Insufficienza renale rapidamente progressiva associata a lesione capsulare perirenale dovuta a malattia4-correlata alle IgG

Astratto:

Un giapponese di 71-anni con insufficienza renale progressiva è stato indirizzato al nostro ospedale. I test di laboratorio hanno mostrato livelli elevati di IgG4. La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (TC) ha rivelato il tessuto molle che circonda il rene sinistro e il rene atrofico destro. Un esame istopatologico ha rivelato infiammazione e fibrosi con ricche cellule IgG4- positive nella capsula renale ispessita, ma non nel parenchima renale. Sono stati osservati anche scarso enhancement nel rene sinistro alla TC con mezzo di contrasto e raggrinzimento dei capillari glomerulari nei tessuti patologici. Questi risultati indicavano lesioni perirenali correlate alle IgG4- che portavano a bassa perfusione renale e insufficienza renale. Le lesioni perirenali e l'insufficienza renale sono state migliorate dalla terapia con corticosteroidi.

Secondo studi pertinenti, la cistanche è un'erba tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare varie malattie. È stato scientificamente dimostrato che possiede proprietà antinfiammatorie, antietà e antiossidanti. Gli studi hanno dimostrato che la cistanche è benefica per i pazienti affetti da malattie renali. I principi attivi della cistanche sono noti per ridurre l'infiammazione, migliorare la funzione renale e ripristinare le cellule renali compromesse. Pertanto, l'integrazione della cistanche all'interno di un piano di trattamento della malattia renale può offrire grandi vantaggi ai pazienti nella gestione della loro condizione. Cistanche aiuta a ridurre la proteinuria, abbassa i livelli di BUN e di creatinina e riduce il rischio di ulteriori danni ai reni. Inoltre, la cistanche aiuta anche a ridurre i livelli di colesterolo e trigliceridi che possono essere pericolosi per i pazienti affetti da malattie renali.

Clicca su Cistanche Tubulosa Adalah

Per maggiori informazioni:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Parole chiave:

Malattia correlata alle IgG4-, capsula perirenale, insufficienza renale rapidamente progressiva, fibrosi retroperitoneale

introduzione

Il coinvolgimento renale nella malattia correlata alle IgG4- (IgG4-RD) può manifestarsi come nefrite tubulointerstiziale (TIN), lesioni glomerulari rappresentate da nefropatia membranosa, lesioni di massa e fibrosi retroperitoneale (1). Sono state segnalate diverse anomalie di imaging caratteristiche (2). Spesso si osservano più aree a bassa densità alla tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. Le lesioni di massa sono relativamente rare e dovrebbero essere distinte dai tumori maligni. L'idronefrosi associata alla fibrosi retroperitoneale è un'altra anomalia comune. Le lesioni perirenali sono una rara presentazione di IgG4-RD e pochi studi hanno riportato in dettaglio il loro significato clinico (3, 4).

Segnaliamo un caso di insufficienza renale rapidamente progressiva con anomalie di imaging uniche, inclusi i tessuti molli attorno al rene e la fibrosi retroperitoneale.

Caso clinico

Un giapponese di 71-anni con dispnea e versamento pleurico è stato indirizzato al nostro ospedale. Inizialmente, gli è stata diagnosticata un'insufficienza cardiaca a causa di un grave rigurgito mitralico. Sebbene i suoi sintomi siano migliorati con i diuretici, ha sviluppato un'insufficienza renale progressiva ed è stato indirizzato al nostro reparto di nefrologia.

Alla presentazione, un esame fisico ha rivelato quanto segue: pressione sanguigna, 150/61 mmHg; frequenza cardiaca, 85 battiti/minuto; temperatura corporea, 37-38 gradi . Non aveva eruzioni cutanee, linfoadenopatie o edema degli arti.

Il giorno 23 del ricovero, i risultati dei test di laboratorio del paziente hanno rivelato una funzionalità renale compromessa con un livello di creatinina sierica (Cr) di 5,27 mg/dL, che era di 1,34 mg/dL al momento del ricovero. Il suo numero di globuli bianchi era di 7,300/mm3 e il suo livello di emoglobina era di 10,0 g/dL. Il suo livello di proteina C-reattiva (CRP) era leggermente aumentato (3,44 mg/dL). I test delle urine non hanno mostrato proteinuria o ematuria microscopica. I test immunologici hanno rivelato un aumento delle IgG4 sieriche, senza aumento delle IgG (rispettivamente 263 mg/dL e 1.339 mg/dL). I suoi livelli sierici di complemento (C3, C4 e CH50) erano nel range normale. I test per gli autoanticorpi, compresi gli anticorpi antinucleari, citoplasmatici anti-neutrofili, anti-SS-A e anti-SS-B, erano negativi. Il suo livello di recettore solubile dell'interleuchina-2 (sIL-2R) era elevato (5.316 U/mL). I risultati di laboratorio del paziente sono riassunti nella Tabella.

La TC con mezzo di contrasto ha mostrato una diffusa infiltrazione dei tessuti molli nello spazio perirenale sinistro, nonché una lieve infiltrazione nello spazio perirenale destro e idronefrosi del lato destro dovuta a fibrosi periaortica (Fig. 1). Sebbene il rene destro fosse atrofico e mostrasse idronefrosi, il rene sinistro era meno potenziato del destro. La TC del torace ha rivelato leggere opacità a vetro smerigliato nei polmoni bilaterali. Non c'era un significativo ingrossamento dei linfonodi. Inoltre, non sono state osservate anomalie renali evidenti su una TAC con mezzo di contrasto eseguita 8 anni prima del suo ricovero.

Il giorno 26 del ricovero, la sua insufficienza renale è peggiorata con livelli elevati di Cr e CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) e sintomi di uremia, come nausea e affaticamento. L'emodialisi è stata avviata con cateteri di accesso vascolare.

Sulla base di questi risultati, abbiamo considerato che la sua insufficienza renale progressiva fosse stata indotta da IgG4-RD. Tuttavia, l'esatta eziologia era sconosciuta. Abbiamo quindi eseguito una biopsia laparoscopica del rene sinistro e del retroperitoneo.

La biopsia renale non ha mostrato nefrite tubulointerstiziale ma diffusa lieve rugosità delle membrane basali dei capillari glomerulari (Fig. 2a, b). Non sono state osservate altre lesioni glomerulari, come nefropatia membranosa o glomerulonefrite. La microscopia di immunofluorescenza non ha mostrato deposizione significativa di IgG, IgA, IgM, C3, C4 o C1q. La microscopia elettronica non ha mostrato anomalie significative. I tessuti della capsula renale erano ispessiti con infiltrazione infiammatoria di linfociti e plasmacellule, oltre alla fibrosi (Fig. 2c, d). La colorazione immunoistochimica indicava un conteggio medio di cellule plasmatiche IgG4- positive di circa 20/campo ad alta potenza e un rapporto di cellule IgG4/IgG positive del 70 percento nelle capsule renali (Fig. 2e). La biopsia retroperitoneale ha rivelato tessuti connettivi densi infiltrati con linfociti, macrofagi e plasmacellule, che era coerente con la fibrosi peritoneale. Non c'erano segni di malignità. Collettivamente, le lesioni capsulari renali associate a IgG4-RD sono state considerate la principale causa di insufficienza renale.

Il prednisolone (30 mg; 0,5 mg/kg) è stato somministrato il 32° giorno di degenza, seguito da una riduzione graduale a intervalli da 2- a 3-settimane. Segni di infiammazione sistematica, come la febbre, e il suo livello di CRP sono rapidamente migliorati. La sua funzione renale è gradualmente migliorata e l'emodialisi è stata interrotta il 45° giorno di degenza. La sua funzione renale è stata ben mantenuta dopo 6 mesi (Cr 1.5-2.0 mg/dL). La TC di follow-up ha mostrato un miglioramento delle lesioni capsulari perirenali e della fibrosi retroperitoneale (Fig. 3).

Discussione

IgG4-RD è una malattia fibroinfiammatoria che colpisce vari organi, con conseguente disfunzione d'organo (5). La malattia renale più diffusa causata da IgG4-RD è la nefrite tubulointerstiziale, che porta a insufficienza renale senza proteinuria o ematuria apparente (1). Sono state riportate anche lesioni glomerulari, come la nefropatia membranosa con proteinuria. Lesioni renali pelviche e periureterali o la fibrosi retroperitoneale spesso provocano insufficienza renale postrenale. Alcuni pazienti con IgG4-RD presentano sintomi molto lievi o assenti, poiché le loro lesioni progrediscono lentamente.

The comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD are (i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 cellule/HPF alla biopsia (6). Tuttavia, la sensibilità e la specificità del livello sierico di IgG4 sono inadeguate. I risultati istopatologici devono essere interpretati nel contesto dei risultati clinici e radiologici, poiché le cellule IgG4- positive si osservano anche in molte altre condizioni, tra cui tumori maligni, malattia di Castleman, granulomatosi con poliangioite e sindrome di Sjogren (7). Recentemente, è stato riportato che i criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, tra cui caratteristiche cliniche, sierologiche, radiologiche e patologiche caratteristiche, hanno un'eccellente affidabilità (8). Il presente caso soddisfaceva adeguatamente tali criteri.

La malattia renale progressiva durante il primo mese dopo il ricovero in questo caso era atipica di IgG4-RD. Prima della biopsia renale, sospettavamo che la causa principale dell'insufficienza renale fosse la nefrite interstiziale perché, ad eccezione del rilevamento della 2-microglobulina urinaria, i risultati dell'analisi delle urine erano quasi normali. Tuttavia, il significato patologico della lesione capsulare perirenale non era chiaro. L'esame istopatologico non ha mostrato segni di nefrite interstiziale o lesioni glomerulari, ad eccezione di un lieve raggrinzimento diffuso delle membrane basali dei capillari glomerulari, suggerendo un'ischemia renale, anche se le lesioni correlate alle IgG4- potrebbero non essere state rilevate durante la biopsia. La capsula renale era coinvolta nell'infiammazione e nella fibrosi con ricche cellule positive per IgG4-, il che era coerente con l'RD per IgG4-.

Alla TC con mezzo di contrasto, l'effetto di contrasto del rene sinistro era più debole di quello del rene destro, nonostante l'atrofia del rene destro. Questo reperto era anche indicativo di una ridotta perfusione del rene sinistro. Il tessuto molle delle capsule renali circondava il rene sinistro, compreso l'ilo renale.

Sulla base di questi risultati, abbiamo ritenuto che la lesione infiammatoria intorno al rene sinistro riducesse la perfusione del rene portando all'insufficienza renale. Il rene di pagina è una condizione patologica in cui la compressione esterna del rene dovuta a ematomi o lesioni di massa provoca ischemia renale, che porta a ipertensione e insufficienza renale (9). Considerando che la fibrosi retroperitoneale provoca la compressione dell'uretere e compromette il passaggio ureterale, era ragionevole ritenere che l'infiammazione e la fibrosi perirenale dovute a malattia correlata alle IgG 4-inducessero una bassa perfusione renale e insufficienza renale con lo stesso meccanismo del Page rene . L'infiltrazione dei tessuti molli perirenali associata a IgG4-RD è rara (2). Cho et al. e Chen et al. riportato infiltrazione della capsula perirenale dovuta a IgG4-RD (3, 4). In questi casi l'insufficienza renale è stata lieve e non rapidamente progressiva e il meccanismo dettagliato alla base dello sviluppo dell'insufficienza renale non è stato spiegato. Non sono stati segnalati casi di insufficienza renale rapidamente progressiva che richieda dialisi temporanea, come si è verificato nel presente caso. Di solito, nei pazienti con IgG 4-RD, i livelli di CRP sono bassi e i sintomi progrediscono lentamente. È stato riportato che l'aumento della PCR è associato a periarterite o periarterite in pazienti con IgG4-RD e il presente paziente presentava anche lesioni periaortiche (10). L'elevata CRP o la febbre di basso grado nel presente caso potrebbero riflettere un'infiammazione vascolare relativamente attiva. Sebbene la maggior parte dei casi di rene di Page mostri ipertensione o lieve danno renale, alcuni casi di grave insufficienza renale sono stati riportati in pazienti con rene solitario, come pazienti sottoposti a trapianto di rene (11). In questo caso, il rene destro era compromesso da atrofia e idronefrosi. Tuttavia, a causa della mancanza di informazioni sullo stato del paziente prima della sua attuale presentazione, non è chiaro se questa atrofia del rene destro sia stata causata o meno da condizioni diverse dall'idronefrosi. Sulla base di questi risultati, oltre all'insufficienza renale destra, si riteneva che la continua compressione del rene sinistro da parte di lesioni perirenali avesse indotto una bassa perfusione renale e una progressiva insufficienza renale. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto che descrive in dettaglio l'insufficienza renale rapidamente progressiva causata da lesioni perirenali associate a IgG4-RD.

IgG4-RD può interessare vari organi multipli e può causare infiammazione e fibrosi, con conseguenti vari sintomi clinici. Il linfoma maligno può essere considerato una diagnosi differenziale nei pazienti che presentano masse dei tessuti molli perirenali o retroperitoneali. In questo caso, abbiamo eseguito una biopsia renale per escludere un linfoma maligno, considerando gli alti livelli sierici di IL-2R. Tuttavia, la biopsia renale è una procedura invasiva ed è spesso impossibile se le condizioni generali del paziente sono scarse. I reperti di imaging atipici e i sintomi clinici possono portare a una migliore comprensione della malattia da IgG4-, consentendo un approccio più efficiente alla diagnosi e al trattamento. Questo caso atipico evidenzia la diversità clinica di IgG4-RD.

Gli autori affermano di non avere conflitti di interesse (COI).

Riferimenti

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-malattia renale correlata. Rene Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Malattia renale correlata all'immunoglobulina G 4-: una revisione pittorica completa dello spettro di imaging, dei mimicker e delle caratteristiche clinicopatologiche. Coreano J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Capsula perirenale e coinvolgimento scrotale nella malattia renale correlata all'immunoglobulina G 4-: una revisione basata su casi. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Infiltrazione dei tessuti molli perirenali da malattia correlata all'immunoglobulina G4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. malattia correlata alle IgG4-. Lancetta 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Criteri diagnostici completi per la malattia correlata alle IgG4-(IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Dichiarazione di consenso internazionale sulla gestione e il trattamento della malattia correlata alle IgG4-. Artrite Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. I criteri di classificazione 2019 dell'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism per le malattie correlate alle IgG4-. Artrite Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Il rene di Page come causa rara di ipertensione: case report e revisione della letteratura. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Caratteristiche e prognosi della periarterite/periarterite correlata alle IgG4-: una revisione sistematica della letteratura. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Perdita dell'allotrapianto da rene Page acuto secondario a trauma dopo trapianto di rene. Trapianto World J 7: 88-93, 2017.

The Internal Medicine è una rivista ad accesso aperto distribuita sotto la licenza internazionale Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.

Per maggiori informazioni: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501