introduzione

L'Islanda è una nazione insulare situata nell'Atlantico settentrionale con una popolazione di circa 364.000{1}} persone e un'area totale di 103.000.000{3}} km2 (1). È uno dei paesi più scarsamente popolati d'Europa, il che può rappresentare una sfida per la fornitura di assistenza sanitaria. Due terzi della popolazione vive nell'area della capitale Reykjavik, mentre il resto è ampiamente disperso lungo la costa, poiché le aree centrali del paese sono in gran parte inabitabili.

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L'aspettativa di vita in Islanda è alta: 81.0 anni per gli uomini e 84.2 per le donne (2). L'Islanda ha un sistema sanitario universale, che copre chiunque risieda legalmente da 0,6 mesi. Oltre l'80% dei costi sanitari sono coperti dallo stato e finanziati attraverso le tasse (3). Nel 2019, il prodotto interno lordo pro capite era di 66.945 dollari statunitensi (USD) e in quell'anno la spesa pubblica per l'assistenza sanitaria ammontava al 7,4% del prodotto interno lordo islandese (4,5). Le quote per visite cliniche di assistenza primaria, servizi odontoiatrici e farmaci rappresentano la maggior parte dei costi vivi. Le spese vive annue per individuo sono attualmente limitate a 613 USD per le cure mediche ea 488 USD per i farmaci soggetti a prescrizione medica, con soglie inferiori fissate per gli anziani.

Il numero di medici praticanti per 1000 abitanti in Islanda è 3,9, leggermente superiore alla media nei paesi dell'Unione Europea di 3,6/1000 abitanti (3,6). Il numero di nefrologi adulti per 1.000.000 di abitanti è 2,75. Per rimanere aggiornati, evitare l'isolamento di piccoli gruppi di medici islandesi e garantire un mix di casi adeguatamente ampio e un volume di pazienti sufficiente durante la formazione, è necessario ottenere un'istruzione post-laurea all'estero nella maggior parte delle specialità mediche. I nefrologi islandesi attualmente in pratica hanno ricevuto la loro formazione nei Paesi Bassi, in Svezia e negli Stati Uniti.

Tutti gli ospedali in Islanda sono gestiti da un modello senza scopo di lucro all'interno del sistema pubblico. L'unico ospedale per cure terziarie è Landspitali, l'ospedale universitario nazionale d'Islanda (LUH) a Reykjavık. LUH funge da ospedale universitario principale dell'Università d'Islanda, compresa la sua scuola di medicina, che è l'unica scuola del suo genere nel paese. Il primo trattamento di emodialisi (HD) in Islanda è stato eseguito al LUH nel 1968 e fino ad oggi tutta la terapia sostitutiva del rene (KRT) in Islanda è stata diretta dai nefrologi dell'ospedale (7).

KRT in Islanda

A causa delle ridotte dimensioni della popolazione islandese, il numero di casi di pazienti KRT varia notevolmente di anno in anno. Durante il periodo dal 2014 al 2018, il tasso medio di incidenza di 6 SD è stato di 88,4632,5 per milione di abitanti (pmp) all'anno (8). L'età media dei pazienti incidenti era di 60,8 anni durante questo periodo. Circa un terzo (32%) erano donne. HD era la modalità di trattamento iniziale più comune (68%).

Il numero di pazienti prevalenti in KRT in Islanda è aumentato negli ultimi anni, come mostrato nella Figura 1, principalmente a causa del crescente numero di pazienti sottoposti a trapianto di rene (8). Il numero di pazienti prevalenti alla fine del 2018 era di 266 o 754 pmp. La glomerulonefrite è stata segnalata come la causa primaria di malattia renale nel 24% dei pazienti, seguita da ipertensione (16%), diabete mellito (11%) e malattia del rene policistico (11%). Tra i pazienti prevalenti in KRT in quel momento, 59 (22%) stavano ricevendo HD, 19 (7%) erano in dialisi peritoneale (PD), 118 (44%) avevano ricevuto un trapianto di rene da un donatore vivente e 70 (26 per cento ) aveva ricevuto un trapianto di rene da un donatore deceduto (8).

Gestione, organizzazione e costi della dialisi

La dialisi in Islanda è diretta dai nefrologi del LUH, dove viene fornita anche la stragrande maggioranza dei trattamenti per la MH. Al momento in cui scriviamo, 95 pazienti (261 pmp) erano in dialisi in Islanda, di cui 79 (83%) erano in HD e 16 (17%) in PD. Il trattamento domiciliare per la MH non è attualmente offerto in Islanda, ma per migliorare il servizio ai pazienti che vivono al di fuori dell'area della capitale, sono attualmente gestite quattro ulteriori piccole unità di dialisi ospedaliere, una in ogni trimestre del paese, per un totale di sole 13 persone in questo momento (figura 2). I trattamenti per la MH in Islanda in tutti i centri sono somministrati da infermieri specializzati in dialisi piuttosto che da tecnici. Un team multidisciplinare presso LUH, che comprende anche un farmacologo clinico, un assistente sociale e un dietologo, contribuisce ad altri aspetti della cura del paziente. Oltre ai nefrologi, altri membri del team, compresi gli infermieri di dialisi, possono completare la loro formazione in Islanda. I pazienti in HD a Reykjavık sono visitati almeno due volte al mese dai nefrologi nell'unità di dialisi, ma spesso molto più spesso, poiché un nefrologo è sempre presente in ospedale mentre la dialisi è in corso per affrontare i problemi che possono sorgere. La telemedicina viene utilizzata per turni di dialisi virtuali sui pazienti nelle unità HD rurali che sono gestite in stretta collaborazione con infermieri e medici locali. Nel contesto della malattia critica, l'emodiafiltrazione venovenosa continua viene fornita nelle unità di terapia intensiva, dove i cateteri per dialisi temporanei vengono posizionati dagli anestesisti.

Tra i pazienti attualmente in HD, il 56% riceve il trattamento attraverso una fistola arterovenosa, il 6% ha un innesto arterovenoso e il restante 38% utilizza cateteri per dialisi tunnellizzati, posizionati da radiologi interventisti (Tabella 1). Nonostante gli sforzi per ridurre la percentuale di pazienti che utilizzano cateteri, solo il 37% dei pazienti con ESKD aveva una fistola arterovenosa o un innesto arterovenoso al momento dell'inizio della dialisi dal 2016 al 2020. Tutti i pazienti sono sottoposti a HD intermittente convenzionale piuttosto che a emodiafiltrazione, generalmente tre volte alla settimana. Il tempo medio di trattamento della MH è di 233623 minuti. Da gennaio 2014 a giugno 2021, i pazienti con MH che sono sopravvissuti oltre i 3 mesi e sono stati censurati nel contesto del trapianto di rene, hanno avuto tassi di sopravvivenza non aggiustati di 1- e 2-anni dell'88% (intervallo di confidenza del 95% [ CI], dall'80% al 92% ) e al 75% (95% CI, dal 65% all'82% ), rispettivamente.

I pazienti in PD vengono generalmente visitati ogni 4-6 settimane presso la clinica PD della LUH. La maggior parte riceve la PD ambulatoriale continua, anche se, durante il periodo dal 2012 al 2018, il 43% dei pazienti ha anche provato almeno brevemente la PD automatizzata. Il tasso di peritonite durante questo periodo è stato di 0,84 episodi per persona/anno, che rappresenta un'area di miglioramento, ma le cause più comuni di interruzione del PD sono state il trapianto di rene o la morte.

Il costo di ogni trattamento HD presso LUH è attualmente stimato a 536 USD, comprensivo di farmaci per la dialisi come agenti stimolanti l'eritropoiesi, integratori di ferro per via endovenosa e anticoagulanti. I pazienti stessi, tuttavia, ricevono la dialisi gratuitamente. Nonostante la copertura nazionale dei costi della dialisi comporti quindi notevoli spese governative, in Islanda non esistono restrizioni formali all'assistenza dialitica basate, ad esempio, sull'età o sull'aspettativa di vita. Le decisioni di gestione sono lasciate interamente ai nefrologi da personalizzare in discussione con i singoli pazienti e le loro famiglie. Quando viene presa la decisione di non iniziare la KRT o di interrompere la dialisi, sono disponibili sia i servizi di cure palliative ospedaliere che domiciliari.

Trapianto di rene

Il primo trapianto di rene su un paziente islandese è stato eseguito a Londra nel 1970 (7). L'Islanda è ora membro di Scandiatransplant, un'organizzazione multinazionale per lo scambio di organi che comprende anche Danimarca, Finlandia, Svezia, Norvegia ed Estonia. I trapianti da donatore deceduto di pazienti islandesi sono ancora prevalentemente eseguiti all'estero attraverso contratti con ospedali stranieri nell'ambito di questa collaborazione, sebbene dal 2019 una parte dei trapianti di rene da donatore deceduto sia stata eseguita in Islanda da chirurghi locali. I trapianti da donatore vivente, invece, sono stati effettuati in Islanda dal 2003. Per rendere meno difficili le decisioni sull'espianto di organi per le famiglie e aumentare il pool di organi dei donatori, la legislazione sulla donazione di organi in Islanda è stata modificata nel 2019 in modo che il consenso sia ora presunto a meno che i potenziali donatori non abbiano rinunciato prima della loro morte o le loro famiglie non si siano opposte alla donazione.

Dal 2011 al 2020, il tasso medio di trapianto di rene è stato di 40.169,4 pmp/anno (9). Circa la metà (22.865.3 pmp/anno) dei destinatari di trapianto di rene durante questo periodo aveva donatori viventi. Il rapporto tra trapianti di rene da donatore vivente e deceduto era in precedenza ancora più elevato; alla fine del 2018, 334,5 pmp in Islanda avevano un allotrapianto di rene funzionante da un donatore vivente e 198,5 pmp ne avevano uno da un donatore deceduto. Durante gli anni 2000-2014, i tassi di sopravvivenza del trapianto censurati per 5- e 10-anni sono stati del 96% (IC 95%, dal 92% al 99%) e dell'88% (IC 95%, dall'80% al 97 per cento), rispettivamente (10).

Sfide future

I pazienti in Islanda con malattie renali hanno facile accesso alle cure, inclusa la KRT. La copertura universale dei costi sanitari e altri sistemi di sostegno sociale riducono al minimo le difficoltà finanziarie di coloro che si ammalano. Sebbene l'utilizzo della telemedicina e la fornitura di HD in piccole unità regionali di dialisi abbiano migliorato l'assistenza ai pazienti con insufficienza renale nelle aree rurali, molti continuano a dover percorrere lunghe distanze o avvicinarsi a queste unità per ricevere cure. Le opportunità risiedono nell'aumentare l'uso del PD e della MH domiciliare, attualmente sottoutilizzati.

Essendo una piccola nazione insulare con pochissimi specialisti praticanti in ogni campo, inclusa la nefrologia, che dipende inoltre da altri paesi per la formazione post-laurea, il nostro sistema sanitario è insolitamente fragile. Per anni, ad esempio, la nostra capacità di eseguire trapianti di rene da donatore vivente in Islanda è dipesa dalla disponibilità di un singolo chirurgo trapiantato. Pertanto, il mantenimento della nostra capacità di offrire un'assistenza medica moderna competitiva man mano che il suo spettro si espande e la complessità aumenta rappresenta una sfida continua per il nostro sistema sanitario.

Divulgazioni

Tutti gli autori non hanno nulla da rivelare.

Finanziamento

Nessuno.

Ringraziamenti

Il contenuto di questo articolo riflette l'esperienza personale e le opinioni degli autori e non deve essere considerato consiglio o raccomandazione medica. Il contenuto non riflette le opinioni o le opinioni dell'American Society of Nephrology (ASN) o di Kidney360. La responsabilità per le informazioni e le opinioni qui espresse ricade interamente sull'autore o sugli autori.

Contributi dell'autore

R. Palsson ha concettualizzato lo studio; AR Emilsdottir e R. Palsson erano responsabili della cura dei dati; AR Emilsdottir e R. Palsson erano responsabili dell'analisi formale; R. Palsson era responsabile dell'amministrazione del progetto; R. Palsson ha fornito la supervisione; AR Emilsdottir e R. Palsson hanno scritto la bozza originale; e AR Emilsdottir e R. Palsson hanno rivisto e curato il manoscritto.

Riferimenti

1. Statistiche Islanda: popolazione per nuclei urbani, sesso ed età 1° gennaio 2001-2021, 2021.

2. Statistiche Islanda: aspettativa di vita e diversi sopravvissuti 1971-2019, 2021.

3. OCSE/Osservatorio europeo sui sistemi e le politiche sanitarie: Islanda: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, Bruxelles, Belgio, OECD Publishing, Parigi/Osservatorio europeo sui sistemi e le politiche sanitarie, 2019

4. Il gruppo della Banca mondiale: PIL pro capite, 2019.

5. Statistiche Islanda: spesa sanitaria, 2021.

6. La direzione della sanità: funzionari sanitari e personale ausiliario 1981–2020, 2020.

7. Asmundsson P, Palsson R: Trattamento della malattia renale allo stadio terminale in Islanda 1968-1997. Laeknabladid 85: 9–24, 1999

8. Rapporti annuali - Registro ERA-EDTA: Registro ERA-EDTA, 2020.

9. Ericzon BG, J€ orgensen KA, Weinreich ID: Scandiatransplant: Relazione annuale 2020, 2020.

10. Palsson TP, Andresdottir MB, Jonsson E, Indridason OS, Palsson R, Jonsson J: trapianto di rene in Islanda: sopravvivenza del paziente e dell'allotrapianto. Poster presentato alla 18a conferenza annuale sulla ricerca biomedica dell'Università d'Islanda, Reykjavik, Islanda, 3 gennaio 2017.

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