre le grandi disparità nei tempi di attesa in tutto il paese hanno portato a cambiamenti nell'assegnazione dei waypoint utilizzati per determinare la propria posizione nell'elenco quando viene offerto un organo. L'effetto netto di questo cambiamento è che gli organi che potrebbero essere rimasti nel New England, dove i tempi medi di attesa per un rene donatore deceduto sono di circa 5 anni, sarebbero stati trasportati in regioni come New York, dove i tempi di attesa sono più vicini ai 10 anni.6 Mentre i cambiamenti nell'allocazione dei reni ridurranno i tempi di attesa in alcune regioni, i tempi di attesa aumenteranno nelle regioni che diventano esportatrici nette di reni. Queste modifiche aumentano la possibilità che, man mano che i candidati più anziani o più fragili passano alla lista, dovranno aspettare più a lungo e riceverannoreneofferte che riflettono le ridotte prospettive di sopravvivenza del ricevente o rischiano di morire nell'elenco prima di essere abbinate a un rene.

Per continuare il trapianto nella regione sarà necessaria una valutazione più attenta dei candidati, nonché maggiori sforzi per migliorare le possibilità dei candidati di sopravvivere in lista d'attesa per ricevere un'offerta di organi e prosperare dopo il trapianto. Il concetto di fragilità gioca in questo calcolo. Questo documento esaminerà il concetto difragilitàe affrontare i modi per valutarlo in generale e come parte della valutazione del trapianto. Il documento esaminerà brevemente il rischio per il paziente e gli esiti del trapiantofragilitàrispetto al potenziale beneficio del trapianto per invertire la fragilità. Il documento esaminerà potenziali modi per invertire gli elementi di fragilità per migliorare le prospettive di trapianto e se tale precondizionamento funziona. La letteratura è vasta, ma questa rassegna cercherà di toccare brevemente questi importanti concetti.

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FRAGILITÀ

La fragilità è spesso identificata con la vecchiaia o con l'aumento delle comorbidità. E mentre l'età e la malattia possono influenzare la fragilità, non sono sostituti della fragilità. Nel loro articolo seminale sulla descrizione di afragilitàfenotipo, Fried e colleghi hanno scritto che la fragilità "può avere una base biologica ed essere una sindrome clinica distinta"7 e hanno cercato di sviluppare una definizione standardizzata. Utilizzando i dati del Cardiovascular Health Study, hanno valutato 5.317 uomini e donne, inclusi 582 neri, da 4 a 7 anni di follow-up. Hanno definito la fragilità come una sindrome clinica basata su tre o più di cinque caratteristiche: perdita di peso non intenzionale di 10 libbre o più nell'anno precedente (restringimento), esaurimento auto-riferito, debolezza su un test di forza di presa, velocità di camminata lenta su un impostare la distanza e la bassa attività fisica come definito su un questionario standardizzato.8 Nel loro studio,fragilitàera associato a un aumento dell'età, del genere femminile, della razza nera, con un livello di istruzione e di reddito più basso, una salute più precaria e tassi più elevati di comorbidità croniche e disabilità. Hanno scoperto che ilfragilitàil fenotipo prevedeva indipendentemente cadute, peggioramento della mobilità, ospedalizzazione e morte nell'arco di tre anni. Hanno definito la fragilità intermedia come avente una o due delle caratteristiche, segnalando un aumento del rischio di diventare fragili in 3-4 anni. Hanno definito la fragilità come un processo fisiologico a spirale verso il basso di utilizzo di energia in declino e "perdita della capacità omeostatica di resistere a fattori di stress e vulnerabilità risultanti". Sebbene abbiano notato alcune sovrapposizioni con disabilità e malattia, hanno sottolineato che quei concetti non sono sinonimo di fragilità.

NECESSITÀ DI VALUTARE LA FRAGILITÀ

C'è un chiaro consenso, tuttavia, chefragilitàè una caratteristica comune delle persone con danno d'organo allo stadio terminale in attesa di un trapianto. I dati lo confermano anche. Secondo uno studio nazionale che raccoglie i dati di tre centri principali, si stima che il 16,4 per cento di tuttirenei candidati al trapianto sono stati considerati fragili tra il 2008 e il 2018, mentre il 14,3% di tutti i trapiantati di rene è stato considerato fragile nello stesso periodo.9

L'American Society of Transplantation (AST) ha sponsorizzato una conferenza di consenso sulla fragilità nel febbraio 2018 per standardizzare la valutazione della fragilità nei candidati al trapianto e generare idee per ulteriori ricerche.10 In un sondaggio tra i membri AST interessati conrenetrapianto, il 98,9% considerava la fragilità nei candidati al trapianto un fattore di rischio per scarsi risultati dopo il trapianto, mentre il 93,3% sentiva la necessità di un punteggio di fragilità nel prendere decisioni sull'eventuale trapianto e il 67,1% pensava che l'età dovesse essere inclusa nella valutazione della fragilità. L'ottimizzazione della dialisi e dello stato del volume, la nutrizione, la terapia fisica e la psicoterapia erano ritenute componenti essenziali per il miglioramentofragilitànei pazienti con malattia renale in attesa di trapianto nell'indagine AST.

Molto lavoro è stato dedicato all'analisi dei singoli componenti difragilità, così come l'associazione di età, comorbidità e fragilità. Le recensioni sulla misurazione della fragilità citano fino a 75 strumenti di valutazione funzionale attualmente disponibili, inclusi questionari che valutano la capacità fisica, strumenti come la Karnosky Performance Scale per valutare le prestazioni fisiche, strumenti per quantificare la fragilità percepita come il fenotipo della fragilità di Fried (FFP), un indice di fragilità cumulativo deficit, punteggi delle prestazioni fisiche come velocità di camminata, forza di presa, capacità di stare in piedi e in equilibrio, perdita involontaria di massa muscolare (sarcopenia), test di fitness cardiopolmonare per valutare l'utilizzo di ossigeno.11

In un recente sondaggio negli Stati Unitireneprogrammi di trapianto, McAdams-DeMarco e colleghi hanno scoperto che la maggior parte dei programmi che hanno risposto al sondaggio (133/202) consideravano la fragilità un concetto clinicamente rilevante (99,2%) ma solo il 96% ha affermato di ritenerefragilitàdovrebbe essere utilizzato nel prendere decisioni sul fatto che qualcuno fosse un candidato al trapianto. L'indagine ha riscontrato una grande eterogeneità nella valutazione della fragilità con gli intervistati che hanno riferito di aver utilizzato circa 18 diversi strumenti per valutarla. Il test più utilizzato – dal 19 per cento degli intervistati – è stata una camminata a tempo. Circa l'8% degli intervistati ha utilizzato la FFP mentre l'8% ha utilizzato la valutazione cognitiva di Montreal e l'8% ha utilizzato anche la sarcopenia. Due terzi degli intervistati hanno affermato di aver utilizzato più di un test.12

Senza un metodo standardizzato per la valutazionefragilità, i medici spesso ripiegano su percezioni di fragilità, che possono essere ingannevoli, con la conseguenza di negare potenzialmente l'accesso al trapianto tra coloro che sono percepiti come fragili. Salter e colleghi hanno esaminato le differenze nella fragilità percepita e misurata in 146 adulti sottoposti a emodialisi in una singola unità di dialisi a Baltimora.13 Le caratteristiche della fragilità del paziente percepite da infermieri, nefrologi o pazienti sono state confrontate con la valutazione misurata della fragilità utilizzando la FFP. L'età avanzata e le comorbidità erano associate a una maggiore probabilità di essere percepite come fragili dai nefrologi, mentre le donne e i non afroamericani erano più probabilmente percepite come fragili dagli infermieri. Allo stesso tempo, dei pazienti classificati dalla FFP come fragili, solo il 42% è stato percepito come fragile dai nefrologi, il 39,2% da NP e il 4,9% dai pazienti stessi. Il rischio, secondo gli autori, era che i pazienti in dialisi e le donne più anziani fossero percepiti come fragili ma in realtà non dimostrantifragilitàrischiava di non essere elencato per il trapianto.

Eppure per i pazienti fragili, il rischio di non essere elencati è significativamente più alto. Nello studio su 7.078 candidati al trapianto tra il 2009 e il 2018, i pazienti fragili avevano il 38% di probabilità in meno di essere inseriti nell'elenco per il trapianto, indipendentemente dall'età o da altri fattori demografici. Nero fragilerenei candidati al trapianto avevano il 46% di probabilità in meno di essere elencati rispetto ai candidati non fragili e non neri. Avevano il 32% in meno di probabilità di essere trapiantati rispetto ai pazienti non fragili e il 70% in più di probabilità di morire in lista d'attesa.14

Il rapporto tra invecchiamento,fragilitàe la malattia renale cronica è fondamentale poiché l'invecchiamento aumenta il rischio di scarsi risultati dal carico cumulativo di correlati per fragilità come deterioramento cognitivo, polifarmacia, disabilità, comorbidità multiple, malnutrizione e dialisi.15 Nell'esperienza del Rhode Island, la relazione tra età e perdita direnetrapianto e morte dopo trapianto erano significativi nei pazienti che erano inattivi, fumatori, affetti da BPCO, avevano malattie vascolari periferiche o necessitavano di dialisi entro una settimana dal trapianto (funzione dell'innesto ritardata).16

L'età da sola non sembra definire la fragilità nei pazienti sottoposti a dialisi e trapianto e, come entità singola, non fa presagire esiti peggiori. I ricercatori della Johns Hopkins, dell'Università del Michigan e dell'Università della California, San Francisco, hanno unito le coorti per confrontarefragilitànei soggetti di età superiore a 65 anni e di età inferiore a 65 anni a tre tempi: entro sei mesi dall'inizio della dialisi; al momento della valutazione del trapianto di rene; al momento dell'ammissione per arenetrapianto. Nel complesso, la fragilità in tutti e tre i punti temporali era più prevalente nei pazienti più anziani che avevano anche maggiori probabilità di avere lentezza e debolezza. I soggetti più giovani avevano maggiori probabilità di provare esaurimento in tutti e tre i punti temporali. Gli autori hanno concluso che mentre la fragilità era più prevalente nei soggetti più anziani, i soggetti più giovani avevano ancora un onere elevato.17 Uno studio basato sul registro presso l'Oslo Hospital di tutti i potenzialirenei trapiantati di età pari o superiore a 65 anni che hanno ricevuto un trapianto di rene da donatore deceduto tra il 2000 e il 2014 non hanno riscontrato differenze nei risultati tra coloro che hanno ricevuto il primo rene e coloro che hanno ricevuto un secondo re-trapianto di rene. La sopravvivenza a cinque anni censurata per morte con un innesto funzionante in coloro che hanno ricevuto un secondo trapianto è stata dell'88% contro il 90% per coloro che hanno ricevuto un primo trapianto (P=0.475%).18 Fattori di rischio per l'aumento del rischio di morte con un innesto funzionante includevano anche tempi più lunghi nella lista d'attesa prima del retrapianto, sebbene gli autori abbiano notato che il tempo di attesa complessivo presso il loro centro era piccolo in modo tale che i loro risultati potessero essere ancora più applicabili nei centri con tempi di attesa più lunghi.

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FRAGILITÀ DURANTE L'ATTESA

Il rischio di morte in lista d'attesa per i pazienti fragili ha portato a molte riflessioni sul fatto che le possibilità di ricevere un rene possano essere migliorate dal "precondizionamento" dei candidati fragili per migliorare la resistenza fisica. I ricercatori della Mayo Clinic hanno identificato ciò che hanno descritto come ad alto rischiorenepazienti trapiantati (59 anni o più, diabete e più di tre anni in dialisi) e li hanno valutati utilizzando la FFP e la Short Physical Performance Battery. Hanno scoperto che sia la fragilità che le prestazioni fisiche erano significativamente associate alla morte in lista d'attesa (hazard ratio 6,7, intervallo di confidenza al 95% 1,5–30,1; P{8}}.01). Hanno anche scoperto che la relazione tra fragilità, punteggio delle prestazioni fisiche e morte in lista d'attesa era indipendente dall'età, dal diabete o dalla durata della dialisi.19

Anche il tempo in lista d'attesa può aumentarefragilità, in modo tale che alcuni suggeriscono di misurare i cambiamenti nella fragilità nel corso del tempo tra l'elenco e il trapianto. I ricercatori della Johns Hopkins hanno notato che il 22% di 569renei candidati al trapianto arruolati nel loro studio di coorte sulla fragilità sono diventati sempre più fragili mentre il 24% lo è diventato meno. Mentre la razza nera era associata al diventare meno fragile e il diabete era associato al rimanere stabilmente fragile, più a lungo i candidati rimanevano in dialisi, meno era probabile che diventassero meno fragili. Dato il cambiamento dinamico infragilitàin alcuni pazienti, questi ricercatori hanno raccomandato di valutare la fragilità al momento dell'inserimento nell'elenco e al momento del trapianto poiché i candidati che sono diventati più fragili hanno dovuto affrontare tempi di ospedalizzazione più lunghi dopo il trapianto, nonché un rischio più elevato di mortalità dopo il trapianto.20 I ricercatori della Columbia University hanno utilizzato un temporizzato test "alzati e vai" per i pazienti in lista d'attesa per vedere se ciò potrebbe prevedere i risultati dopo il trapianto. Alla fine, i partecipanti allo studio che sono stati trapiantati hanno avuto tempi più brevi nel test rispetto a quelli che sono rimasti in lista d'attesa. Tuttavia, non c'era alcuna associazione tra il tempo del test e la probabilità di rimozione dalla lista d'attesa o di ricovero prolungato dopo il trapianto o 30-giorni di riammissione.21

In uno studio in corso, un gruppo di ricercatori canadesi spera di valutare meglio se la fragilità sia associata alla morte in lista d'attesa, al ritiro dalla lista d'attesa e se la fragilità sia associata al ricovero, alla qualità della vita e persino all'essere elencati. Il loro piano è quello di valutare i potenziali candidati utilizzando la FFP, l'indice di fragilità, la Short Physical Performance Battery e la ClinicalFragilitàScala (CFS) al momento della valutazione iniziale per la quotazione e successivamente ogni anno. L'obiettivo è comprendere l'associazione tra fragilità e risultati dei pazienti in lista d'attesa prima di incorporare la misurazione della fragilità nel normale lavoro in lista d'attesa.22

L'associazione tra mortalità in lista d'attesa efragilitànon è chiaro. Il CFS, uno strumento validato nei pazienti in dialisi, utilizza l'impressione clinica complessiva per assegnare un singolo punto per ogni grado di fragilità percepita. In una coorte di pazienti in dialisi incidente valutata tra il 2009 e il 2013, ogni punto di aumento della CFS era associato a un aumento dell'hazard ratio di morte (HR 1,22; IC 95%, 1,04–1,43; P=0.02 ).23 In uno studio multicentrico separato, i ricercatori hanno valutato se esistesse un'associazione tra fragilità in lista d'attesa e carico accumulato di comorbidità, come valutato dal Charlson Comorbidity Index. In uno studio su 2.086 candidati in lista d'attesa per il trapianto di rene, il 18,1% era fragile e il 51% presentava un elevato carico di comorbidità. Hanno scoperto che tra i pazienti non fragili, un punteggio di comorbilità elevato era associato a un rischio di mortalità statisticamente significativo (HR 1.{20}} IC percentuale 1,17–2,35). Ma tra i pazienti fragili, l'alto carico di condizioni di comorbidità non ha mostrato un'associazione con la mortalità. Stratificato per età, l'indice di comorbilità più elevato faceva presagire una mortalità peggiore nei pazienti in attesarenetrapianto che avevano meno di 65 anni, mentre un elevato carico di comorbidità non era associato alla mortalità in lista d'attesa nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni in lista d'attesa. 24

INTERVENTI

La domanda quindi diventa se si può intervenire con candidati fragili per migliorare la loro sopravvivenza in lista d'attesa, le loro possibilità di ottenere un rene e la sopravvivenza dopo il trapianto. Parte del problema è aumentare la tolleranza all'esercizio trarenecandidati al trapianto è che le persone entrano in lista d'attesa già in cattive condizioni fisiche. Secondo uno studio, il 95% dei nuovi inizi della dialisi ha livelli di forma fisica inferiori al 20° percentile per la popolazione generale, e poco più della metà (56,4%) è in grado di camminare per un isolato, il 23,8% può salire 24 gradini e solo il 18,5%. la percentuale ha affermato di poter camminare per un miglio.25 I ricercatori di diversi centri stanno valutando l'adozione di un modulo di esercizi sviluppato dall'American College of Sports Medicine per creare un modulo di esercizi per le persone che passano alla dialisi. L'idea è di sviluppare un pacchetto pratico ed economico per aiutare i pazienti che iniziano la dialisi a superare le barriere all'esercizio.26

I ricercatori della Mayo Clinic hanno utilizzato sessioni di esercizio supervisionate in pazienti fragili con stadio IV cronicorenemalattia o maggiore per vedere se il loro intervento potrebbe migliorare la forza. Hanno arruolato 21 pazienti in due sessioni di esercizio ambulatoriali supervisionate a settimana per otto settimane. L'intervento, che includeva allenamento di forza, resistenza e flessibilità, ha portato a un miglioramentofragilitàparametri come velocità di camminata, forza di presa e affaticamento, sebbene nessuno dei cambiamenti fosse statisticamente significativo. I punteggi della batteria a prestazioni fisiche corte sono migliorati in modo significativo. Gli autori suggeriscono che i loro risultati sono incoraggianti e giustificano una valutazione in uno studio più ampio e multisito.27

La clinica dei trapianti della Stanford University ha iniziato a fare valutazioni fisiche dei candidati al trapianto una volta che il tempo di attesa accumulato li ha messi in cima alla lista d'attesa del centro. Anziché valutare la fragilità, la clinica ha valutato 60-secondi test da seduti a piedi e 6-test di camminata minuto. Hanno scoperto che più bassi sono i punteggi nei due test, maggiore è il rischio di rimozione dalla lista d'attesa o di morte in lista d'attesa.28

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FRAGILITÀ DOPO IL TRAPIANTO

Il trapianto migliorafragilitàtra i riceventi di rene? Anche in questo caso, i dati appaiono contrastanti. I ricercatori nei Paesi Bassi hanno studiato 176renetrapiantati presso il loro centro di Groningen tra il 2015 e il 2017 e seguiti per un massimo di tre anni. Utilizzando la propria scala di fragilità (Groningen Frailty Indicator), hanno scoperto che 34 pazienti non fragili sono diventati fragili dopo il trapianto, 125 pazienti sono rimasti invariati e 19 pazienti fragili non erano più fragili. Il GFI include 15 domande in otto domini funzionali tra cui mobilità, vista, udito, alimentazione, comorbidità, cognizione, funzionamento psicosociale e forma fisica. I cambiamenti nella cognizione e nel funzionamento psicosociale hanno contribuito maggiormente al passaggio da non fragile a fragile dopo il trapianto.29 Al contrario, i ricercatori della Johns Hopkins e dell'Università del Michigan hanno valutatofragilitàutilizzando la FFP e quindi ha esaminato i cambiamenti nella qualità della vita correlata alla salute (HRQOL) in 443 pazienti sottoposti a trapianto di rene presso i loro centri tra il 2014 e il 2017 per tre mesi dopo il trapianto. Al momento del trapianto, i pazienti fragili avevano punteggi HRQOL peggiori rispetto ai pazienti non fragili, ma entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento un mese dopo il trapianto. A tre mesi, i pazienti trapiantati fragili avevano un miglioramento continuo statisticamente significativo della HRQOL fisica, ma i brevetti non fragili no. Lo stesso valeva per i cambiamenti nella HRQOL mentale. Sia i trapiantati fragili che quelli non fragili hanno riportato un miglioramento della HRQOL specifica per la malattia renale.30

CONCLUSIONE

L'argomento difragilitàinmalattia renale cronicae il trapianto rimane in evoluzione. La comunità dei trapianti sa che la fragilità è uno scarso indicatore dei risultati del trapianto.Fragilitàpuò influenzare non solo se il paziente può essere trapiantato una volta inserito nella lista d'attesa, ma anche se quella persona può persino entrare in lista, tanto per cominciare. Poiché le persone anziane si sottopongono alla valutazione del trapianto e affrontano la prospettiva di ricevere offerte di reni solo da donatori più marginali, diventa sempre più importante valutare i candidati alla fragilità e trovare modi per invertire le componenti della fragilità suscettibili di miglioramento. Tuttavia, la comunità dei trapianti rimane divisa sugli strumenti migliori da utilizzare per effettuare la valutazione e se l'esercizio fisico può aiutare a dare alle persone più forza, resistenza e migliorare il metabolismo energetico. La rete per l'approvvigionamento e il trapianto di organi (OPTN) ha temporaneamente sospeso l'attuazione delle modifiche al sistema di assegnazione dei reni mentre il Dipartimento della salute e dei servizi umani esamina le preoccupazioni sulle modifiche presentate poco prima dell'entrata in vigore delle nuove regole dicembre 15, 2020. Qualunque sia l'esito di tale revisione, gli sforzi per migliorare il condizionamento e la resistenza di un candidato al trapianto potrebbero anche essere strumenti importanti per migliorare l'accesso e la sopravvivenza dopo essere statorenetrapianto.

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Autore

George Bayliss, MD, Divisione di Trapianti d'organo, Rhode Island Hospital, Providence, RI; Divisione di malattie renali e ipertensione, Brown Medicine, E. Providence, RI; Alpert Medical School della Brown University, Providence, RI.

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George Bayliss, MDDivision of Organ Transplantation593 Eddy StreetAmbulatory Patient Center, Floor 9Providence, RI 02903United States401-444-8562Fax 401-444-3283gbayliss@lifespan.org