Come scegliere i farmaci e i trattamenti interventistici per la nefropatia ischemica causata da aterosclerosi?

Lo zio Wang, che quest'anno ha 82 anni, ha una storia di diabete di tipo 2 e ipertensione da molti anni. Di solito ha uno scarso controllo della glicemia e della pressione sanguigna. Durante l'esame fisico di quest'anno, ha riscontrato una funzione renale anormale, con creatinina nel sangue di 172 μmol/L. Aveva sentito dal suo vicino che la creatinina alta era probabilmente dovuta all'uremia e che avrebbe dovuto fare affidamento sull'emodialisi per il resto della sua vita. Era così spaventato che si è subito ricoverato nel reparto di nefrologia del nostro ospedale.

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Durante l'esame approfondito, si è scoperto che il lato sinistro del rene dello zio Wang era leggermente più piccolo del lato destro e anche il sangue nell'arteria renale sinistra era anormale. I vasi sanguigni in altre parti del corpo, come le arterie degli arti inferiori, le arterie carotidi e l’aorta addominale, presentavano vari gradi di aterosclerosi e formazione di placche. Dopo aver ottenuto il consenso del paziente e della sua famiglia, è stata eseguita la ricostruzione TC dei reni e delle arterie renali. I risultati hanno mostrato che l'apertura dell'arteria renale sinistra dello zio Wang era gravemente stenotica. Si è scoperto che il colpevole della funzione renale anormale di zio Wang era l'ischemia causata dall'arteriosclerosi. Nefropatia.

Cos'è la nefropatia ischemica?

La nefropatia ischemica si riferisce specificamente ai cambiamenti emodinamici causati dalla stenosi dell'arteria renale (RAS) e causa una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare [1].

Le cause più comuni di stenosi dell'arteria renale comprendono la miofibrodisplasia, l'arterite di Takayasu e l'aterosclerosi. Tra i pazienti di età superiore ai 40 anni, la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale (ARAS) rappresenta fino al 94,7%. , che è strettamente correlato ai cambiamenti nello stile di vita e nella dieta delle persone negli ultimi anni e all'invecchiamento della popolazione, in particolare strettamente correlato ai seguenti fattori: età avanzata, storia di fumo, iperlipidemia, diabete, diminuzione della funzionalità renale, ecc., mentre i muscoli displasia delle fibre, arterie multiple di grandi dimensioni L'infiammazione è la principale causa di malattia nelle persone di età inferiore a 40 anni [1, 2].

Manifestazioni cliniche della nefropatia ischemica

La principale manifestazione clinica dell'ARAS è l'ipertensione, che può manifestarsi come nuova ipertensione, aggravamento dell'ipertensione esistente o persino ipertensione maligna. La principale manifestazione del rene è l'insufficienza renale cronica. Alcuni pazienti possono avere proteinuria, ma generalmente non supera 1 g/giorno. Se l'ipertensione progredisce rapidamente, la quantità di proteinuria può aumentare in modo significativo e può verificarsi anche una proteinuria nell'intervallo nefrosico. Man mano che la pressione arteriosa viene controllata, anche la proteinuria diminuisce.

Come diagnosticare la malattia renale ischemica

Angiografia a sottrazione digitale

È l’attuale gold standard per la diagnosi della stenosi dell’arteria renale. Può mostrare chiaramente la struttura anatomica dell'arteria renale e riflettere la posizione, l'estensione e la portata della malattia. È il metodo di rilevamento preferito per i pazienti con ipertensione refrattaria e grave insufficienza renale sottoposti a trattamento pre-intervento. Tuttavia, l'esame è costoso e alquanto invasivo e l'iniezione di mezzi di contrasto può causare nefropatia da contrasto e aggravare l'ischemia renale.

Ecografia dell'arteria renale   

È uno screening universale di prima linea in grado di valutare il grado e la posizione della stenosi. Presenta i vantaggi di essere non invasivo, sicuro e conveniente, ma è facilmente influenzato da molti fattori quali la respirazione, l'obesità, il gas intestinale, il grado di stenosi, la qualità dello strumento e l'esperienza dell'operatore. L'ecografia duplex può non solo valutare la struttura anatomica dell'arteria renale, ma anche visualizzare i cambiamenti del flusso sanguigno e la sua sensibilità nel rilevare il RAS è significativamente superiore a quella dell'ecografia dell'arteria renale.

Tomografia dell'arteria renale (CTA)     

This method has a sensitivity and specificity of >Il 90%, mostra chiaramente l'arteria renale e l'arteria renale accessoria e l'immagine ricostruita può essere visualizzata in tre dimensioni ed è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica. Tuttavia, la TC richiede l'uso di mezzi di contrasto contenenti iodio. Quando il tasso di clearance della creatinina (eGFR) è<60ml/min, preparations must be made to prevent contrast-induced nephropathy. Use this method with caution when eGFR is <30ml/min. Be careful with severe hyperthyroidism and iodine-containing contrast media. Contraindicated in patients with allergies.

Inoltre, sono disponibili l'angiografia con risonanza magnetica (MRA), la misurazione dell'attività della renina della vena renale laterale (RVRR), la misurazione dell'attività della renina della vena renale laterale (RVRR) e altri esami. Ciascuno ha le proprie caratteristiche di imaging, vantaggi e svantaggi e può essere utilizzato per diagnosticare la RAS. [3].

Trattamento della nefropatia ischemica

Il trattamento dell'ARAS si divide in terapia farmacologica e terapia di rivascolarizzazione renale, ovvero terapia interventistica (inclusa angioplastica renale percutanea e posizionamento di stent).

L’evidenza clinica mostra che, per qualsiasi grado di ARAS, il trattamento dovrebbe essere basato sulla farmacoterapia, compresi gli antipertensivi, il controllo della dislipidemia e l’inibizione piastrinica. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB) sono ancora i farmaci più raccomandati per l’ARAS.

Tuttavia, nei pazienti con ischemia renale bilaterale, gli ACEI/ARB possono causare insufficienza renale acuta. Se si verifica un'evidente disfunzione renale dopo l'assunzione del farmaco, come un rapido aumento della creatinina sierica superiore a 0,5 mg/dl o una diminuzione dell'eGFR superiore al 30% del valore basale. , l'uso del farmaco deve essere sospeso.

Inoltre, i -bloccanti possono inibire il rilascio di renina e possono essere utilizzati; i diuretici attivano il rilascio di renina e generalmente non sono raccomandati per l'ipertensione renovascolare. Tuttavia, se combinato con ipertensione essenziale, edema polmonare o insufficienza cardiaca, è ancora disponibile.

Un gran numero di meta-analisi hanno dimostrato che non esiste alcuna differenza statisticamente significativa tra il gruppo sottoposto a rivascolarizzazione dello stent dell’arteria renale e il trattamento farmacologico in termini di miglioramento della pressione arteriosa o di rallentamento del declino della funzionalità renale tra i due gruppi.

Indicazioni per la terapia interventistica

1. Insufficienza cardiaca congestizia ricorrente senza causa cardiaca evidente;

2. Stenosi bilaterale o stenosi sul lato della funzione renale solitaria;

3. Persone con stenosi bilaterale o stenosi renale isolata con un rapido declino della funzionalità renale negli ultimi 3-6 mesi senza altri motivi evidenti;

4. Ipertensione difficile da controllare con i farmaci (almeno tre o più farmaci antipertensivi inclusi i diuretici alla dose massima).

In sintesi, prima di prendere una decisione terapeutica per la rivascolarizzazione della stenosi dell'arteria renale, le comorbidità del paziente, il controllo della pressione arteriosa e il livello di funzionalità renale dovrebbero essere completamente chiariti.

Per gli anziani, quelli con malattie mediche di base come diabete, ipertensione, malattia coronarica e grave arteriosclerosi sistemica, è raccomandato un trattamento conservativo con farmaci, perché questi pazienti hanno un rischio maggiore di essere sottoposti a impianto di stent e i vasi sanguigni nella zona senza stent sito sono soggetti a La stenosi è riapparsa e lo stent è stato meno efficace.

In considerazione della comprensione di cui sopra dei vari aspetti dell'ARAS, combinata con la situazione dello zio Wang, e del fatto che non ha una storia di insufficienza cardiaca ricorrente, si raccomanda che il paziente venga sottoposto a un trattamento conservativo con farmaci. Dopo un aggiustamento continuo del farmaco, la glicemia e la pressione sanguigna del paziente sono state controllate vicino al livello target e la creatinina sierica è scesa ed è stata mantenuta stabilmente a 140-150 μmol/giorno. Il paziente e la sua famiglia erano molto soddisfatti dell'effetto del trattamento.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dagli steli essiccati delCistanchedeserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Cistanche può aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cistana ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.