Consenso di esperti sull'applicazione di Sacubitril e Valsartan in pazienti con malattia renale cronica

Sfondo

Ci sono circa 130 milioni di pazienti con insufficienza renale cronica in Cina [1] e l'ipertensione è una complicanza comune dei pazienti con insufficienza renale cronica. Negli ultimi anni, il concetto di trattamento dell'insufficienza renale cronica complicata da ipertensione ha subito notevoli cambiamenti. Oltre a ridurre la pressione sanguigna e proteggere gli organi bersaglio, dovrebbe anche ritardare la progressione della malattia renale cronica e ridurre il rischio di eventi cardio-renali. Il sacubitril-valsartan (ARNI) è il primo inibitore del recettore dell'angiotensina-encefalinasi, che agisce sia sul sistema peptidico natriuretico che sul sistema RAAS. Il sistema peptidico natriuretico svolge un ruolo nell'invertire il rimodellamento cardiaco e nel migliorare l'insufficienza cardiaca.

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Al fine di guidare e standardizzare meglio l'applicazione dell'ARNI nei pazienti con insufficienza renale cronica e ipertensione, il gruppo di lavoro del comitato di co-trattamento rene-cuore della Zhongguancun Kidney Disease Purification Innovation Alliance è stato guidato dal Prof. Zuo Li, Prof. Sun Ningling , Prof. Li Yong e Prof. Liang Xinling Il primo Consenso di esperti sull'applicazione di Sacubitril e Valsartan in pazienti con malattia renale cronica è stato formulato e rilasciato congiuntamente combinando completamente prove basate sull'evidenza ed esperienza clinica.

Applicazione dell'ARNI nei pazienti con insufficienza renale cronica

L'ARNI è raccomandato per il trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica non dialisi con ipertensione

D1: Quando ARNI viene utilizzato in pazienti ipertesi con funzionalità renale compromessa, come dovrebbe essere titolata la dose?

Se usato in pazienti con ipertensione essenziale, la dose iniziale abituale è di 200 mg una volta al giorno; nei pazienti la cui pressione sanguigna non può essere adeguatamente controllata, la dose può essere aumentata a 400 mg una volta al giorno.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica può essere utilizzato anche un regime posologico due volte al giorno. Nei pazienti con compromissione renale lieve (eGFR 60~90 ml/min/1,73 m2), non è richiesto alcun aggiustamento della dose; nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (eGFR 15~60 ml/min/1,73 m2), si raccomanda una riduzione La dose iniziale è di 50 mg due volte al giorno; nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale, la dose iniziale raccomandata è di 50 mg due volte al giorno o in combinazione con la pratica clinica.

D2: Tra i pazienti in ACEI/ARB, quali pazienti dovrebbero essere sostituiti con ARNI?

● Per i pazienti con insufficienza renale cronica la cui pressione sanguigna è ancora scarsamente controllata da ACEI/ARB, si raccomanda di utilizzare ARNI invece di ACEI/ARB per migliorare ulteriormente il controllo della pressione sanguigna. Una meta-analisi comprendente 5 studi randomizzati e controllati ha confermato che, rispetto ad ACEI/ARB, l'ARNI ha effettivamente ridotto la pressione arteriosa sistolica media in posizione seduta di 5,41 mmHg (P<0.01) and="" the="" mean="" sitting="" diastolic="" blood="" pressure="" by="" 1.22="" mmhg=""><0.01) [2]="">

Inoltre, uno studio clinico multicentrico in aperto di 8-settimana ha dimostrato che il trattamento di una settimana con ARNI ha ridotto la PAS, la PAD e la PP ambulatoriale nei pazienti gravemente ipertesi rispettivamente di 18,7, 10,3 e 8,3 mmHg. Inoltre, l'effetto del trattamento è continuato, con una diminuzione più pronunciata della pressione sanguigna entro l'ottava settimana [3].

● Per i pazienti con insufficienza renale cronica con scarso controllo della pressione arteriosa notturna trattati con ACEI/ARB, si raccomanda di utilizzare ARNI invece di ACEI/ARB per migliorare ulteriormente il controllo pressorio notturno. Uno studio randomizzato controllato in pazienti ipertesi asiatici ha mostrato che il trattamento con ARNI per 8 settimane era efficace nel ridurre la PAS ambulatoriale notturna fino a 16,14 mmHg[4].

Uno studio PARAMETER multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, con controllo attivo, a gruppi paralleli che confronta gli effetti di ARNI e olmesartan sull'emodinamica centrale in pazienti anziani con ipertensione sistolica. Lo studio ha rilevato che a 12 settimane, l'ARNI ha ridotto significativamente la SBP notturna rispetto all'ARB [5].

● Per i pazienti con insufficienza renale cronica che presentano ancora un sovraccarico di volume con la terapia ACEI/ARB, si raccomanda di utilizzare ARNI invece della terapia ACEI/ARB per migliorare il controllo del volume.

L'ARNI è raccomandato per i pazienti con insufficienza cardiaca con insufficienza cardiaca (HFrEF e HFpEF) non in dialisi

● Per i pazienti con insufficienza cardiaca con insufficienza cardiaca, l'ARNI può essere utilizzato al posto della terapia ACEI/ARB purché non vi siano controindicazioni per migliorare l'eGFR, invertire il rimodellamento cardiaco e ridurre il rischio di malattia renale allo stadio terminale ed eventi cardiovascolari.

● Per i pazienti con insufficienza cardiaca con insufficienza cardiaca che tendono ad aumentare il potassio sierico utilizzando ACEI/ARB, si raccomanda di utilizzare ARNI invece di ACEI/ARB per ridurre il rischio di iperkaliemia dopo che il potassio sierico è ridotto al range normale.

● For CKD patients with heart failure who are treated with ACEI/ARB with a significant increase in serum creatinine (increase >50 percento, o maggiore o uguale a 266 µmol/L), si raccomanda di interrompere l'ACEI/ARB, monitorare la funzione renale e la funzione renale è stabile o migliorata. L'ARNI viene quindi utilizzato per sostituire l'ACEI/ARB per ridurre il rischio di entrare malattia renale allo stadio terminale.

Metabolismo e interazioni farmacologiche dell'ARNI in vivo

D1: Quando ARNI viene utilizzato in pazienti con ipoalbuminemia, è necessario aggiustare la dose?

Quando ARNI viene utilizzato in pazienti con ipoalbuminemia (albumina sierica<25 g/l),="" it="" should="" be="" titrated="" from="" a="" low="" dose,="" and="" the="" dose="" and="" frequency="" of="" administration="" that="" are="" suitable="" for="" the="" patient="" within="" the="" dose="" safety="" range="" should="" be="">

D2: Quando ARNI viene utilizzato in pazienti con insufficienza epatica, è necessario aggiustare la dose?

I pazienti con compromissione epatica lieve (classe Child-Pugh A) non devono modificare la dose iniziale e i pazienti con compromissione epatica moderata (classe Child-Pugh B) devono ridurre della metà la dose iniziale e, se tollerata, aumentare gradualmente la dose. Aumentare la dose somministrata alla dose più appropriata. Non raccomandato per pazienti con grave insufficienza epatica.

Q3: È possibile utilizzare ARNI in combinazione con ACEI?

L'ARNI deve essere evitato in combinazione con ACEI e si consiglia di utilizzare ARNI 36 ore dopo l'interruzione dell'ACEI.

Q4: ARNI viene assunto durante i pasti? Influisce sull'efficacia?

La somministrazione di ARNI con il cibo non ha avuto effetti sull'efficacia clinica.