I rapporti ematologici sono associati a danno renale acuto e mortalità nei pazienti che si presentano con sospetta infezione al pronto soccorso Ⅱ

4. Discussione

Nel presente studio, l'infiammazione ematologica ratio NLR, SMR e NLPReranoassociato ad un aumento del rischio di sviluppare AKI <30 days after admission to the emergency department. In addition, aumento dei valori di NLR, SMR, PLR, NLPR e l'indice SII erano associati indipendentemente a un rischio più elevato di mortalità in 30-giorni. Diversi studi precedenti che hanno studiato l’associazione tra rapporti ematologici infiammatori e AKI hanno mostrato risultati simili. Uno studio su una singola misurazione dell’NLR al pronto soccorso ha riportato un valore cut-off di 5,5 associato all’AKI (odds ratio 6,4; IC 95% 2,7-16) [25]. Nei pazienti settici, anche due studi retrospettivi hanno dimostrato che il NLR era un importante fattore di rischio per l’insorgenza di AKI [26,27]. Inoltre, diversi studi hanno mostrato un’associazione tra la comparsa di AKI ed elevati livelli di NLR postoperatori o post-angiografici coronarici, implicando l’importante ruolo dell’infiammazione nello sviluppo dell’AKI [28-30]. A causa della mancanza di studi precedenti sull’associazione tra SMR, NLPR e AKI, non è possibile confrontare i nostri risultati con i dati precedenti. Nel presente studio, non è stata riscontrata alcuna associazione tra gli indici DNI, MLR, PLR e SII modificati e la comparsa di AKI. Sebbene alcuni studi precedenti suggerissero che questi rapporti fossero associati all’AKI, essi sono stati eseguiti in altri contesti (ad esempio, postoperatorio o in terapia intensiva) o con altri tipi di misurazioni del rapporto (ad esempio, il DNI richiede la misurazione delle cellule reattive alla mieloperossidasi e un test della lobularità nucleare) [ 28,31–35].

NUOVA FORMULAZIONE A BASE DI ERBE PER MALATTIE RENALI

Nel contesto della mortalità, numerosi studi lo hanno dimostratovalori NLR elevatisono associati alla mortalità [36,37]. Uno studio retrospettivo su pazienti con AKI in condizioni critiche ha anche riportato che livelli di NLR più elevati sono associati alla mortalità per tutte le cause (HR 1,83; IC al 95% 1,66-2,02) [38]. Ci sono alcuni studi che hanno studiato l’associazione tra una sorta di rapporto neutrofili-monociti e la mortalità, che hanno trovato risultati contraddittori. Uno studio ha studiato il rapporto neutrofili/monociti e ha riscontrato che un valore elevato (maggiore o uguale a 17,75) è associato alla mortalità nei pazienti COVID-19 [39]. Un altro studio ha studiato il rapporto tra neutrofili segmentati e monociti maturi (SeMo). Questo studio ha riportato il contrario: un rapporto SeMo di<16 in critically ill septic patients was associated with a higher risk of 28-day mortality [23]. A likely explanation for the difference in findings between the study of Fang et al. and our study is the use of a different analyzer with incomparable measuring methods. Additionally, the current study had a different study population. In the study of Fang et al., only patients with severe sepsis or septic shock who were already admitted to the ICU were included, compared to only 98 (5.2%) patients in our population who were considered critically ill based on the qSOFA score. For NLPR, several studies showed the association between higher perioperative levels and postoperative AKI and mortality [21,40,41]. Furthermore, another study indicated that an NLPR of ≥15.48 was associated with 28-day mortality in septic patients, which is concordant with the association of higher NLPR values with AKI and mortality in the present study [42]. In line with the current findings, several studies found an association between high PLR levels, high SII-index values, and mortality [33,34,43,44].

Esistono diverse potenziali ragioni fisiopatologiche per cui questi rapporti ematologici infiammatori sono associati all’AKI. La fisiopatologia dell’AKI nelle infezioni gravi e nella sepsi è complessa e multifattoriale [9]. L’AKI settico è spesso attribuito a un danno da ischemia-riperfusione derivante da ipoperfusione e shock. Tuttavia, gli studi hanno rilevato che l’AKI nei pazienti con infezioni e sepsi può verificarsi anche in assenza di ipoperfusione [10,45]. Inoltre, è stato dimostrato che una risposta infiammatoria era presente anche in pazienti con infezioni non gravi e AKI [10,46]. Il ruolo dell’infiammazione nell’AKI non è ancora completamente compreso, ma, probabilmente, i cambiamenti proinfiammatori nelle cellule endoteliali ed epiteliali del rene svolgono un ruolo importante [47,48]. Ciò è causato da un complesso processo infiammatorio innescato sia dal sistema immunitario innato che da quello adattivo. Nella fase iniziale, le cellule epiteliali renali aumentano l'espressione delle molecole del pattern associato al danno (DAMP) e dei recettori Toll-like (TLR). Ciò induce il reclutamento di cellule immunitarie innate, inclusi neutrofili e macrofagi [49,50]. Allo stesso tempo, i macrofagi e i neutrofili vengono attivati ​​dalle cellule T natural killer che si trasferiscono dal sistema vascolare al tessuto renale [51]. I neutrofili sono coinvolti principalmente durante le prime 24 ore dall’adesione all’endotelio e dal rilascio di citochine, specie reattive dell’ossigeno e proteasi [52,53]. Ciò è seguito da una reazione del sistema immunitario adattativo in cui i linfociti provocano danni cellulari in combinazione con il rilascio di citochine proinfiammatorie [52,53].

Il presente studio ha diversi punti di forza. Il nostro studio ha incluso una coorte ampia e ben definita di pazienti. La coorte SPACE rappresenta una popolazione simile a quella generalmente osservata nel pronto soccorso, il che rende i risultati di questo studio clinicamente rilevanti. Inoltre, a nostra conoscenza, questo è il primo studio che ha indagato quali rapporti ematologici sono associati all’AKI in pazienti con sospetta infezione al pronto soccorso. Due studi hanno indagato l’associazione tra i rapporti ematologici e l’insorgenza di AKI nel pronto soccorso [25,31]. Tuttavia, questi studi non hanno esaminato in modo specifico i pazienti sospettati di avere un'infezione ed entrambi gli studi hanno analizzato solo un singolo rapporto. Inoltre, le analisi di sensibilità con endpoint temporali diversi per gli stessi risultati hanno mostrato risultati simili, il che contribuisce alla robustezza dei risultati principali. Tuttavia, questo studio presenta anche diversi limiti. In primo luogo, sebbene alcuni dati nella coorte SPACE siano stati raccolti in modo prospettico, i dati sui livelli di SCr sono stati raccolti retrospettivamente e pertanto il verificarsi dell'endpoint primario di AKI potrebbe essere sottostimato, poiché solo i pazienti con dati di SCr di follow-up disponibili potrebbero essere inclusi nello studio. le analisi. Non avevamo dati disponibili sulla produzione urinaria, limitando la nostra definizione di AKI. Inoltre, è noto nei topi che la sepsi riduce la perfusione muscolare. Di conseguenza, la produzione di creatinina diminuisce, il che limita l’utilizzabilità della SCr per la diagnosi precoce dell’AKI nei pazienti settici [54]. Oltre a ciò, l’AKI potrebbe essere sottodiagnosticato a causa degli effetti di diluizione della terapia di rianimazione con fluidi. In secondo luogo, è importante sottolineare che questo studio è stato condotto in un istituto di assistenza terziaria e che un numero considerevole di pazienti era immunocompromesso. Ciò potrebbe rendere i risultati meno generalizzabili ad altri contesti poiché questi pazienti potrebbero avere una risposta immunitaria meno reattiva. Tuttavia, nelle nostre analisi abbiamo corretto lo stato immunitario e quindi prevediamo che ciò abbia un'influenza minore sui nostri risultati finali. Infine, non disponevamo di dati sulla causa di morte all’interno della coorte SPACE. Pertanto, anche se ciò sarebbe stato interessante, non siamo stati in grado di indagare in che misura l’AKI abbia contribuito alla mortalità

L’uso dei rapporti ematologici infiammatori come aggiunte alla pratica attuale potrebbe essere utile per l’inizio di un trattamento precoce come la sospensione degli agenti nefrotossici, l’ottimizzazione dello stato volemico e della pressione di perfusione e il monitoraggio della creatinina sierica e della produzione di urina [55]. Ciò potrebbe prevenire o limitare l’entità degli esiti a breve e lungo termine come lo sviluppo di malattia renale cronica o malattia renale allo stadio terminale con la necessità di interventi costosi e con un impatto sulla vita come la RRT [6,7]. Tuttavia, la diagnosi di AKI dipende principalmente dall’uso di indicatori tradizionali come la creatinina sierica, che è abbastanza ritardata e spesso aumenta quando l’AKI è già presente [56]. I parametri dell'emocromo come NLR, SMR e NLPR sono facilmente calcolabili poiché l'emocromo viene misurato nella maggior parte dei pazienti al pronto soccorso quando vi è il sospetto di infezione. Pertanto, questi rapporti sono facilmente applicabili nel contesto del pronto soccorso con costi bassi, anche in pazienti con infezioni meno gravi che potrebbero essere ancora a rischio di sviluppare AKI.

Materiali supplementari:I seguenti dati sono disponibili online all'indirizzo https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm11041017/s1, Figura S1: Distribuzione dei rapporti ematologici dopo la stratificazione per lo stadio dell'AKI, Tabella S1: HR (IC al 95%) per l'AKI<14 days after ED presentation, Table S2: HR's (95% CIs) for 14-day all-cause mortality. 

Contributi dell'autore:Concettualizzazione, TAPdH, GO, MK e KAHK; metodologia, TAPdH, GO, LG e MK; analisi formale, TAPdH, GO, LG e MK; indagine, TAPdH, GO, LG e MK; cura dei dati, TAPdH e LG; stesura-bozza originale, TAPdH e LG; scrittura-revisione e modifica, TAPdH, GO, SH, JJO, MK e KAHK;supervisione, GO, JJO, MK e KAHK Tutti gli autori hanno letto e accettato la versione pubblicata del manoscritto.

Finanziamento:Questa ricerca non ha ricevuto finanziamenti esterni.

Dichiarazione del Comitato di Revisione Istituzionale: Lo studio è stato condotto secondo le linee guida della Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Comitato di Revisione Istituzionale (o Comitato Etico) dell'UMC Utrecht (codice di protocollo 16/594/C, data di approvazione 21 settembre 2016 ).

Dichiarazione di consenso informato:Il consenso del paziente è stato revocato perché i pazienti non sono stati sottoposti ad alcuna azione, né hanno dovuto modificare il loro comportamento. Per questo articolo di ricerca sono stati utilizzati dati non identificabili.

Dichiarazione sulla disponibilità dei dati:I dati presentati in questo studio sono disponibili su richiesta presso l'autore corrispondente. I dati non sono disponibili al pubblico per motivi di privacy.

Conflitti di interessi:Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.

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