Abbiamo un limite per la chirurgia intrarenale retrograda per i calcoli renali solitari?

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Bulent Kati, et al

Sommario

Obiettivo: La gestione dell'urolitiasi nei pazienti con un rene solitario è impegnativa per gli urologi. Questo studio mirava a valutare la sicurezza della chirurgia intrarenale retrograda (RIRS) nel trattamento dei calcoli in pazienti con reni solitari e a rispondere alla domanda se esiste un limite a questo intervento chirurgico.

Metodi: Tra gennaio 2016 e dicembre 2019, abbiamo arruolato 52 pazienti che avevano un rene solitario e sottoposti a RIRS. Abbiamo raccolto dati sulle caratteristiche preoperatorie del paziente, sulle dimensioni della pietra e sugli esiti postoperatori. Le dimensioni della pietra, la durata dell'operazione, la durata della fluoroscopia, il tipo di anestesia e il grado di complicanza chirurgica sono stati valutati retrospettivamente. Sono stati confrontati interventi chirurgici eseguiti in meno e più di 60 minuti e con e senza complicazioni.

Risultati: Sono stati valutati un totale di 52 pazienti con un calcolo renale e un rene solitario. La dimensione media della pietra era di 14 ± 0,4 cm e il tasso di successo chirurgico era dell'87,3%. Nel nostro studio, 13 pazienti (24,5%) hanno avuto complicanze minori di grado 1 e nessuno ha richiesto una trasfusione di sangue. Il tempo medio di funzionamento è stato di 51,9 ± 17,3 minuti. Il valore postoperatorio della creatinina è aumentato in 6 pazienti. La durata dell'operazione nel gruppo con complicazioni era significativamente superiore a quella del gruppo senza complicazioni. Nei pazienti sottoposti a un'operazione della durata di ≥ 60 minuti, le dimensioni della pietra, il tempo di fluoroscopia e il tasso di complicanze erano significativamente più alti rispetto ai pazienti sottoposti a un'operazione della durata di ≤ 60 minuti. Conclusione: La nostra opinione è di fare attenzione nei pazienti con un rene solitario con una grande pietra e raccomandiamo di assegnare questa procedura a mani esperte per non superare i 60 minuti in una sessione.

PAROLE CHIAVE:Calcoli renali; Ureteroscopia; Chirurgia intrarenale retrograda; Complicazione; Rene solitario.

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INTRODUZIONE

A causa dei recenti progressi in endourologia, sono stati fatti aumenti nel successo del trattamento chirurgico direne pietrecosì come la varietà di complicazioni che possono svilupparsi. Chirurgia mini-invasiva perrenepietreè particolarmente importante per i pazienti con insufficienza renale o con isolamentoreni. Il trattamento con litotripsia extracorporea ad onde d'urto (ESWL) è un'opzione minimamente invasiva che è spesso applicabile a causa della sua sicurezza e del tasso di successo (1). Tuttavia, poiché le complicanze che possono svilupparsi dopo ESWL in pazienti con reni solitari possono essere più gravi e richiedere un intervento urgente, ESWL è ben lungi dall'essere la prima opzione in tali pazienti senza pre-stenting (2). Negli ultimi anni, l'avvento dell'ingegneria medica ha aumentato l'idoneità degli strumenti chirurgici utilizzati per il sistema urinario. In generale, la chirurgia intrarenale retrograda (RIRS) è stata eseguita con successo e in sicurezza in pazienti con calcoli renali (3). Nei pazienti sottoposti a RIRS, possono verificarsi complicazioni minori e maggiori a causa dell'esperienza chirurgica dell'operatore, delle situazioni uniche dei pazienti e delle attrezzature tecniche. Le complicanze possono essere trattate in modo palliativo, ma nei pazienti con reni solitari, dovrebbero essere considerate più gravi (4-5), anche se molti studi hanno suggerito che questo intervento chirurgico può essere eseguito in modo sicuro nei reni solitari (6-7).

Abbiamo raccolto dati per valutare gli esiti chirurgici e per identificare i limiti del RIRS per il trattamento sicuro di questi pazienti.

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MATERIALI E METODI

Questo studio è stato approvato dal comitato etico locale della nostra università. Abbiamo esaminato retrospettivamente 52 pazienti con reni solitari che sono stati trattati con RIRS per calcoli renali tra gennaio 2016 e dicembre 2019, compresi i pazienti di età superiore ai 18 anni e senza ulteriori malattie croniche. Le colture di urina pre-operatorie di tutti i pazienti sono state confermate negative. Il carico di pietra è stato valutato ottenendo la lunghezza della pietra, che è stata calcolata secondo le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia. Le procedure IRS sono state eseguite dallo stesso team chirurgico utilizzando una guaina di accesso da 9,5 F e lo stesso ureteroscopio flessibile (Karl Storz™ Germania). Uno stent a doppia J è stato utilizzato in pazienti che non erano in grado di inserire una guaina di accesso e l'intervento chirurgico è stato posticipato per 3-4 settimane dopo. Le pietre sono state rotte utilizzando un dispositivo laser Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Germania) con una forza di 6-18 kW. Il tipo di anestesia è stato valutato in collaborazione con l'anestesista che ha eseguito un'anestesia spinale o generale elevata in base alle condizioni del paziente. I livelli sierici di creatinina sono stati valutati preoperatoriamente, a un giorno postoperatorio e a una settimana di follow-up. Eventuali complicanze chirurgiche nei pazienti sono state valutate utilizzando un sistema di classificazione Satava (SCS) modificato. Le dimensioni della pietra, la durata dell'operazione, la durata della fluoroscopia, il tipo di anestesia e il grado di complicanze chirurgiche sono stati valutati retrospettivamente. Le operazioni eseguite in meno o più di 60 minuti sono state confrontate per fissare un limite di tempo per il rischio di complicanze.

Analisi statistica

I valori medi, di deviazione standard, mediani, di intervallo, di frequenza e di rapporto sono stati utilizzati nelle statistiche descrittive dei dati. La distribuzione delle variabili è stata misurata con il test di Kolmogorov-Smirnov. Un t-test di campionamento indipendente e il test Mann-Whitney U sono stati utilizzati per analizzare i dati quantitativi indipendenti.

Nell'analisi dei dati quantitativi dipendenti, è stato utilizzato il test di Wilcoxon. Un test del chi quadrato è stato utilizzato per analizzare i dati qualitativi indipendenti. Per l'analisi dei dati è stato utilizzato il Pacchetto Statistico per le Scienze Sociali (SPSS), versione 22.0.

RISULTATI

Cinquantadue pazienti con calcoli con un rene solitario sono stati valutati prima e dopo l'intervento chirurgico (Tabella 1).

I reni solitari erano congeniti in 15 casi (28,3%), causati da una precedente nefrectomia controlaterale in 21 casi (39,6%) e causati da un'unità con-trilaterale non funzionante in 16 casi (32,1%). Il periodo di follow-up postoperatorio è stato di circa 3 mesi.

Il nostro tasso di successo chirurgico è stato dell'87,3%. I calcoli residui inferiori a 4 mm sono stati considerati clinicamente insignificanti e sono stati valutati mediante tomografia computerizzata (TC) senza contrasto dopo estrazione dello stent a doppia J postoperatoria. Gli stent Double J sono stati rimossi dopo una media di 25 ± 7,3 giorni in pazienti senza ulteriore intervento. La posizione della pietra era il polo inferiore del rene in 22 (42,3%) pazienti, il polo inferiore e il bacino o il polo medio in 16 (30%) pazienti, la pelvi renale in 10 pazienti e il polo superiore in 4 pazienti. Età media, sex, e renela distribuzione laterale e la dimensione media dei calcoli nei pazienti con e senza complicanze non differivano significativamente (p > 0,05) (Tabella 2).

La durata del tempo chirurgico nel gruppo con complicanze era significativamente superiore rispetto al gruppo senza complicanze (p<>

Non vi è stata alcuna differenza significativa nella durata del tempo di fluoroscopia nel gruppo con e senza complicazioni. Non c'è stata alcuna differenza significativa (p > 0,05) nel tipo di anestesia nel gruppo con e senza complicazioni (Tabella 2).

Il valore della creatinina preoperatoria non era significativamente diverso (p > 0,05) nei pazienti con o senza complicanze. Nel gruppo con complicanze, l'aumento postoperatorio della creatinina sierica è stato superiore al valore registrato nel gruppo senza complicanze (p< 0.05)="" (table="" 2).="" mean="" age="" and="" sex,="" anesthesia="" type="" and="" kidney="" side="" distribution="" of="" the="" patients="" were="" not="" signifificantly="" different="" between="" the="" groups="" in="" terms="" of="" operation="" time="" (p=""><>

Nel gruppo con tempo di operazione ≥ gruppi di 60 minuti, la dimensione della pietra (Figura 1), la durata del tempo di fluoroscopia e qualsiasi tasso di complicanze (Figura 2) erano significativamente più alti rispetto al gruppo con il tempo di operazione era ≤ 60 minuti (p< 0.05)="" (table="">

DISCUSSIONE

La flessibilità e l'assottigliamento della strumentazione endoscopica sono aumentati di giorno in giorno per fare diagnosi e trattamenti più confortevoli del sistema urinario.

Le innovazioni tecnologiche hanno permesso di migliorare la progettazione dell'ureteroscopio, la tecnica chirurgica e la strumentazione accessoria (8).

Sebbene siano state sviluppate procedure meno invasive per il trattamento dei calcoli renali, la prima procedura da prendere in considerazione per alcuni tipi di calcoli è la litotripsia extracorporea ad onde d'urto (ESWL), il cui uso è controverso nei pazienti con reni solitari. Infatti, anche se non è invasiva, l'ESWL è caratterizzata dal rischio di complicanze che possono influenzare la funzionalità renale e può essere rischiosa nei pazienti con reni solitari a causa della mancanza di compensazione funzionale da parte del rene controlaterale. L'ostruzione ureterale da frammenti di calcoli residui (steinstrasse), l'infezione e la sepsi delle vie urinarie, l'ematoma renale asintomatico, le perdite di nefrone renale, possono variare tra il 6- 10% in totale e possono essere un rischio più importante per i pazienti con reni solitari (9).

Mentre la nefrolitotomia percutanea (PCNL) è la prima opzione chirurgica che può essere presa in considerazione per i calcoli renali più grandi di 2 cm, la RIRS è più preferita nei pazienti con calcoli renali solitari per prevenire la perdita di organi e un maggiore rischio di complicanze. In studi recenti, complicazioni come quelle del RIRS sono descritte per il PCNL miniaturizzato, che può essere utilizzato al posto del PCNL standard (10).

RiRS è una procedura sempre più comune e ampiamente preferita a causa del suo alto tasso di successo per calcoli renali da 1-3 cm e dei suoi bassi tassi di complicanze (11-12). Tuttavia, alcune complicazioni minori, come l'ematuria, l'idronefrosi, l'ostruzione ureterale da frammenti di pietra e la lussazione dello stent j ureterale doppio, potrebbero non essere significative in un paziente con due reni funzionali, ma potrebbero essere più importanti per i pazienti con reni solitari che richiedono un intervento urgente.

È stata sollevata la preoccupazione per il rischio di disfunzione renale ed ematoma sottocapsulare associato all'uso dell'irrigazione ad alta pressione durante la RIRS (13).

Studi su animali hanno dimostrato che l'irrigazione ad alta pressione (> 150 mmHg) durante l'ureterorenoscopia senza guaina di accesso renale può portare a danni parenchimali e lesioni focali del rene (14). Pertanto, questo rischio deve essere preso in considerazione, specialmente nei pazienti con reni solitari, e deve essere utilizzata una guaina di accesso renale (15). Anche se il tasso di successo nelle operazioni non cambia, l'uso di una guaina uretrale è raccomandato, se possibile, perché mantiene bassa la pressione intrarenale durante la procedura e riduce il rischio di infezione post-operatoria (16). Abbiamo usato una guaina di accesso renale da 9,5 F in tutti i pazienti senza pre-stenting. È stato dimostrato che l'inserimento di uno stent DJ prima dell'intervento chirurgico non influisce sulle complicanze o sul successo (17, 18).

L'esecuzione di RIRS deve essere più attenta nei pazienti con calcoli renali solitari. L'applicazione di guaine di accesso e l'uso del laser non devono danneggiare il rene o l'uretere e alla fine della procedura, deve essere controllato il corretto posizionamento dello stent DJ (3, 7).

Nel nostro studio la chirurgia sui reni solitari è stata eseguita da chirurghi esperti.

La dimensione media della pietra è stata di 14 ± 0,4 cm, il successo chirurgico è stato dell'87,3% e 4 pazienti (7,5%) hanno avuto calcoli residui superiori a 4 mm. Dopo tutte le procedure, gli stent DJ sono stati applicati e controllati e lasciati per la seconda sessione.

Sistemi di classificazione sono stati proposti nel tempo per le complicanze di classificazione che possono svilupparsi durante e dopo riRS. La Corte ha valutato le complicanze utilizzando una modifica del sistema di classificazione Satava (SCS) (19).

Ural et al. hanno riportato quasi il 32% di complicanze intraoperatorie di grado 1 dopo RIRS secondo SCS modificato. Le complicanze di grado 1 includevano ematuria minima, danni alla superficie della mucosa ureterale e difficoltà nel raggiungere la pietra (20). Kuroda et al. hanno riportato un tasso di complicanze minori di circa il 5% in uno studio che ha confrontato RIRS eseguito in reni solitari e pazienti normali (14). Atis et al. hanno riportato un tasso di complicanze minori del 16,6% senza complicazioni maggiori e senza necessità di trasfusioni di sangue (6).

Nel nostro studio, 11 pazienti (20,5%) hanno avuto complicanze minori di grado 1 (la maggior parte delle quali lieve ematuria osservata in 8 pazienti) e nessuno ha avuto bisogno di una trasfusione di sangue. La migrazione dello stent DJ è particolarmente problematica nel follow-up postoperatorio di pazienti con reni solitari. Sebbene gli stent DJ siano noti per causare sintomi irritanti post-operatori, devono essere applicati dopo RIRS, specialmente nei pazienti con reni solitari (21). Di conseguenza, abbiamo applicato stent DJ a tutti i pazienti alla fine della procedura. Le complicanze di grado 3-4 dopo RIRS possono minacciare la salute dei pazienti. Sebbene siano rari in letteratura, un deficit di follow-up post-operatorio e l'incoscienza del paziente possono aumentare l'importanza di queste complicanze (22, 23). Due dei nostri pazienti hanno sviluppato creatinina sierica postoperatoria alta e oliguria-anuria dopo la dimissione. Il primo paziente non ha ricevuto abbastanza idratazione post-operatoria causando una ridotta produzione di urina fino allo sviluppo dell'oliguria. Il giorno 4 postoperatorio, la produzione di urina e i livelli sierici di creatinina sono tornati alla normalità con un'adeguata idratazione.

L'altro paziente ha presentato anuria il 5 ° giorno postoperatorio. Ha riferito che la sua produzione di urina era diminuita e cessata negli ultimi due giorni. Nonostante un'adeguata idratazione, la produzione di urina non è aumentata e i valori sierici di creatinina sono aumentati a circa 8,9 mg / dl.

Il paziente è stato operato con urgenza: dopo la rimozione dello stent DJ, l'ureteroscopia ha dimostrato polvere di frammenti aderenti lungo l'uretere, l'uretere è stato pulito ed è stato posizionato un nuovo stent DJ 6 F. Sebbene la produzione di urina postoperatoria sia aumentata, i valori sierici di creatina non sono scesi al di sotto di 4,3 mg / dl.

Dopo la consultazione con il reparto di nefrologia, è stato deciso di entrare in un programma di dialisi con la diagnosi di insufficienza renale cronica. Sebbene le principali complicanze dopo RIRS non siano comuni in letteratura, cattive condizioni socioeconomiche possono influenzare il recupero post-operatorio dei pazienti (3-7).

È stato riportato che i pazienti con reni solitari hanno tassi di complicanze molto bassi rispetto alla nefrolitotomia percutanea (PCNL) (11, 22). Il RIRS è stato considerato un'alternativa migliore alla chirurgia PCNL a causa di un successo chirurgico simile, ma meno perdita di sangue e degenza ospedaliera (24).

Quando abbiamo valutato i nostri pazienti, abbiamo osservato che le complicanze chirurgiche minori e maggiori aumentavano significativamente dopo l'intervento chirurgico di calcoli superiori a 20 mm e quando il tempo di intervento era superiore a 60 minuti. (Tabella 3) Anche se quando abbiamo valutato i nostri pazienti, abbiamo osservato che le complicanze chirurgiche minori e maggiori aumentavano significativamente dopo l'intervento chirurgico di calcoli superiori a 20 mm e quando il tempo di intervento era superiore a 60 minuti. (Tabella 3) Sebbene

I pazienti con reni solitari devono essere ben informati e seguiti prima e dopo l'intervento chirurgico. Quando si valuta un paziente, si deve prestare attenzione alle dimensioni della pietra e quindi al rischio di aumento del tempo chirurgico. Per i casi che si ritiene superino un'ora, si consiglia di lasciare uno stent DJ per una seconda sessione.

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