Farmaci comunemente usati in nefrologia ma con potenziale nefrotossicità

Il danno renale correlato al farmaco (DKI) si riferisce a un nuovo danno renale causato da farmaci o al peggioramento del danno renale esistente.

Le seguenti situazioni sono considerate DKI: (1) Nuovo danno renale dopo l'inizio del trattamento; (2) Miglioramento del danno renale o cessazione della progressione del danno renale dopo la sospensione del farmaco e tutte le altre cause possono essere escluse.

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Classificazione del DKI

La DKI è divisa in quattro tipi a seconda della sede del danno renale:

Danno glomerulare;

Danno ai tubuli;

Danno interstiziale;

Danno vascolare.

E secondo la patogenesi, anche la DKI è divisa in quattro categorie:

Danno renale tossico (tossicità diretta);

Nefrite interstiziale acuta (AIN) causata da sensibilizzazione (ipersensibilità e tossicità diretta);

Tossicità indiretta, come squilibrio elettrolitico e diminuzione del flusso sanguigno renale;

Ostruzione del tratto urinario.

Nel 2022, il Clinical Journal of the American Society of Nephrology ha pubblicato una revisione di studiosi americani [1], che divideva i meccanismi di danno renale acuto (AKI) indotto da farmaci in tre categorie: danno tubulare, nefrite interstiziale acuta (AIN) e nefropatia cristallina. Ciò è sostanzialmente coerente con la classificazione delle linee guida precedentemente pubblicate.

Tuttavia, oltre ai tre meccanismi sopra menzionati che causano l’AKI, alcuni farmaci possono influenzare l’emodinamica, portando ad un aumento della creatinina ematica o a risultati anomali dei test della creatinina ematica, ma l’osservazione a lungo termine ha rilevato che non vi è alcun effetto sulla funzionalità renale. Questa situazione è chiamata pseudo-AKI.

Anche alcuni farmaci per il trattamento delle malattie renali, o alcuni farmaci comunemente usati in nefrologia, possono causare danni ai reni se usati in modo improprio. Questo articolo fa il punto sui farmaci per le malattie renali che possono causare danni renali.

Innanzitutto, introdurremo i farmaci che causano danni ai reni a causa dei loro effetti sull'emodinamica. Questi farmaci possono causare cambiamenti emodinamici, ridistribuire il flusso sanguigno corticale e midollare renale e causare un malfunzionamento del sistema di feedback glomerulare, con conseguente ischemia midollare e danno renale.

Ad esempio, diuretici, RASi, ciclosporina, SGLT2i e altri farmaci comuni in nefrologia.

Diuretici

I diuretici sono una classe di farmaci che aumentano l’escrezione di urina inibendo il riassorbimento di acqua ed elettroliti da parte dei tubuli renali. In base al sito d'azione e al meccanismo, possono essere suddivisi in diuretici dell'ansa, diuretici tiazidici, diuretici risparmiatori di potassio, diuretici osmotici, inibitori dell'anidrasi carbonica e simili.

Essendo un farmaco clinico comunemente usato, i diuretici sono ampiamente utilizzati in malattie come ritenzione idrica e di sodio, ipertensione ed edema cerebrale causati da vari motivi. In particolare, i diuretici dell’ansa con significativi effetti diuretici sono stati ampiamente utilizzati per prevenire e trattare il danno renale acuto (AKI) causato da vari motivi.

Sempre più studi ritengono che una buona risposta ai diuretici nell’AKI sia solo un segno di lieve danno renale, piuttosto che un segno che i diuretici possano invertire la progressione della malattia e migliorare la prognosi. Studi clinici più affidabili hanno confermato che, sebbene i diuretici dell’ansa possano ridurre il carico di volume, non hanno alcun effetto positivo sull’insorgenza dell’AKI e sulla prognosi della funzionalità renale e possono addirittura avere effetti avversi.

RASi

Gli inibitori della renina-angiotensina (RASi) comprendono gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB).

RASi ha un effetto dilatante sia sulle arteriole afferenti che su quelle efferenti, ma l'effetto dilatante sulle arteriole efferenti è maggiore di quello sulle arteriole afferenti (le arteriole afferenti sono relativamente contratte) e la dilatazione delle arteriole efferenti causerà un'improvvisa diminuzione della il flusso sanguigno renale del paziente, che può facilmente portare ad una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) e ad un aumento della creatinina.

Quando ci sono fattori di rischio come età avanzata, uso combinato di altri farmaci (come farmaci antinfiammatori non steroidei combinati, diuretici, ecc.), basso stato di perfusione (come stenosi dell’arteria renale, ridotto volume sanguigno circolante effettivo, congestione insufficienza cardiaca, cirrosi, ecc.) e sindrome nefrosica, è più probabile che aumenti la creatinina nel sangue.

L’aumento della creatinina ematica causato dal RASi è per lo più transitorio. Quando i suddetti fattori combinati vengono corretti, la creatinina ematica può ritornare nella maggior parte dei casi al livello precedente. Le attuali linee guida raccomandano che il RASi possa essere continuato se l’aumento della creatinina sierica non supera il 30% del valore basale entro 2 settimane dal primo utilizzo o dall’aumento della dose. Se la creatinina sierica aumenta pari o superiore al 30%, il farmaco deve essere sospeso e la causa deve essere esaminata. Può essere continuato una volta eliminata la causa.

Un’analisi secondaria dello studio ADVANCE suggerisce che anche per i pazienti diabetici con un aumento della creatinina sierica superiore al 30%, i benefici a lungo termine derivanti dal mantenimento del trattamento con RASi superano comunque i rischi. I ricercatori ritengono che i medici dovrebbero essere cauti nell’interrompere il trattamento con RASi e che alcune interruzioni potrebbero non essere necessarie [2].

Il 17 agosto 2022, un gruppo di ricerca dell’Università cinese di Hong Kong ha pubblicato uno studio sul mondo reale su Lancet, che ha anche confermato che la sospensione di ACEI/ARB non è favorevole alla prognosi finale dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata e T2D. 3].

In sintesi, il RASi può ridurre le proteine ​​urinarie, ritardare la progressione della malattia renale cronica e ridurre l’insorgenza di eventi cardiovascolari, il che è benefico per la prognosi finale del paziente. L’aumento della creatinina sierica da esso causato è anche chiamato pseudo-AKI.

SGLT2i

Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i) inibiscono selettivamente SGLT2 (co-trasportatore sodio-glucosio 2) sui tubuli renali prossimali, riducono il riassorbimento del glucosio, espellono lo zucchero in eccesso e ottengono un effetto ipoglicemizzante. Oltre all’effetto ipoglicemizzante, questo tipo di farmaci può anche ridurre significativamente il rischio cardiovascolare e il rischio di malattie renali, fornendo benefici completi.

SGLT2i agisce sui tubuli renali prossimali, riduce il riassorbimento di Na+, provoca un aumento di Na+ nel fluido tubulare renale distale, stimola la macula densa a inviare segnali, attiva le cellule granulari per rilasciare renina, attiva RAS, aumenta la concentrazione di angiotensina II e provoca il l'eccessiva espansione delle arteriole afferenti dovuta all'alto contenuto di zuccheri e all'elevata filtrazione si contrae, riduce i cambiamenti dei "tre massimi" (alta filtrazione, alta pressione e alta perfusione) nel rene locale e riduce il danno glomerulare. L'uso a lungo termine ha un effetto protettivo sui glomeruli.

Tuttavia, poiché provoca la contrazione delle arteriole afferenti, la perfusione glomerulare diminuisce, riduce la velocità di filtrazione glomerulare e aumenta la creatinina ematica.

Anche l’aumento della creatinina sierica causato da SGLT2i è transitorio e si verifica generalmente entro 2-4 settimane dalla somministrazione del farmaco, per poi riprendersi gradualmente da solo. Alla settimana 24, la velocità di filtrazione glomerulare è vicina o superiore al valore basale e rimane stabile fino alla settimana 102 [4]. La risultante diminuzione dell’eGFR è anche chiamata pseudo-AKI.

Similmente ad ACEI/ARB, SGLT2i riduce il carico sui reni e protegge la funzione renale riducendo attivamente la velocità di filtrazione glomerulare. Allo stesso tempo, ripara il feedback tubuloglomerulare (TGF) e ritarda la sclerosi dei glomeruli [5]. L'uso a lungo termine può ridurre le proteine ​​urinarie, ritardare il danno renale e proteggere la funzionalità renale.

Ciclosporina

La ciclosporina è un immunosoppressore cellulare, utilizzato principalmente per il trattamento della glomerulonefrite cronica, della nefrite autoimmune e per l'antirigetto dopo trapianto renale.

Tuttavia, la ciclosporina può causare costrizione delle arteriole afferenti ed efferenti, riducendo il flusso sanguigno renale e la velocità di filtrazione glomerulare.

L’esatto meccanismo della vasocostrizione indotta dalla ciclosporina non è ancora chiaro. Può darsi che la funzione delle cellule endoteliali sia gravemente danneggiata, con conseguente diminuzione della produzione di fattori vasodilatatori come le prostaglandine e l'ossido nitrico e un aumento del rilascio di fattori vasocostrittori come l'endotelina e il trombossano, vasocostrizione e fibra tissutale. sclerosi.

La biopsia renale dei pazienti che assumevano ciclosporina ha rivelato malattia arteriolare occlusiva, collasso ischemico o cicatrizzazione dei glomeruli, cavitazione tubulare, sclerosi glomerulare segmentale completa e focale, atrofia tubulare focale e fibrosi interstiziale.

L'attuale visione tradizionale è che ci siano due meccanismi principali che portano a queste lesioni: uno è che la calcineurina viene inibita, portando alla vasocostrizione, causando cavitazione tubulare e ischemia del tessuto renale; l'altro è che il fattore di crescita trasformante (TGF-) stimolato dalla ciclosporina porta alla fibrosi dei tessuti e alla sclerosi.

Riepilogo

Le droghe sono spade a doppio taglio. Un uso corretto può eliminare le malattie, mentre un uso improprio può causare malattie. Pertanto, prima di assumere il farmaco è necessario effettuare una diagnosi chiara, conoscere rigorosamente le indicazioni ed evitare il più possibile le controindicazioni.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai gambi essiccati diCistancheDeserto, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, Echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.