Infezione da COVID-19 e reni: imparare la lezione
Mar 10, 2022
ASTRATTO
La nuova pandemia di coronavirus 2019 è diventata una crisi sanitaria globale. Nel tentativo di decifrare comerenisono affetti da infezione da COVID-19, questa recensione si concentra sui collegamenti patogeni e clinici tra l'infezione da COVID-19 e ilreni. Sono presi di mira i pazienti infetti da SARS-CoV-2affetto renale, tropismo renale, tra le altre complicanze multiorgano. correlato al COVID-19renel'affetto è riportato non solo nei cronici infettimalattie renali pazienti ma anche in quelli senza precedenti dimalattie renali.Mentre i nefrologi cercano di tenere il passo con i rapporti in rapida evoluzione, a volte frettolosi, sull'affezione renale in COVID-19,renicontinuano ad essere colpiti in modo deleterio, in particolare nei contesti di terapia intensiva. Questa recensione mira a descrivere brevemente il coinvolgimento renale nel COVID-19 in mezzo a questo diluvio senza precedenti di dati scientifici. Sulla base delle conoscenze e delle competenze acquisite, è prudente sviluppare e aggiornare regolarmente strategie preventive, diagnostiche e terapeutiche per migliorare i risultati clinici e ridurre la mortalità.
introduzione
COVID-19 è una malattia infettiva umana emergente che ha segnato l'inizio del terzo decennio del 21° secolo. Il nuovo coronavirus che causa COVID-19 è designato sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). È stato segnalato per la prima volta nella città di Wuhan, in Cina, e si è diffuso rapidamente in tutto il paese provocando un'epidemia . Il COVID-19 ha colpito la maggior parte dei paesi del mondo ed è stato segnalato in tutte le età, compresi i bambini [1]. L'11 marzo 2020, l'OMS ha dichiarato COVID{10}} una pandemia che è stata successivamente descritta dall'OMS il 23 marzo come una "pandemia in accelerazione" quando i casi hanno eclissato 350,000. Ad oggi, i casi nel mondo superano i 116 milioni e i decessi oltre 2,5 milioni [2]. I coronavirus (CoV) sono agenti patogeni animali e umani che possono causare infezioni zoonotiche letali. CoV possiede una morfologia distintiva con punte a forma di corona sulla loro superficie, da cui il nome "corona". Nel 2003, CoV ha ottenuto una notevole attenzione come causa significativa di gravi malattie delle vie respiratorie inferiori. Dal 2003, SARS-CoV-2 è la terza emergenza di infezione da CoV con grave malattia del tratto respiratorio inferiore dopo il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV) nel 2003 e il coronavirus della sindrome respiratoria mediorientale (MERS-CoV) nel 2012 [3–5]. La pandemia di COVID-19 ha colpito profondamente tutti, eppure il suo impatto sui pazienti continua a manifestarsi. Ad oggi, la comprensione della sua epidemiologia, patogenesi e manifestazioni cliniche è ancora in evoluzione. Scienziati e ricercatori di tutto il mondo stanno studiando a fondo la malattia per ampliare le conoscenze scientifiche attualmente limitate su questo nuovo virus. Sebbene il COVID-19 coinvolga principalmente i polmoni che si manifestano come malattie respiratorie acute, è stato segnalato il coinvolgimento di altri organi, tra cuirene,tratto gastrointestinale, fegato, cuore e sistema nervoso centrale. Pertanto, la nuova pandemia di coronavirus del 2019 ha portato a un livello di allerta senza precedenti tra quasi tutte le discipline sanitarie, inclusa la nefrologia [6-8].
Parole chiave:SARS-CoV-2, patogenesi; Danno renale acuto; Dialisi; Trapianto; Diagnosi
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Patogenesi
SARS-CoV-2 ha una struttura confinante identica a quella di SARS-CoV-1, quindi la patogenesi di COVID-19 assomiglia in gran parte a quella di SARS-CoV-1. La glicoproteina della punta SARS-CoV-2 espressa sull'involucro virale si lega all'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE2) con un'affinità circa 10 volte superiore rispetto a SARS-CoV1. È noto che ACE2 è abbondantemente espresso sulle cellule multi-ciliate dell'epitelio delle vie aeree che SARS-CoV-2 infetta preferenzialmente. Dopo il legame, SARS-CoV-2 entra nelle cellule ospiti dove incontra la risposta immunitaria innata. Infetta il nuovo ospite inibendo o eludendo la sua innata segnalazione immunitaria. Tuttavia, come SARS-CoV-2 riesca a eludere la risposta immunitaria e guidare la patogenesi è ancora in gran parte poco chiaro [9]. SARS-CoV-2 danneggia le cellule epiteliali di rivestimento delle vie aeree respiratorie causando effetti citopatici e disfunzione ciliare [10]. Una tempesta di citochine provoca un'iperinfiammazione con una grave cascata infiammatoria che inizialmente prende di mira macrofagi, linfociti e pneumociti. Quando SARS-CoV-2 entra nella cellula, prende il controllo del meccanismo trascrizionale endogeno delle cellule alveolari per replicarsi e diffondersi attraverso l'intero tessuto polmonare [8,11]. Quando la maggior parte delle cellule ciliate negli alveoli viene infettata, cessano di svolgere la sua normale funzione di sgombero delle vie aeree, con progressivo accumulo di detriti e liquidi nei polmoni e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) [12]. L'eccessivo rilascio di attivatori del plasminogeno dovuto al danno delle cellule endoteliali indotto dall'infiammazione potrebbe spiegare le alte concentrazioni di d-dimero e prodotti di degradazione della fibrina nei pazienti con grave COVID-19 [13]. I referti dell'esame post mortem confermano un aumento della coagulazione e una coagulazione intravascolare disseminata con trombosi microvascolare e infarto polmonare [14]. È stato suggerito che la compromissione locale del fine equilibrio tra coagulazione dell'ospite e via fibrinolitica all'interno degli spazi alveolari sia presumibilmente la causa che è significativamente aumentata dalla vasocostrizione e dalla riduzione del sangue indotto dalla profonda ipossiemia nei capillari polmonari [13] In in alcuni pazienti COVID-19, la microangiopatia è stata confermata in altri organi portando a infarto splenico, infarto renale e danno miocardico probabilmente a causa di miocardite e microangiopatia [15].
Patogenesi del danno renaleSebbene sia stato segnalato il coinvolgimento dei reni nell'infezione da COVID{0}}, lo spettro didanno renalecontinua a dispiegarsi ed espandersi. Comerenisono coinvolti nel COVID{0}} non è ancora chiaro, tuttavia è stata postulata l'interazione dei seguenti meccanismi:
1) Danno cellulare diretto con alterazione metabolica devastante e attivazione di vie cataboliche che portano a squilibri elettrolitici gravi e incontrollabili [16]. L'ACE2 espresso sulle cellule tubulari renali e sui podociti è stato identificato come partner di legame per l'infezione da SARS-CoV-2. Pertanto l'accumulo di angiotensina II mediato da COVID-19 può promuovere un'attivazione sbilanciata di RAAS, che porta a infiammazione, fibrosi e vasocostrizione [17]. L'RNA virale è stato precedentemente identificato inrenetessuto e urina nell'infezione da SARS-CoV [18]. Inoltre, recenti segnalazioni di isolamento SARS-CoV-2 dal campione di urina di un paziente infetto; e identificazione immunoistochimica dell'antigene nucleocapside SARS-CoV{5}} accumulato inrenecellule tubolari, rendono ilrenecome possibile bersaglio di questo nuovo coronavirus [19,20]. Sono stati dimostrati i recenti dati sul sequenziamento dell'RNA del tessuto umanorenearricchimento con geni ACE2, serina proteasi 2 transmembrana (TMPRSS2) e catepsina L (CTSL) che facilitano l'infezione da SARSCoV-2 rendendo così ilreneun obiettivo particolare per SARS-CoV-2-associatodanno renale [21,22].
CISTANCHE MIGLIORERA' L'INFEZIONE RENALE/RENALE
2) L'iperreazione infiammatoria e immunitaria è caratterizzata da un maggiore rilascio di mediatori circolanti. I pazienti in condizioni critiche hanno livelli plasmatici di TNF significativamente più elevati; Proteina 10 indotta da IFN- -(IP10); proteine infiammatorie macrofagiche1A (MIP1A); fattore stimolante le colonie di granulociti (GCSF) e proteina chemioattrattiva dei monociti-1 (MCP1) suggerendo il probabile ruolo di condizioni altamente pro-infiammatorie e tempesta di citochine nella progressione e gravità della malattia [8]. Gli alti livelli di mediatori dannosi circolanti sembrano interagire conrene-cellule residenti che portano a disfunzione endoteliale, squilibrio microcircolatorio e danno tubulare [23].
3) Una grave infezione da COVID-19 determina lo stato procoagulante con evidenti conseguenze vascolari della coagulopatia indotta da SARS-CoV-2 come trombosi microvascolare, necrosi tubulare e corticale acuta con conseguente necrosi fibrinoide e ischemia glomerulare e irreversibilerenedanno [24] L'infezione da SARS-CoV-2 facilita l'induzione di endoteline in diversi organi come diretta conseguenza del coinvolgimento virale e della risposta infiammatoria dell'ospite [25]. Ciò fornisce un razionale per le terapie per stabilizzare l'endotelio mentre affrontano la replicazione virale, in particolare nei pazienti con disfunzione endoteliale preesistente come diabete, ipertensione e obesità [26].
4) Nei pazienti critici con permanenza prolungata in terapia intensiva, contribuiscono altri fattoridanno renaletra cui instabilità emodinamica, farmaci nefrotossici, ventilazione meccanica e sepsi. L'AKI settico in tali pazienti agisce in sinergia con altri meccanismi didanno ai reni[27].
Diafonia polmone renela reazione infiammatoria e immunitaria con la sovrapproduzione di citochine è coinvolta nel polmone–renedanno bidirezionale e svolge un ruolo critico nella progressione della malattia Fig. 1. Durante l'infezione da COVID- 19, la lesione dell'epitelio tubulare renale promuove la sovraregolazione di IL-6, portando successivamente a una maggiore permeabilità alveolare-capillare ed emorragia polmonare . Tuttavia, il meccanismo della lesione dell'IL-6 alle cellule epiteliali ed endoteliali polmonari resta da chiarire. Inoltre, l'ARDS può provocare ipossia midollare renale che induce ancora più insulto alle cellule tubulari [27]. L'interazione di questi meccanismi ha notevoli implicazioni terapeutiche, inclusa la rimozione extracorporea delle citochine infiammatorie.
Conseguenze cliniche del COVID{0}} sui reni
Reneil coinvolgimento è una delle principali complicanze dell'infezione da COVID{0}} e un significativo fattore di rischio di morte. Impatto del COVID-19 su persone sane e malaterenicontinua a svolgersi.
Danno renale acuto (AKI)I dati sull'AKI in COVID-19 stanno aumentando con l'incidenza variabile di questa grave complicanza. Ciò sembra comprensibile dato il ritmo accelerato della pandemia, in particolare con l'impatto schiacciante del coinvolgimento delle basse vie respiratorie e dell'insufficienza respiratoria. L'AKI è una complicanza comunemente segnalata di COVID-19 che è stata collegata a un aumento della morbilità e della mortalità. Recentemente, l'RNA SARS-CoV-2 è stato rilevato nelrenidi 23 (72%) su 32 pazienti con AKI, rispetto a una frequenza inferiore di tropismo renale SARS-CoV-2 in pazienti senza AKI con RNA virale riscontrato solo in tre (43%) su sette pazienti [28]. In un'ampia coorte di 1099 pazienti con COVID-19, il 93,6% è stato ricoverato in ospedale, il 91,1% ha avuto una polmonite, il 5,3% è stato ricoverato in terapia intensiva, il 3,4% ha avuto la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). solo lo 0,5% aveva AKI [29]. In un'altra serie di casi monocentrici di 138 pazienti ricoverati in ospedale con polmonite COVID{22}} confermata a Wuhan, in Cina, l'AKI è stata segnalata nel 3,6% di tutti i pazienti. Non sorprende che, quando calcolato tra il sottogruppo dello studio ICU ha ammesso i pazienti in terapia intensiva, l'AKI è aumentato all'8,3% [7]. Inoltre, i ricercatori hanno riportato un'associazione tramalattie renalie mortalità nei pazienti ospedalizzati. Più del 40 per cento aveva evidenza di anormalefunzione renalee il 5,1% ha avuto AKI durante la degenza in ospedale. L'incidenza di AKI era significativamente più alta nei pazienti con creatinina sierica basale elevata (11,9%) rispetto ai pazienti con valori basali normali (4,0 percento). Inoltre, proteinuria, ematuria e AKI rispetto allo stadio 2 erano associati ad un aumento rischio di mortalità. È stato riportato un eccesso di rischio di mortalità di almeno 4 volte tra quelli con AKI di stadio 3 con il ruolo apparentemente critico del crosstalk polmone-rene [30].
Un'analisi aggregata comprendente cinque studi con una dimensione totale del campione di 1415 pazienti COVID-19 per analizzare gli elettroliti nei pazienti COVID-19 con e senza forma grave ha confermato che la gravità del COVID-19 è associata a una riduzione del siero concentrazioni di sodio, potassio e calcio [31]. Recentemente, uno studio caso-controllo in tre ospedali francesi ha incluso 594 pazienti adulti con COVID{7}} del pronto soccorso (DE) che sono stati abbinati a 594 pazienti con ED non COVID-19 (controllo dell'età e del sesso) dal lo stesso periodo ha dimostrato che l'iponatriemia e l'ipokaliemia erano indipendentemente associate all'infezione da COVID-19 negli adulti in visita al pronto soccorso [32]. I disturbi elettrolitici non solo hanno implicazioni cliniche sulla gestione del paziente, ma aiutano anche a esplorare i meccanismi patogenetici alla base del COVID-19. L'aumento del rilascio dell'ormone antidiuretico in risposta a una deplezione di volume contribuisce presumibilmente all'iponatriemia nei pazienti con COVID-19. Poiché SARS-CoV-2 si lega al suo recettore ospite ACE2, riduce l'espressione di ACE2, con conseguente aumento del potassio urinario in risposta all'elevata angiotensina II. L'ipokaliemia esacerba ulteriormente l'ARDS e il danno cardiaco acuto, in particolare nei pazienti con comorbidità polmonari o cardiache [31,32]. In questo contesto, un attento monitoraggio difunzione renaleed elettroliti in pazienti COVID{0}} ospedalizzati, in particolare quelli in un ambiente critico, e uso di biomarcatori AKI sensibili come la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL) e/odanno renalemolecola 1 (KIM-1) sono garantiti per stratificare il rischio dei pazienti e indirizzare le risorse verso la prevenzione o la diagnosi precoce dell'AKI e un intervento tempestivo per ridurre la progressione dell'AKI e il rischio di mortalità.
La cistanche migliorerà la funzionalità renale/renale
Dialisi e trapianto ai tempi del COVID-19L'assistenza medica dei pazienti in dialisi durante la pandemia di COVID{0}} è piuttosto impegnativa poiché i pazienti hanno un sistema immunitario depresso per non parlare di comorbidità associate come diabete e malattie cardiovascolari. Sono state sviluppate molte strategie per gestire la dialisi e fornire supporto per la dialisi ai pazienti durante questa epidemia di COVID-19. In un recente rapporto, gli autori hanno condiviso le considerazioni chiave nella pianificazione dei servizi di dialisi per garantire risorse adeguate per la fornitura di dialisi ininterrotta allo stadio finalemalattie renalipazienti, riducendo al minimo il rischio di trasmissione di COVID{0}} tra i singoli pazienti, la comunità e gli operatori sanitari [33]. Sono state pubblicate le raccomandazioni per la prevenzione e la gestione dei pazienti COVID-19 in emodialisi, dialisi peritoneale e terapia sostitutiva renale continua (CRRT) in terapia intensiva. È fondamentale farlo in un approccio multidisciplinare per garantire una dialisi sicura, efficace e ininterrotta, riducendo al minimo il rischio di infezione [33,34].
In un primo rapporto da Wuhan, in Cina; L'infezione da COVID{0}} è stata confermata in 37 dei 230 pazienti in emodialisi (16,1%) e a 4 dei 33 membri del personale (12,1%) è stato diagnosticato il COVID-19. Da notare che i pazienti in emodialisi con COVID{10}} presentavano meno linfopenia, livelli sierici più bassi di citochine infiammatorie e una malattia clinica più lieve rispetto ad altri pazienti con infezione da COVID{11}} [35].Trapianto renalei riceventi richiedono un regime di immunosoppressione di mantenimento per tutta la vita progettato per bilanciare l'efficacia (prevenzione del rigetto) e la sicurezza (ridurre al minimo il rischio di infezione) in diversi momenti successivi al trapianto. Di 1073 pazienti con COVID-19 einsufficienza renaleda 26 paesi che erano stati inseriti in ERACODA, il database ERA–EDTA COVID-19, il 21% direnei pazienti trapiantati e il 25% dei pazienti in dialisi erano deceduti al 28-giorno di follow-up [36].
Durante questa pandemia, la preoccupazione principale è, quindi, il rendering della soppressione immunitariarenedestinatari di allotrapianti più inclini alle infezioni, incluso il COVID-19. Questa pandemia non ha solo influenzato il modo in cui ci prendiamo curarene trapiantatopazienti, ma ha anche avuto il suo impatto sulla limitazionerenetrapianto in condizioni di salvataggio e messa in vitatrapianto di renein attesa dove un defuntotrapianto renaleè fattibile. Inoltre, serve come promemoria per riconoscere costantemente il bilanciamento del rischio di infezioni rispetto al controllo della malattia non solo nei pazienti con trapianto renale ma anche in altri pazienti con sindrome nefrosica immunosoppressa e vasculite renale. In assenza di una terapia specifica per le infezioni da SARS-CoV-2, la maggior parte delle società di nefrologia ha emesso raccomandazioni per ridurre l'immunosoppressione a livelli considerati sicuri, pur riconoscendo che il bilanciamento dei rischi rispetto ai benefici può essere piuttosto complesso [37]. La notevole tensione e i vincoli di risorse nel mezzo di questa epidemia richiedono la modellazione di previsioni, pianificazione di emergenza e gestione delle risorse per affrontare l'evoluzione della pandemia di COVID-19 [38].
Conclusione
La nuova pandemia di coronavirus del 2019 è diventata la peggiore crisi di salute pubblica in un secolo, presentando numerose sfide senza precedenti per i sistemi sanitari globali. Con l'impatto del COVID-19 surenicontinua a evolversi, i nefrologi sono diventati sempre più in allerta con crescenti segnalazioni direnecoinvolgimento. Inoltre, la pandemia sta mettendo a dura prova la cronicamalattie renalipazienti che interrompono la loro gestione conservativa del follow-up, tuttavia è necessario fare sempre più affidamento su soluzioni mediche intelligenti. Le raccomandazioni pubblicate di recente sono utili per migliorare gli effetti negativi dell'infezione da COVID-19 sui pazienti sottoposti a dialisi e trapianto. Detto questo, il pieno impatto dell'infezione da COVID-19 sulla cronicamalattie renalii pazienti devono ancora essere chiariti. Strategie complete, inclusi piani di emergenza, gestione delle risorse e misure di controllo delle infezioni dovrebbero essere sviluppate e regolarmente aggiornate nelle unità di dialisi e trapianto. Inoltre, un attento monitoraggio difunzione renalee i test urinari precoci per il sedimento urinario, nonché i biomarcatori urinari nei pazienti COVID{0}} sono altamente raccomandati per ottimizzare la diagnosi precoce e un intervento terapeutico tempestivo. L'aggiornamento regolare delle strategie preventive, diagnostiche e terapeutiche è fondamentale per migliorare i risultati clinici e ridurre maggiori rischi di morbilità/mortalità.
