Indice di prestazione miocardica modificato ventricolo sinistro fetale e indice di pulsatilità dell'arteria renale nelle gravidanze con oligoidramnios isolato prima delle 37 settimane di gestazione
Mar 31, 2022
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introduzione
La valutazione del volume del liquido amniotico è una parte standard dell'ecografia ostetrica e le anomalie del volume del liquido amniotico sono correlate a un aumento del rischio di esiti avversi perinatali (1). Un indice del liquido amniotico (AFI) Inferiore o uguale a 5 cm o una singola tasca verticale di liquido amniotico Inferiore o uguale a 2 cm è la definizione più comune di oligoidramnios. Approssimativamente 0, dal 5% al 5% delle gravidanze è complicato da oligoidramnios (2). L'oligoidramnios senza anomalie strutturali e cromosomiche fetali, infezione intrauterina, insufficienza uteroplacentare, rottura prematura delle membrane e malattia materna nota è noto come oligoidramnios isolato (3). Secondo la letteratura, gli esiti ostetrici delle gravidanze con oligoidramnios isolati sono controversi. Alcuni studi hanno dimostrato che l'oligoidramnios isolato è un predittore di esito avverso (4,5) mentre altri non hanno confermato l'associazione (3,6).
La funzione cardiaca fetale può essere valutata in modo non invasivo misurando l'indice di prestazione miocardica (MPI) derivato dal Doppler (7). Una minore variabilità e una maggiore concordanza tra osservatori e intra-osservatori sono state ottenute con una migliore modifica dell'indice di prestazione miocardica (Mod-MPI) (8). È stato dimostrato che valori Mod-MPI sinistro più elevati sono associati a disfunzione ventricolare sinistra (9). Il Mod-MPI sinistro è stato studiato in una serie di gravidanze complicate per valutare la disfunzione cardiaca fetale (10-12). Per quanto ne sappiamo, non esiste uno studio incentrato sulla funzione cardiaca fetale negli oligoidramnios isolati.
Il componente principale del liquido amniotico è l'urina fetale nel secondo e terzo trimestre. Pertanto, una diminuzione del volume del liquido amniotico può essere osservata in seguito a una compromissione del fetofunzionalità renale (13). La perfusione arteriosa renale influisce direttamente sulla produzione di urina, che può essere misurata con i parametri Doppler dell'arteria renale. Tuttavia, i risultati degli studi incentrati sull'alterazione dei parametri Doppler renali negli oligoidramnios isolati non erano in accordo e quindi è difficile affermare che l'oligoidramnios isolato sia associato ai parametri Doppler dell'arteria renale (14-16).
Lo scopo di questo studio era di indagare se le gravidanze prima della 37a settimana di gestazione con oligoidramnios isolato differissero nelle misure della funzione cardiaca fetale e nelle forme d'onda della velocità del flusso dell'arteria renale da quelle con gravidanze con liquido amniotico normale. È stato anche confrontato l'esito delle gravidanze tra questi due gruppi ed è stato valutato il valore del Mod-MPI sinistro nella previsione degli esiti avversi perinatali.
Parole chiave:Oligoidramnios isolato, indice di prestazione miocardica, esito perinatale, pretermine, Doppler dell'arteria renale
Materiale e metodi
Questo studio di coorte prospettico è stato condotto tra il 2017 agosto e il 17 giugno 2018 nell'unità dell'Università di Istanbul a Cerrahpaşa, presso la Facoltà di Medicina di Cerrahpaşa, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Divisione di Perinatologia. Dopo l'approvazione etica (Università di İstanbul-Cerrahpaşa, Comitato Etico della Facoltà di Medicina di Cerrahpaşa (numero di approvazione: 215728), sono state reclutate venticinque gravidanze con oligoidramnios isolato tra 24 più 0 e 36 più 6 settimane di gestazione. Un AFI inferiore o uguale a 5 cm è stato definito come oligoidramnios. Questi soggetti sono stati abbinati a 25 gravidanze singole sane, gestazionali corrispondenti all'età con liquido amniotico normale (AFI: 8-25 cm). I criteri di esclusione includevano: gravidanze multiple, preeclampsia, diabete pregestazionale o gestazionale; altre malattie croniche; rottura prematura delle membrane; restrizione della crescita fetale; infezione fetale; anomalie strutturali o cromosomiche; e gravidanze con indici Doppler patologici dell'arteria ombelicale e uterina. Durante il periodo di studio, Voluson E10 C4-8-D (GE Healthcare, Zipf, Austria) sono state utilizzate sonde array curve e convesse.
Dopo aver ottenuto il consenso informato, è stato eseguito un esame dettagliato dell'anatomia fetale ed è stato calcolato l'AFI utilizzando il metodo del {{0}}quadrante (1). Nella vista apicale a quattro camere, il gate del campione Doppler è stato mantenuto a 3 mm e posizionato sulla parete sinistra dell'aorta ascendente, tra i lembi delle valvole aortiche (AV) e delle valvole mitraliche (MV). L'angolo di insonazione era compreso tra 0 e 300 ed è stato utilizzato lo sweep Doppler più veloce (15 cm/s). Il tempo di contrazione isovolumetrica (ICT) è stato misurato dalla chiusura della VM all'apertura del ventricolo sinistro. Il tempo di espulsione (ET) è stato misurato dall'apertura AV alla chiusura. Il tempo di rilassamento isovolumetrico (IRT) è stato misurato dalla chiusura AV all'apertura MV (Figura 1). Il Mod-MPI è stato calcolato utilizzando la formula (ICT più IRT)/ET. Sono state eseguite tre misurazioni consecutive ed è stato utilizzato il valore medio per il calcolo. Valutarerenaleflusso sanguigno arterioso, è stato ottenuto un piano coronale e la porta Doppler è stata posizionata sul terzo prossimale delrenalearterie (Figura 2). L'angolo di insonazione era vicino a 0 gradi . Sono state effettuate tre misurazioni consecutive per il calcolo della media sinistra e destrarenaleindice di pulsatilità arteriosa (PI).
Le gravidanze con oligoidramnios isolato sono state seguite ogni 2-3 settimane con Doppler dell'arteria ombelicale fino a 32 settimane di gestazione e ogni 1-2 settimane con test non da stress (NST) e Doppler dell'arteria ombelicale fino a 36 settimane di gestazione e due volte a settimana da allora in poi. L'NST persistentemente non reattivo è stato utilizzato come indicazione per la consegna. Il travaglio è stato indotto in casi isolati di oligoidramnios a 39 settimane di gestazione se non è stato consegnato prima. Le gravidanze con liquido amniotico normale sono state seguite ogni quattro settimane fino a 36 settimane di gestazione ed esaminate a 38 settimane e 39 settimane di gestazione e successivamente due volte alla settimana fino a 41 settimane di gestazione. Il travaglio è stato indotto a 41 settimane di gestazione se non è stato consegnato prima. L'algoritmo di follow-up per i pazienti è mostrato nella Figura 3. Sono stati valutati il percorso di consegna, l'età gestazionale alla nascita, il peso alla nascita e la presenza di liquido amniotico macchiato di meconio al momento del parto. L'esito primario era confrontare il Mod-MPI sinistro e il feto mediorenalel'arteria PI e l'esito secondario consisteva nel confrontare gli esiti perinatali avversi tra i gruppi. Gli esiti avversi perinatali sono stati definiti come pH arterioso del cordone ombelicale<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, cesarean="" delivery="" for="" non-reassuring="" fetal="" heart-rate="" testing,="" transient="" tachypnea="" of="" the="" newborn="" (ttn),="" respiratory="" distress="" syndrome="" (rds),="" admission="" to="" the="" neonatal="" intensive="" care="" unit="" (nicu),="" hypoxic-ischemic="" encephalopathy="" (hie),="" and="" neonatal="">
analisi statisticaè stato realizzato con SPSS versione 20.0 (IBM Inc., Armonk, NY, USA). I dati categoriali sono stati analizzati utilizzando il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher. Le variabili numeriche sono state confrontate utilizzando il test t di Student o il test U di Mann-Whitney. La correlazione del rango di Pearson è stata utilizzata per valutare la relazione tra MPI ed esiti avversi perinatali. Un valore p<0.05 and="" r="">0.5 sono stati considerati statisticamente significativi.
Risultati
Le caratteristiche cliniche delle gravidanze con oligoidramnios isolato e liquido amniotico normale sono illustrate nella Tabella 1. L'età materna e la nulliparità non hanno mostrato differenze. L'età gestazionale all'ecografia e i valori PI dell'arteria ombelicale erano simili tra i due gruppi. Non sorprende che l'AFI media fosse significativamente diversa a 31 mm e 109 mm rispettivamente nell'oligoidramnios isolato e nel gruppo di controllo (p<0.001). cardiac="">renaleI parametri dell'arteria Doppler delle gravidanze con oligoidramnios isolato e gruppi di controllo sono presentati nella Tabella 2. Il valore medio di Mod-MPI era significativamente più alto e l'IRT era più lunga nel gruppo oligoidramnios isolato rispetto al gruppo di controllo (p=0.001 e p=0.009, rispettivamente). Media ICT, ET valori e mediarenalei valori di PI dell'arteria non differivano tra gli oligoidramnios isolati e i gruppi di controllo. Gli esiti perinatali nell'oligoidramnios isolato e nel gruppo di controllo sono presentati nella Tabella 3. L'età gestazionale alla nascita e il peso alla nascita erano significativamente inferiori (p=0.041 e p=0.001, rispettivamente) e l'incidenza di il parto prima della 37a settimana e il taglio cesareo dovuto al test della frequenza cardiaca fetale non rassicurante erano significativamente più comuni (p=0.034 e p=0.021, rispettivamente) nelle donne con oligoidramnios isolato rispetto al gruppo di controllo . Incidenza dell'induzione del travaglio, pH del sangue del cordone ombelicale<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" ttn,="" hie,="" rds,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" groups.="" preterm="" induction="" of="" labor="" was="" performed="" in="" two="" patients="" with="" isolated="" oligohydramnios="" due="" to="" non-reassuring="" fetal="" heart="" rate="" at="" 36-37="" weeks="" gestation.="" there="" was="" no="" significant="" correlation="" between="" mod-mpi="" value="" and="" adverse="" perinatal="" outcomes="" (pearson's="" p="0.112," p="">
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Discussione
Nel presente studio, è stato osservato che le gravidanze con oligoidramnios isolato prima delle 37 settimane erano caratterizzate da un più alto tasso di parto pretermine e un più alto tasso di parto cesareo per test della frequenza cardiaca fetale non rassicurante durante il travaglio. Tuttavia, esiti perinatali avversi come il pH del cordone arterioso<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" pregnancies="" with="" isolated="" oligohydramnios="" and="" normal="" amniotic="" fluid="" volumes.="" although="" we="" observed="" a="" higher="" rate="" of="" preterm="" delivery="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios,="" the="" neonatal="" morbidity="" was="" similar.="" one="" possible="" explanation="" for="" this="" discrepancy="" might="" be="" the="" higher="" rate="" of="" late="" preterm="" deliveries="" at="" a="" gestational="" age="" of="" 36-37="" weeks.="" although="" it="" has="" been="" reported="" that="" isolated="" oligohydramnios="" at="" preterm="" pregnancy="" is="" associated="" with="" a="" higher="" rate="" of="" adverse="" neonatal="" outcomes,="" subgroup="" analysis="" showed="" that="" adverse="" outcomes="" were="" substantially="" related="" to="" the="" induction="" of="" delivery="" but="" not="" to="" the="" isolated="" oligohydramnios="" itself="" (6).="" melamed="" et="" al.="" (6)="" showed="" that="" the="" neonatal="" outcome="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios="" group="" (expectant-management)="" was="" similar="" to="" that="" observed="" in="" the="" control="">
Una recente meta-analisi comprendente sei studi su oligoidramnios isolato in 27.526 donne ha mostrato che le gravidanze con oligoidramnios isolato avevano tassi significativamente più elevati di sindrome da aspirazione di meconio, parto cesareo per sofferenza fetale e ricovero in terapia intensiva neonatale. Si è concluso che l'oligoidramnios isolato è un reperto patologico e non ci sono dati sufficienti per determinare il momento ottimale di consegna per ridurre il rischio di esiti avversi (5). Diversi altri studi hanno riportato che gli esiti perinatali nelle gravidanze con oligoidramnios isolati erano simili alle gravidanze con liquido amniotico normale (17,18). I nostri risultati supportano gli studi che riportano che l'oligoidramnios isolato non è significativamente associato a un esito perinatale avverso (6,17,18). La quantità di liquido amniotico dipenderenalefiltrazione e produzione di urina.Renalei parametri velocimetrici dell'arteria Doppler riflettono la perfusione arteriosa dei reni e questi parametri possono essere correlati al livello del liquido amniotico. Diversi studi hanno studiato la relazione tra il fetorenaleparametri dell'arteria Doppler e livello del liquido amniotico ma i risultati di questi studi erano incoerenti (14,15,19,20). Yoshimura et al. (20) lo ha mostratorenaleil PI dell'arteria è significativamente più alto nelle gravidanze con oligoidramnios isolato rispetto alle gravidanze con liquido amniotico normale. In un altro studio, che includeva 63 gravidanze seguite da 16 a 41 settimane, non c'era correlazione tra i livelli di liquido amniotico e quelli fetalirenalearteria PI (14). Benzer et al. (15) valutatorenalearteriaPI nelle gravidanze con oligoidramnios a 22, 28 e 34 settimane di gestazione e trovato significativamente più altorenalearteriaPI solo a 28 settimane di gestazione, ma non a 22 o 34 settimane. Budunoglu et al. (16) lo ha riferitorenaleil PI dell'arteria non era significativamente diverso tra i pazienti con oligoidramnios isolato e liquido amniotico normale a 25-40 settimane di gestazione. Nello studio attuale,renalearteria PI non era significativamente diverso tra le gravidanze prima della 37a settimana di gestazione con oligoidramnios isolato e liquido amniotico normale, suggerendo che oligoidramnios isolato potrebbe non essere correlato a alterazionirenaleflusso sanguigno arterioso.
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I valori di Mod-MPI sono associati alla funzione ventricolare sinistra fetale ed è diventato un indicatore affidabile di disfunzione cardiaca fetale. L'MPI fetale è stata valutata in diverse gravidanze ad alto rischio, come le gravidanze diabetiche e post-termine, il ritardo della crescita fetale e la sindrome da trasfusione gemellare (12,21,22). Abbiamo valutato Mod MPI nelle gravidanze con oligoidramnios isolato e dimostrato una sottile disfunzione cardiaca nei feti con oligoidramnios isolato rispetto ai controlli sani. È stato riscontrato che i livelli di Mod-MPI più elevati sono principalmente dovuti a un IRT elevato. L'IRT diventa anormale nelle fasi iniziali della disfunzione cardiaca ed è principalmente causata da una ridotta compliance diastolica (23). La ricaptazione del calcio delle cellule del miocardio è ridotta, il che porta al prolungamento del completo rilassamento dei cardiomiociti e ad un aumento dell'IRT (24). Sulla base dei risultati del presente studio, ipotizziamo che potrebbe esserci una lieve disfunzione diastolica nei feti con oligoidramnios isolato. Tuttavia, non è chiaro se l'oligoidramnios sia la causa di per sé o la conseguenza di una lieve disfunzione diastolica. C'è solo uno studio che ha valutato l'associazione tra un aumento del volume di liquido amniotico e Mod-MPI nelle gravidanze con polidramnios isolato. In quello studio, Mod-MPI era significativamente più alto nei polidramnios isolati rispetto ai controlli e Mod-MPI era anche associato a esiti perinatali avversi (25). Tuttavia, sebbene nel nostro studio il Mod-MPI fosse significativamente aumentato nelle gravidanze isolate di oligoidramnios, non abbiamo potuto dimostrare alcuna associazione tra i valori di Mod-MPI e gli esiti perinatali avversi nei feti con oligoidramnios isolato. Il nostro studio suggerisce che la valutazione Mod-MPI non sembra aiutare nella gestione delle gravidanze prima delle 37 settimane di gestazione con oligoidramnios isolato. Il punto di forza di questo studio è stato il suo design prospettico e la misurazione dei parametri Doppler da parte di un singolo esaminatore esperto. Tuttavia, il limite dello studio era la piccola dimensione del campione.
Conclusione
I feti con oligoidramnios isolato hanno un aumento del Mod-MPI che può essere dovuto a una lieve disfunzione cardiaca diastolica fetale. L'aumento del Mod-MPI non era associato a esiti perinatali avversi nei feti con oligoidramnios isolato. Sono necessari ulteriori studi di grandi dimensioni per indagare sull'importanza del Mod-MPI negli oligoidramnios isolati.
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