Verso la micro nella malattia renale leptospirosi

Astratto:La leptospirosi è una malattia zoonotica trasmessa dall’acqua in tutto il mondo. È un trascuratomalattia infettivacausato daLeptospiraspp., nonché una malattia riemergente e un problema di salute pubblica globale riguardante la morbilità e la mortalità sia negli esseri umani che negli animali. La leptospirosi emerge come uno dei principalicausa di malattia febbrile acutainsieme adanno epatorenalein molti paesi, inclusa la Tailandia. Mentre la maggior parte delle persone colpite presentano sintomi di malattia acuta, che è sempre difficile da differenziare da altre malattie tropicali, vi sono prove crescenti di manifestazioni subdole che causano sintomi cronici non riconosciuti. Il rene è uno degli organi comuni colpiti dalle Leptospire. Sebbene il danno renale acuto nello spettro della nefrite interstiziale sia una caratteristica ben descritta della leptospirosi grave,malattia renale cronicadalla leptospirosi è ampiamente discusso. Il riconoscimento precoce della leptospirosi grave porta ariduzione della morbilità e della mortalità. Pertanto, in questa recensione, evidenziamo ilspettro di caratteristichecoinvolto inmalattia renale leptospirosie l'uso di sierologici emetodi molecolari, così come i trattamenti della leptospirosi grave.

Parole chiave:danno renale acuto;risposta immunitaria; nefrite interstiziale; leptospirosi

QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE SUI PAZIENTI CON MALATTIE RENALI?

1. Introduzione

La leptospirosi è una malattia zoonotica diffusa nelle regioni tropicali e subtropicali. La diffusione dell’infezione da leptospirosi avviene prevalentemente nell’area epidemica durante le stagioni delle piogge e delle inondazioni. La leptospirosi rimane un enorme problema di salute pubblica globale con una crescente prevalenza a causa del riscaldamento globale e dei cambiamenti climatici. Le attività all'aperto, come il rafting, la canoa, il triathlon o il bagno in specchi d'acqua naturali, sono stati segnalati come fattori di rischio per l'infezione da leptospirosi [1,2], mentre i rischi professionali sono associati ad alcune carriere, tra cui il lavoro agricolo, la medicina veterinaria, militare, ricerca sul campo e vita vicino a una piantagione di alberi della gomma [2,3]. La trasmissione della malattia della leptospirosi avviene principalmente attraverso il contatto diretto (soprattutto con la barriera cutanea non intatta dell'ospite) con secrezioni contagiose (urina) degli animali infetti o portatori, nonché con contaminanti ambientali, come acqua e suolo, dove la Leptospira patogena può sopravvivere per diverse settimane [2]. Diversi animali selvatici sono stati segnalati come ospiti di serbatoi, ma il ratto bruno (Rattus norvegicus) è il serbatoio più importante segnalato in molte regioni del mondo [4]. Nonostante la patogenesi inconcludente della leptospirosi, l’interazione tra le risposte immunitarie dell’ospite e la spirocheta (ceppo Leptospira) è riconosciuta come fondamentale per la presentazione della malattia nelle fasi acute o croniche.

Il rene è il bersaglio principale della Leptospira sia nella fase acuta che in quella cronica dell'infezione. Il decorso clinico della leptospirosi grave è caratterizzato da caratteristiche bifasiche [1–4]. In primo luogo, le leptospire penetrano le barriere mucocutanee dell’ospite portando ad una fase immunitaria che provoca un’enorme produzione di anticorpi nonché l’eliminazione urinaria. Quindi, nella fase immunitaria, le leptospire vengono eliminate dagli organi sistemici ma non dai reni [2]. Pertanto, la distribuzione delle leptospire nel rene durante la fase acuta può influenzare il deterioramento della funzione renale durante la fase cronica. Il danno renale acuto (AKI) conseguente a leptospirosi è caratterizzato da nefrite tubulointerstiziale acuta dovuta alla risposta immunitaria contro molecole microbiche o ad altri fattori (come iperbilirubinemiamia o mioglobinuria indotta da rabdomiolisi), accompagnata da microistruzioni tubulari renali. La presentazione subacuta e cronica delle leptospire nei tubuli renali prossimali in uno stato di portatore può progredire in nefrite tubulointerstiziale cronica (CTIN) e fibrosi [5]. Di conseguenza, la manipolazione delle risposte immunitarie dell’ospite al patogeno potrebbe prevenire la malattia renale cronica (CKD) e il danno multiorgano derivante dalla leptospirosi. Per questo motivo, la leptospirosi renale asintomatica dovrebbe essere presa in considerazione per la diagnosi differenziale tra fibrosi renale e insufficienza renale cronica da cause sconosciute, in particolare per i pazienti che vivono in aree epidemiche.

Il rene è il bersaglio principale della Leptospira sia nella fase acuta che in quella cronica dell'infezione. Il decorso clinico della leptospirosi grave è caratterizzato da caratteristiche bifasiche [1–4]. In primo luogo, le leptospire penetrano le barriere mucocutanee dell’ospite portando ad una fase immunitaria che provoca un’enorme produzione di anticorpi nonché l’eliminazione urinaria. Quindi, nella fase immunitaria, le leptospire vengono eliminate dagli organi sistemici ma non dai reni [2]. Pertanto, la distribuzione delle leptospire nel rene durante la fase acuta può influenzare il deterioramento della funzione renale durante la fase cronica. Il danno renale acuto (AKI) conseguente a leptospirosi è caratterizzato da nefrite tubulointerstiziale acuta dovuta alla risposta immunitaria contro molecole microbiche o ad altri fattori (come iperbilirubinemia o mioglobinuria indotta da rabdomiolisi), accompagnata da microostruzione tubulare renale. La presentazione subacuta e cronica delle leptospire nei tubuli renali prossimali in uno stato di portatore può progredire in nefrite tubulointerstiziale cronica (CTIN) e fibrosi [5]. Di conseguenza, la manipolazione delle risposte immunitarie dell’ospite al patogeno potrebbe prevenire la malattia renale cronica (CKD) e il danno multiorgano derivante dalla leptospirosi. Per questo motivo, la leptospirosi renale asintomatica dovrebbe essere presa in considerazione per la diagnosi differenziale tra fibrosi renale e insufficienza renale cronica da cause sconosciute, in particolare per i pazienti che vivono in aree epidemiche.

Anche la diagnosi di leptospirosi è un passo fondamentale verso un risultato migliore. Sebbene siano ora disponibili numerosi test diagnostici rapidi e migliorati per la leptospirosi [6], i risultati negativi non dovrebbero essere considerati per escludere la leptospirosi, soprattutto nei casi altamente sospetti. La terapia empirica dovrebbe essere iniziata in concomitanza con il sospetto di una diagnosi di leptospirosi poiché la somministrazione precoce della terapia antimicrobica può impedire ai pazienti di progredire verso forme più gravi della malattia.

2. Epidemiologia

Although the actual incidence of leptospirosis worldwide is not precisely known, the age and gender-adjusted disease morbidity models estimated annually 1.03 million cases and 58,900 deaths worldwide [7], where the highest estimated disease morbidity and mortality were observed in South and Southeast Asia, Oceania, Caribbean, Andean, Central, and Tropical Latin America, and East Sub-Saharan Africa [7]. In Thailand, the incidence of leptospirosis is reported at around 6.6 per 100,000 population, with a 1.5% fatality rate. The northeastern region has the highest incidence (12.5 per 100,000 population), depending on the season, and the highest incidence occurs during the rainy season from August to October each year [8]. According to a recent study by Torgerson et al. [9], a total of 2.90 million Disability Adjusted Life Years, estimated >Il 70% del carico globale di colera secondo la stima dei rapporti 2010 Global Burden of Disease (GBD) [10]. In quanto tale, la leptospirosi sembra essere la principale malattia sanitaria legata alle zoonosi [7]. Inoltre, con la crescente frequenza delle inondazioni dovute al riscaldamento globale sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, la leptospirosi non è limitata ai paesi tropicali. Un altro aspetto del problema è una questione semantica o epistemologica perché oltre il 50% dei pazienti affetti da leptospirosi con o senza coinvolgimento renale sono asintomatici o presentano sintomi lievi [11]. Pertanto, è importante considerare i tassi di leptospirosi nei pazienti con infezioni con coinvolgimento di AKI o in quelli con insufficienza renale cronica ad eziologia incerta, poiché la leptospirosi potrebbe contribuire alla patogenesi non riconosciuta. Le complicanze della leptospirosi possono includere danni a più organi nel 5-10% dei casi totali infetti [12]. Inoltre, la leptospirosi causa AKI, a tassi che variano dal 10 all’88% a seconda della definizione di AKI [13,14]. Le linee guida di pratica clinica per l’AKI Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) del 2012 definiscono l’AKI come una variazione della creatinina sierica (SCr) superiore a 0,3 mg/dl entro 48 ore o un aumento della SCr fino a 1,5 volte il valore basale entro il periodo precedente. una settimana insieme a una diminuzione della produzione di urina (Figura 1). Nello studio retrospettivo di Teles et al. [14] su 205 pazienti affetti da leptospirosi con AKI, il 55,1% dei pazienti con AKI è stato classificato come KDIGO 3, mentre il 16,1% è stato classificato come KDIGO 1 e il 17,6% come KDIGO 2. Tuttavia, i dati osservati i dati sembrano indicare un'elevata prevalenza di AKI come definito dai criteri KDIGO nonostante la lieve espressione di leptospirosi. Ciò potrebbe essere dovuto a un’eccessiva sensibilità dei criteri KDIGO o a un’elevata incidenza di AKI nella leptospirosi indipendentemente dal grado di gravità. È necessaria una valida validazione della reale incidenza dell’AKI nella leptospirosi con diverse definizioni. I fattori di rischio della leptospirosi variano in base al paese e all’area di studio e possono essere classificati come fattori di rischio professionali, comportamentali e ambientali. Kamath et al. [15] hanno condotto uno studio caso-controllo basato sulla popolazione nell'India meridionale in cui fattori professionali, come attività all'aperto (odds ratio [OR] di 3,95) o la presenza di tagli o ferite su parti del corpo durante il lavoro (OR: 4,88) e fattori ambientali, come il contatto con roditori attraverso la contaminazione del cibo (OR: 4,29) o il contatto con terreno o acqua contaminati con urina di ratto (OR: 4,58), sono risultati associati alla leptospirosi. Nel frattempo, uno studio retrospettivo condotto in Tailandia ha rivelato che vivere vicino a piantagioni di alberi della gomma e fare il bagno in corsi d'acqua naturali due settimane prima della malattia era significativamente associato a un aumento del rischio di leptospirosi grave rispetto alla leptospirosi non grave (OR: 12.{ {45}} e 7.25, rispettivamente). In particolare, la maggior parte dei pazienti è stata esposta mentre faceva il bagno in acqua stagnante (41,9%), acqua che scorreva lentamente (29,0%) e fango (29,0%) [2]. Inoltre, i casi di leptospirosi sono in aumento in termini di infezioni legate ai viaggi. L'incidenza annuale stimata della leptospirosi correlata ai viaggi nella regione del Sud-Est asiatico è di circa 1,78 per 100,000 viaggiatori all'anno, rispetto a un'incidenza di casi endemici di 0,06 per 100,000 abitanti all'anno (rischio rapporto [RR] 29,6), che è prevalentemente correlato alle attività legate all’acqua [16].

I meccanismi dei difetti tubulari prossimali causati da Leptospira spp. (A) Illustrazione della normale fisiologia e degli importanti canali coinvolti nella regolazione di bicarbonato, fosfato, solfato, glucosio e amminoacidi intraluminali attraverso il canale dell'acquaporina (AQP)-1, lo scambiatore sodio-idrogeno (NHE) 3 ( o antiportatore sodio-idrogeno 3) e cotrasportatore sodio/fosfato (Na/Pi). (B) La Leptospira provoca lesioni lungo i tubuli prossimali, portando ad un'alterata regolazione di questi canali di accesso luminali sia nelle membrane apicali che basolaterali, ad esempio, la riduzione dei canali NHE3 e AQP1 e la ridotta espressione di -Na+ /K{{7} }ATPasi lungo le membrane apicale e basolaterale, rispettivamente. Quindi, nella parte luminale, si verifica un accumulo di acqua libera (causando poliuria), perdita di sodio e caratteristiche della disfunzione tubulare di Fanconi, tra cui bicarbonaturia, iperfosfaturia e glucosio.

3. Fisiopatologia

3.1. Danno renale acuto nella leptospirosi

L’AKI è una manifestazione comune della leptospirosi. Il coinvolgimento renale nella leptospirosi varia da anomalie urinarie asintomatiche a AKI grave che richiede dialisi di supporto. La patologia renale più comune nella leptospirosi è la nefrite tubulointerstiziale acuta (ATIN), mentre l'ipokaliemia e la perdita di sodio sono risultati di laboratorio comuni. È interessante notare che l’AKI causato dalla leptospirosi è solitamente non oligurico e l’ipokaliemia rappresenta il 45-50% di tutti i casi di AKI [17]. L'ATIN da leptospirosi è caratterizzata da edema interstiziale diffuso e infiltrazione di cellule mononucleate. In particolare, il coinvolgimento glomerulare nella leptospirosi è meno comune. La vasculite indotta da leptospirosi è rara, con esiti renali sfavorevoli che possono essere attenuati dalla somministrazione di corticosteroidi [18-21]. Sono stati proposti diversi meccanismi per l’AKI non oligurico e ipokaliemico nella leptospirosi (discusso di seguito).

Disfunzione tubulare e disturbi elettrolitici correlati

Sono stati segnalati anche diversi difetti tubulari, come bicarbonaturia, glicosuria, ridotto riassorbimento di sodio nel tubulo prossimale ed elevata escrezione di fosfato e acido urico, nota anche come sindrome di Fanconi [11,22,23]. Le riduzioni dello scambiatore sodio-idrogeno isoforma 3 (NHE3), che è espresso insieme all'acquaporina 1 (AQP1) nella membrana apicale del tubulo prossimale, e una diminuzione della -Na+/K+–ATPasi [24] causano diverse complicazioni. L’iponatriemia nella leptospirosi è attribuita a diverse cause, tra cui l’aumento della perdita di sodio urinario, l’efflusso cellulare di sodio da difetti Na+/K+–ATPasi, l’aumento dei livelli di ormone antidiuretico (ADH) e il ripristino degli osmocettori [25]. Di conseguenza, la combinazione degli indizi clinici di iponatriemia, ipokaliemia e AKI non oligurico (o poliuria) sono caratteristiche uniche della nefropatia da leptospirosi.

Inoltre, la sottoregolazione del co-trasportatore sodio-potassio-2-cloruro (NKCC2) nel tratto ascendente spesso midollare (mTAL) dell'ansa di Henle può anche spiegare la perdita di sodio e potassio nelle urine [24, 26,27] (Figura 2). La poliuria o l'AKI non oligurico che si verifica durante il primo stadio della leptospirosi potrebbe essere un altro sintomo correlato alla ridotta espressione di acquaporina 2 (AQP2) e ad un difetto di concentrazione urinaria dovuto alla resistenza del dotto collettore midollare interno alla vasopressina. Durante la fase di recupero dell’AKI, l’espressione di AQP2 aumenta come meccanismo compensatorio [24].

L’ipomagnesiemia è comune anche nei pazienti affetti da leptospirosi con AKI dovuto alla perdita di magnesio [28]. Uno studio sperimentale ha anche riportato una perdita renale di magnesio secondaria alla diminuzione di NKCC2 sulla membrana apicale di mTAL [27] (Figura 2). Di conseguenza, l'ipomagnesiemia e l'ipofosfatemia causate rispettivamente da ipermagnesuria e iperfosfaturia dovrebbero essere attentamente monitorate durante l'infezione da leptospirosi. L’ipomagnesiemia da disfunzione tubulare nella leptospirosi può causare cambiamenti drammatici nell’omeostasi del magnesio, che necessita di sostanziali quantità di sostituzione del magnesio, specialmente nei pazienti con mialgia, letargia e aritmie. D’altro canto, una rapida correzione dell’ipomagnesemia può aumentare involontariamente i livelli di magnesio circolante perché la leptospirosi può contribuire all’AKI, che può diminuire la clearance del magnesio. Allo stesso modo, l’ipofosfatemia grave (definita come fosfato sierico<1.5 mg/dL) from proximal tubulopathy may contribute to metabolic encephalopathy and myopathy. Accordingly, as per the authors' experience, serum magnesium and phosphate levels should be evaluated every 3–5 days and 1–2 days, respectively, particularly in severe leptospirosis.

È interessante notare che l’AKI correlato alla leptospirosi richiede occasionalmente una terapia sostitutiva renale di supporto nella fase acuta dell’infezione. I reni possono riprendersi completamente dopo il ciclo completo della terapia antimicrobica precoce. Un trattamento efficace della leptospirosi ha invertito la disfunzione tubulare in uno studio in vitro [27]. Anche i pazienti con leptospirosi hanno esiti più favorevoli con AKI non oligurico rispetto a quello oligurico [17].

Figura 2. Illustrazione della patogenesi dell'ipokaliemia, dell'ipomagnesemia e dell'ipocalcemia nella malattia renale da leptospirosi. (A) Il cotrasportatore sodio-potassio-2 cloruro (cotrasportatore accoppiato a catione Cl specifico per il rene, NKCC2) è un importante cotrasportatore che mantiene l'omeostasi dei cationi e degli anioni intraluminali. (B) NKCC2 funziona con i canali del potassio (ROMK) e i canali proteici selettivi paracelliari del magnesio (principale) e del calcio (minore), chiamati claudina 16 e 19, per mantenere la carica elettrica positiva intraluminale. (C) Similmente all'inibizione farmacologica di NKCC2 da parte della furosemide, la perdita del controllo di NKCC2 a causa della lesione tubulare causata da Leptospira, porta alla perdita di carica elettrica positiva intraluminale, che causa un ridotto riassorbimento di magnesio e calcio. Pertanto, bassi livelli sia di magnesio (ipomagnesiemia) che di calcio (ipocalcemia) in circolo, a loro volta, forniscono un feedback positivo (freccia verde) e migliorano l’escrezione di potassio nel lume per mantenere l’omeostasi. Il recettore Ca/Mg è situato sulla membrana basolaterale, finora chiamato recettore sensibile al calcio (CaSR), che è il principale attore molecolare coinvolto nel trasporto di sodio, potassio e cloruro da parte del tratto spesso ascendente. Durante l’ipocalcemia e/o l’ipomagnesemia, l’inattivazione del CaSR basolaterale aumenta il ROMK. Alla fine, una grande quantità di potassio verrà persa nelle urine

3.2. Leptospirosi con sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)

La leptospirosi grave è complicata dalla sepsi e dallo shock settico [29,30]. Nella fase iniziale, la leptospirosi è correlata a un’eccessiva attivazione degli inflammasomi e delle citochine proinfiammatorie, che causano infiammazione renale e conseguenti danni. La leptospira può essere trovata nelle cellule tubulari prossimali al 10° giorno dell'infezione e successivamente nel lume tubulare al 14° giorno dell'infezione [31]. I suoi antigeni si trovano anche nelle cellule del tubulo prossimale, nei macrofagi e nell'interstizio [32].

Le proteine ​​della membrana esterna (OMP) di Leptospira contengono composti antigenici e virulenti, tra cui lipoproteine, lipopolisaccaridi (LPS) e peptidoglicani, che determinano le risposte dell'ospite. Nei modelli animali di sepsi, LPS o endotossina causano effetti dannosi sull'ospite [33,34]. Leptospira LPS, situato sull'OMP, sembra essere il principale antigene che influenza l'immunità alla Leptospira e ritiene che le sue funzioni siano rilevanti per le interazioni ospite-patogeno che determinano la virulenza e la patogenesi. Per chiarire i meccanismi della lesione tubulo-interstiziale causata da Leptospira, le OMP della Leptospira sono state estratte da cellule epiteliali renali di topo in coltura, che mostravano l'espressione di una varietà di geni correlati alla lesione e all'infiammazione delle cellule tubulari [35]. Le OMP della Leptospira attivano il fattore di trascrizione nucleare kappa B (NF-KB), la proteina attivatore -1 e diversi geni a valle espressi nelle cellule spesse midollari degli arti ascendenti [35]. LipL32, una delle principali lipoproteine ​​​​patogene sull'OMP, induce l'espressione genica mediata dalla nefrite tubulointerstiziale nelle cellule tubulari prossimali del topo ed è un immunogeno importante durante l'infezione da leptospirosi negli esseri umani [36]. Inoltre, LipL32 è un'emolisina che provoca l'emolisi degli eritrociti durante l'infezione da Leptospira [37] e influenza direttamente le cellule tubulari prossimali aumentando sostanzialmente l'espressione genica e proteica di diverse citochine proinfiammatorie, tra cui l'ossido nitrico inducibile (iNOS), la proteina chemiotattica-1 (MCP-1) e fattore di necrosi tumorale (TNF-). Pertanto, l’identificazione di nuove OMP della Leptospira dovrebbe rimanere un obiettivo primario per aumentare la conoscenza della patogenesi e del trattamento della leptospirosi.

I recettori toll-like (TLR) sono proteine ​​che riconoscono specifici modelli molecolari di agenti patogeni e rappresentano la prima linea di meccanismi di difesa immunitaria nella risposta immunitaria innata. Gli effetti dei TLR sono stati valutati per determinare se i TLR potessero mediare la risposta infiammatoria indotta da Leptospiral OMP nelle cellule tubulari prossimali renali. È interessante notare che solo TLR2 ma non TLR4 ha aumentato l'espressione di iNOS e MCP-1. Di conseguenza, i risultati indicano che la stimolazione di iNOS e MCP-1 causata da OMP leptospirali patogene, in particolare LipL32, nelle cellule tubulari prossimali richiede TLR2 (solitamente co-espresso con TLR1) per la risposta infiammatoria precoce [5].

Quindi, viene attivata una cascata di infiammazione nelle cellule tubulari renali, poiché la leptospirosi induce la secrezione di interleuchina (IL)-1 e IL-18 dalle cellule macrofagiche umane attraverso specie reattive dell'ossigeno e l'attivazione dell'inflammasoma NLRP3 mediata dalla catepsina B. [38]. Durante la leptospirosi vengono prodotte anche altre citochine e chemochine circolatorie, tra cui IL-6, IL-10, la proteina chemoattrattante dei monociti -1 (MCP-1) ​​e il TNF- [39] infezione. I picchi acuti di citochine e chemochine che si verificano nei pazienti affetti da leptospirosi possono causare una sindrome dannosa di sepsi e sepsi grave a causa di uno squilibrio tra risposte pro e antinfiammatorie. Livelli aumentati di MCP-1, IL-11 e piccole citochine inducibili A2 si verificano durante la leptospirosi con trombocitopenia [40]. Questi risultati deducono il ruolo della produzione di citochine e chemochine durante le fasi acute e subacute dell'infezione da leptospirosi. Al contrario, l’attivazione cronica dell’inflammasoma può essere la via che porta alla fibrosi del parenchima renale o alla CKD [41].

L'AKI conseguente alla leptospirosi può quindi insorgere a causa della necrosi tubulare acuta (ATN) da ischemia e della scarsa perfusione del tessuto renale come risultato di sepsi e shock settico. Inoltre è possibile anche un AKI associato alla sepsi (sepsi-AKI) nella leptospirosi, soprattutto nei pazienti con un episodio di pressione bassa. Prove provenienti da studi sia sperimentali che clinici mostrano che lo shock settico si sviluppa in uno stato di immunosoppressione correlato alla sepsi, che porta alla morte dell’ospite a causa di disturbi dell’immunità innata e adattativa [42]. Pertanto, le citochine e le chemochine circolanti possono interferire con la risposta immunitaria nella leptospirosi grave; ad esempio, bassi livelli circolanti di neutrofili possono essere associati a una ridotta attività antimicrobica [43-45].

3.3. Malattia renale cronica nella leptospirosi

Le conseguenze dell'ATIN causata dall'infezione da leptospirosi comprendono l'atrofia tubulare e la nefrite interstiziale in caso di trattamento infruttuoso o di guarigione incompleta. Nel tentativo di chiarire l’associazione causale tra Leptospira e fibrosi renale, sono stati esplorati gli effetti dell’OMP della Leptospira patogena sulla produzione e l’accumulo di matrice extracellulare [46]. Il legame di Leptospiral OMP alle cellule tubulari prossimali, le cellule HK-2, ha portato ad un aumento dei collageni di tipo I e di tipo IV in modo dose-dipendente. Allo stesso modo, la secrezione del fattore di crescita trasformante attivo (TGF)- 1 è aumentata due volte in seguito all'aggiunta di Leptospira OMP, mentre gli anticorpi neutralizzanti anti-TGF- 1- hanno attenuato l'aumento della produzione di collagene di tipo I e di tipo IV, indicando la partecipazione di TGF- 1 alla cascata. Questo fenomeno è stato confermato dall’aumento della traslocazione nucleare di SMAD3 dopo la somministrazione di Leptospiral OMP, e la sovraespressione di SMAD3 dominante negativo ha impedito l’aumento indotto da Leptospiral OMP della produzione di collagene di tipo I e IV senza alcun effetto sull’attività della metalloproteinasi [46]. Ciò ha dimostrato gli effetti di Leptospiral OMP in termini di miglioramento della sintesi della matrice extracellulare mediata dalla via TGF- 1/SMAD.

Sebbene i dati provenienti sia da studi in vitro che in vivo indichino la possibilità di insufficienza renale cronica e fibrosi renale dovute a infezione da leptospirosi [46-48], i risultati sia di una meta-analisi [49] che di uno studio di follow-up a lungo termine di tre anni Lo studio è incoerente, poiché non sono stati segnalati pazienti affetti da lepleptospirosi con dipendenza dalla dialisi [50]. La nefrite tubulointerstiziale cronica (CTIN) è una lesione comune associata a leptospirosi di lunga durata che può portare a insufficienza renale cronica ad eziologia sconosciuta e successiva insufficienza renale. L’infiltrazione sostenuta di linfociti tubulointerstiziali potrebbe essere un fattore chiave che porta alla progressione verso la CKD [50]. Forse, i TLR potrebbero essere coinvolti nel continuum AKI-CKD nella leptospirosi perché è noto che i TLR sono un fattore chiave nella risposta primaria sia all’immunità innata che adattiva [47] così come nel danno da ischemia-riperfusione, glomerulonefrite e sepsi-AKI . Pertanto, ulteriori studi dovrebbero cercare di identificare i fattori molecolari che possono fungere da segnale di pericolo innescando la risposta infiammatoria a diversi stimoli nocivi esogeni ed endogeni.